Résumé et Introduction

Résumé

H.L. est une femme de 25 ans, gravida 2 para 1-0-0-0 admise à l’unité de naissance à 38 et 6/7 semaines de gestation pour l’induction du travail en raison d’antécédents obstétricaux d’une précédente grossesse intra-utérine. décès fœtal (IUFD) à terme. La grossesse précédente s’est produite 5 ans avant cette grossesse et l’étiologie de l’IUFD n’a pas été déterminée. La grossesse actuelle n’était pas compliquée. Le dépistage de l’alpha-fœtoprotéine sérique maternelle et du diabète gestationnel était normal. Les échographies en série et les tests bihebdomadaires sans stress (NST) qui ont été effectués pour la première fois à 32 semaines de gestation n’ont montré aucune anomalie. L’examen cervical à l’admission a été dilaté de 1 cm, effacé à 50%, de consistance moyenne et de présentation postérieure de -3 station, sommet, équivalent à un score Bishop de 3, avec des membranes intactes. Le NST effectué à l’admission était réactif et elle n’avait aucune activité utérine significative. Après consentement éclairé et consultation entre la sage-femme et l’obstétricien traitant, le plan d’administration de 25 mcg de misoprostol (Cytotec) par vagin, toutes les 4 heures, jusqu’à 6 doses, a été lancé. H.L. a commencé à ressentir de légères contractions après avoir reçu sa troisième dose de misoprostol; cependant, son examen cervical est resté inchangé. Un changement de routine chez les prestataires obstétricaux hospitalisés a entraîné un changement de misoprostol vaginal continu à l’utilisation de dinoprostone vaginal à 10 mg (Cervidil) pour la maturation cervicale. Ce changement dans les agents d’induction médicale était basé sur la croyance et l’expérience de la sage-femme entrante que la dinoprostone est un meilleur agent de maturation, et le fait qu’il n’y avait pas eu de changement cervical après 3 doses de misoprostol. Deux heures après l’insertion de la dinoprostone, H.L. a eu une période de tachysystole. La dinoprostone a été retirée du vagin, de l’oxygène via un masque facial a été démarré et 0,25 mg de terbutaline a été administré par voie sous-cutanée. Après 6 heures de repos et d’observation, l’examen cervical était dilaté de 2 cm, effacé à 70%, station -2. Une perfusion d’ocytocine a commencé à 1 milliunit par minute et a été augmentée à un maximum de 2 milliunits par minute avec des contractions utérines adéquates. Après 2 heures supplémentaires, l’examen cervical de H.L. était dilaté de 2 à 3 cm, effacé à 70%, station -1, avec des membranes bombées. Les membranes ont été rompues artificiellement à ce moment-là, et le liquide a été noté comme étant clair. Après une heure et demie de contractions intenses et fréquentes, H.L. a demandé une péridurale. Un examen cervical a révélé que le travail avait progressé de 6 à 7 cm, 100% effacé et 0 station. Vingt minutes plus tard – par coïncidence, en même temps que l’arrivée de l’anesthésiste — H.L. s’est assis et a commencé des efforts de poussée spontanés. Elle a été examinée et a été complètement dilatée. Après une deuxième étape de travail de 6 minutes, un mâle de 7 lb et 2 oz est né spontanément et sans difficulté, avec un cordon nucal lâche, et des scores d’Apgar de 9 et 9, à 1 et 5 minutes, respectivement. Le placenta a été livré spontanément et grossièrement intact après une troisième étape de travail de 7 minutes. Il n’y a pas eu de lacérations ou de saignements utérins excessifs. Les périodes post-partum et néonatale ont bien progressé.

Introduction

Il existe une variété de conditions maternelles et fœtales dans lesquelles les avantages de la naissance l’emportent sur les risques de poursuite de la grossesse pour la mère ou le fœtus qui sont des indications acceptées pour l’induction du travail. Environ 22% des femmes subissent une initiation au travail chaque année aux États-Unis. L’induction du travail infructueuse est la plus probable lorsque le col de l’utérus est défavorable. Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur un score exact de Bishop indiquant un besoin de maturation cervicale, en général, un score de <6 est considéré comme trop bas pour utiliser avec succès uniquement la perfusion d’ocytocine pour l’induction (tableau 1). Les préparations de prostaglandines qui mûrissent le col de l’utérus se sont avérées bénéfiques lorsque le col de l’utérus est défavorable à une induction réussie avec une perfusion d’ocytocine.

De nombreuses revues Cochrane ont évalué au moins 10 méthodes médicales différentes de maturation cervicale pour l’induction du travail. Cet article passe en revue deux agents pharmacologiques de maturation cervicale couramment utilisés en milieu hospitalier: le misoprostol intravaginal (Cytotec) et la dinoprostone intravaginale (Cervidil).

Les prostaglandines sont utilisées pour la maturation cervicale depuis les années 1960.Elles fonctionnent en augmentant la teneur en eau sous-muqueuse du col de l’utérus, entraînant la dissolution des faisceaux de collagène. Dinoprostone est approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) et est un insert de prostaglandine E2 à libération prolongée qui est placé dans le vagin et laissé en place jusqu’à 12 heures. La dose commune est de 10 mg par vagin, à un prix de gros moyen de 218,94 US US. Le Misoprostol (Cytotec) est un analogue de la prostaglandine E1, actuellement approuvé par la FDA pour le traitement et la prévention des ulcères gastriques chez l’adulte. Le Misoprostol est utilisé hors étiquette pour induire des contractions pour évacuer l’utérus pendant les avortements médicaux du premier trimestre et pour induire le travail pour une mort fœtale intra-utérine (IUFD). Il est également utilisé hors étiquette pour le traitement de l’hémorragie post-partum et de la maturation cervicale. Des études récentes ont montré que 25 mcg par voie vaginale toutes les 4 heures pour la maturation cervicale est un dosage sûr.

Il existe une controverse et un malentendu généralisés parmi les cliniciens concernant la sécurité, l’efficacité et la préférence dans l’utilisation du misoprostol et de la dinoprostone pour la maturation cervicale. Un clinicien peut jurer par une méthode particulière, tandis qu’un collègue refuse de l’utiliser en raison de son coût, de son profil risque / bénéfice, de son temps ou de son expérience personnelle. Les décisions de prise en charge clinique varient non seulement d’un hôpital à l’autre, mais même d’un fournisseur au sein d’un même établissement, comme indiqué dans le cas clinique ici. Les décisions de gestion sont basées sur un grand nombre de facteurs, y compris le protocole institutionnel, la préférence du fournisseur, la préférence du patient, les risques potentiels et les effets secondaires, le coût, l’approbation de la FDA et la disponibilité des médicaments; et pas nécessairement guidé par une pratique fondée sur des preuves. Par exemple, certains fournisseurs d’obstétrique choisissent d’utiliser du misoprostol hors étiquette car il est stable à température ambiante et peu coûteux. Un comprimé de 100 mcg coûte en moyenne 1,06 $, ce qui fait qu’une seule dose de 25 mcg coûte 0,26 $. Cet article passe en revue les preuves disponibles pour ces deux agents afin de mieux aider les fournisseurs à prendre des décisions fondées sur des preuves lors de l’induction du travail.

Dinoprostone (Cervidil)

Selon Wing et Gaffaney, la dinoprostone est l’agent de choix pour la maturation cervicale de préinduction depuis plusieurs décennies. Cependant, la dinoprostone est à la fois coûteuse et nécessite un stockage à froid, ce qui peut rendre son utilisation difficile dans de nombreux contextes. La dinoprostone administrée localement est actuellement disponible sous trois formes. Prepidil gel contient 0,5 mg de dinoprostone dans 2,5 mL de gel pour administration intracervicale et peut être répété toutes les 6 à 12 heures jusqu’à trois doses par période de 24 heures si nécessaire. Prostin E2 est un suppositoire vaginal contenant 20 mg de dinoprostone, inséré à des intervalles de 3 à 5 heures jusqu’à la fin de l’avortement, et est indiqué pour l’évacuation de l’utérus en cas d’avortement manqué ou d’IUFD, l’interruption prévisible de la grossesse et la prise en charge de la taupe hyditaform bénigne. La dinoprostone à libération contrôlée (Cervidil) est disponible sous forme d’insert vaginal à libération prolongée de 10 mg qui libère une dose de dinoprostone à raison de 0,3 mg par heure pendant 24 heures. Les avantages de cette forme de dinoprostone sont qu’elle est facile à appliquer et peut être retirée rapidement en cas d’hyperstimulation utérine. Cet article ne traite que de la forme à libération contrôlée, le Cervidil, car c’était la méthode utilisée pour prendre soin de H.L.

Une étude de Rath en 2005 et une étude de Cochrane en 2003 ont toutes deux révélé que la dinoprostone était très efficace comme agent de maturation cervicale (tableau 2). L’examen Cochrane de la prostaglandine vaginale à terme pour l’induction du travail comprenait 2 essais portant sur un total de 384 femmes qui ont comparé la prostaglandine E2 vaginale au placebo en ce qui concerne l’échec de l’accouchement par voie vaginale et ont constaté une réduction significative de l’échec de l’accouchement par voie vaginale en 24 heures chez les femmes qui se trouvaient dans les bras prostaglandines des essais. Onze essais avec un total de 1265 femmes ont montré une réduction du besoin d’augmentation de l’ocytocine avec la prostaglandine E2 vaginale par rapport au placebo.

La métaanalyse de Rath comprenait trois essais contrôlés par placebo de dinoprostone à libération contrôlée qui ont inclus un total de 485 femmes. Comme dans l’analyse Cochrane, cette analyse a révélé un taux de maturation cervicale plus élevé, un intervalle plus court jusqu’à l’accouchement vaginal, moins d’utilisation d’ocytocine et un succès global du traitement dans le groupe dinoprostone à libération contrôlée. Il n’y avait pas de différences significatives dans les taux de natalité par césarienne ou les résultats néonatals entre les femmes induites dans le groupe dinoprostone (Cervidil) et celles ne subissant aucun traitement dans les deux métaanalyses.

L’effet indésirable le plus significatif de l’utilisation de dinoprostone (Cervidil) est l’hyperstimulation utérine, avec une incidence de 5% à 10% supérieure à l’incidence chez les femmes qui n’ont pas reçu cet agent, ce qui est comparable à d’autres formulations de maturation cervicale, y compris le gel de prostaglandine intracervicale et le misoprostol. Une étude Cochrane de 2003 sur la prostaglandine vaginale pour l’induction du travail à terme a révélé un taux accru d’hyperstimulation avec des changements de fréquence cardiaque fœtale chez les femmes ayant reçu une prostaglandine E2 à libération prolongée (7,5% contre 0,0%; risque relatif = 10,87; intervalle de confiance à 95%, 2.69-43.92) par rapport aux femmes qui n’ont pas reçu de prostaglandine. Cependant, une revue systématique récente souligne que l’hyperstimulation utérine et les anomalies de la fréquence cardiaque fœtale ont été résolues dans les 15 minutes suivant le retrait de l’insert et n’ont pas entraîné d’augmentation de la naissance par césarienne en raison de la détresse fœtale ou d’autres résultats néonatals défavorables. Il existe un risque théorique de rupture utérine chez les femmes présentant des cicatrices utérines antérieures; la dinoprostone (Cervidil) doit être utilisée avec prudence chez une patiente ayant subi une chirurgie utérine antérieure.

De façon anecdotique, les cliniciens ont constaté des écarts dans l’effet de la dinoprostone sur diverses femmes; certaines femmes ayant besoin de doses multiples pour une modification cervicale, tandis que d’autres ayant une hyperstimulation ou ayant accouché l’ont fait dans les heures suivant la dose initiale. Ces différences ont été attribuées à de nombreux facteurs. Des incohérences dans la puissance entre les lots ont été notées, où un lot entier peut sembler inefficace pour produire un changement cervical alors que le lot suivant fonctionne comme prévu. Les préférences du fournisseur en matière de technique d’insertion peuvent également avoir un effet. Par exemple, il existe des variations dans la préférence du fournisseur pour le placement des chaînes. Certains fournisseurs préfèrent enrouler la ficelle autour de l’insert, tandis que d’autres la laissent lâche dans le vagin postérieur. Certains fournisseurs préfèrent humidifier l’insert avant le placement avec de l’eau, ou de l’eau stérile, et d’autres encore n’ont jamais entendu parler de cette pratique et se demandent pourquoi cela peut être fait. Un autre coupable possible est un stockage inapproprié. Étant donné que la dinoprostone doit être conservée au réfrigérateur à une température comprise entre -20 ° C et -10 ° C (-4 ° F et 14 ° F) et à l’abri de la lumière et de l’humidité, toute altération de ces conditions pourrait affecter la stabilité du médicament. Une manipulation appropriée pendant l’expédition et la réception du médicament par l’entreprise de fourniture de médicaments — ainsi que le temps d’arrêt de la réfrigération entre la récupération et l’insertion — peuvent varier et affecter sa stabilité à un degré inconnu. Un dernier aspect à considérer est la parité de la femme. De nombreux fournisseurs ont attribué une diminution du temps entre l’insertion et l’accouchement et une probabilité accrue d’hyperstimulation à une parité accrue, et les femmes qui ont besoin d’une dose > 1 sont, le plus souvent, primipares. À l’heure actuelle, il n’existe aucune étude publiée concernant ces différences de résultats.

Misoprostol (Cytotec)

Le Misoprostol (Cytotec), un analogue synthétique de la prostaglandine E1, est approuvé par la FDA et commercialisé pour le traitement et la prévention des ulcères résultant de l’utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il est disponible en comprimés de 100 et 200 mcg. Le Misoprostol est également un mûrissant utérotonique et cervical efficace, mais n’a pas été approuvé pour cette utilisation aux États-Unis ou à l’étranger. La FDA a révisé son étiquetage pour le misoprostol en avril 2002 de « contre-indiqué pendant la grossesse » à « contre-indiqué pendant la grossesse pour le traitement et la prévention des ulcères induits par les AINS. »Le nouvel étiquetage de la FDA a permis de résoudre trois problèmes: 1) il a reconnu l’utilisation obstétricale du misoprostol dans l’induction du travail; 2) a créé une nouvelle section sur l’étiquetage pour l’utilisation obstétricale et les informations de sécurité; 3) et a fourni des informations sur les facteurs de risque supplémentaires de rupture utérine. L’étiquetage de la FDA, cependant, ne garantit pas l’innocuité ou l’efficacité du misoprostol pour une utilisation obstétricale et ne spécifie pas de dosage ou d’intervalles de dosage.

La controverse sur l’utilisation du misoprostol pendant la grossesse a été examinée dans un article publié en 2003 par Goldberg et Wing dans cette revue. Les auteurs ont discuté de la réaction et de la controverse découlant d’une lettre produite par le fabricant indiquant que le produit ne devait pas être utilisé chez les femmes enceintes, citant une rupture utérine et une disparition fœtale, ce qui a conduit à l’élimination du misoprostol de nombreux formulaires hospitaliers. Une réponse de l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a rapidement suivi, réaffirmant son soutien à son utilisation, avec des preuves de son utilisation réussie à des doses appropriées pour la maturation cervicale. Bien que la réponse ait été rapide, de nombreux praticiens doutent encore de l’innocuité du misoprostol, et bien que dans une moindre mesure aujourd’hui, la controverse se poursuit.

Les effets indésirables les plus graves du misoprostol sont la tachysystole utérine et la rupture utérine. La rupture utérine était une source de préoccupation majeure en raison de rapports anecdotiques précoces, de séries cliniques et d’un essai clinique terminé prématurément. Une grande partie de l’utilisation précoce du misoprostol pour la maturation cervicale comprenait de fortes doses car il n’existait aucune étude ou protocole concernant un dosage sûr. Il y a eu un taux accru de rupture utérine avec l’utilisation de misoprostol par rapport à la dinoprostone chez les femmes ayant déjà accouché par césarienne.

L’essai clinique, mené par Wing et al, était une étude du misoprostol pour la maturation cervicale chez des femmes ayant déjà accouché par césarienne et n’ayant pas accouché par voie vaginale après une césarienne. Le protocole, comparant le misoprostol vaginal à l’administration intraveineuse d’ocytocine, comprenait une dose de 25 mcg toutes les 6 heures jusqu’à 4 doses. L’essai a été arrêté après que les neuvième et trente-huitième femmes eurent subi une perturbation de la cicatrice utérine après deux et trois doses de misoprostol, respectivement. Les deux femmes avaient des types d’incisions utérines non documentées. Les deux cas ont entraîné la naissance par césarienne de nourrissons viables. L’utilisation du misoprostol chez les femmes ayant subi une chirurgie utérine antérieure n’est pas recommandée et a reçu une note de D par le United States Preventative Services Task Force (USPSTF).

Le misoprostol a été introduit pour la première fois en obstétrique en 1987. Plus de 45 essais randomisés comprenant environ 5400 femmes ont révélé que le misoprostol vaginal était plus efficace que l’ocytocine ou la prostaglandine E2 vaginale pour effectuer un accouchement vaginal dans les 24 heures. Un examen Cochrane de cinq essais portant sur un total de 339 femmes comparant le misoprostol (Cytotec) au placebo (tableau 3) a révélé une augmentation significative de la favorabilité cervicale 12 à 24 heures après l’administration ainsi qu’une augmentation significative de l’accouchement vaginal réussi en 24 heures dans le groupe ayant reçu du misoprostol. Une revue systématique de 44 essais de misoprostol pour la maturation cervicale et l’induction du travail chez 5 735 femmes a révélé une diminution significative du temps entre l’administration et l’accouchement lorsque le misoprostol a été comparé à différents groupes de comparaison, y compris d’autres prostaglandines, de l’ocytocine, un placebo, un cathéter de Foley, une solution saline amniotique supplémentaire ou de l’huile de ricin (tableau 3). Il n’y avait pas de différences significatives dans les taux de natalité par césarienne ou les résultats néonatals entre les femmes induites par le misoprostol (Cytotec) et tous les groupes de comparaison.

La revue Cochrane a également inclus 25 essais qui ont comparé le misoprostol vaginal à la dinoprostone vaginale pour la maturation cervicale et ont révélé que le misoprostol (Cytotec) est plus efficace que la dinoprostone vaginale (Cervidil; Tableau 4), avec des résultats significatifs, notamment une diminution de l’utilisation de l’augmentation de l’ocytocine, une diminution de l’échec de l’accouchement vaginal en 24 heures et une diminution de l’utilisation de l’analgésie épidurale. Il n’y a pas de différence significative dans le taux de natalité par césarienne entre le misoprostol (Cytotec) et la dinoprostone (Cervidil).

L’hyperstimulation utérine est globalement plus fréquente lorsque le misoprostol est utilisé pour l’induction du travail par rapport à la dinoprostone, avec un taux accru d’hyperstimulation utérine avec des changements de fréquence cardiaque fœtale (RR = 2,04; IC à 95%, 1,49-2,80). Cependant, il n’y a pas de différence dans la morbidité maternelle, les résultats néonatals ou les taux de natalité par césarienne causés par des changements de la fréquence cardiaque fœtale. L’hyperstimulation est probablement un phénomène dépendant de la dose, et dans les études utilisant un dosage de misoprostol à 25 mcg toutes les 4 heures, les taux d’hyperstimulation sont similaires à ceux des femmes induites par la dinoprostone.

Les protocoles d’étude pour l’induction du misoprostol varient et comprennent des doses de segments de comprimés de 25 à 50 mcg et de préparations à libération prolongée de 100 à 300 mcg; voies vaginales, orales, sublinguales et buccales, titrage et réduction des doses, et fréquence entre 3 et 6 heures. Les lignes directrices de l’ACOG de 1999 pour l’induction du travail recommandent 25 mcg de misoprostol insérés dans le fornix postérieur du vagin toutes les 3 à 6 heures. Ces lignes directrices sont soutenues par l’USPSTF avec un niveau de preuve de grade A. Une publication récente de l’USPSTF sur l’induction des états de travail: « Dans l’ordre croissant d’efficacité, l’ocytocine à dose lente est suivie de l’ocytocine à dose rapide; la PGE2 semble plus efficace que l’ocytocine; et le misoprostol est plus efficace que la PGE2. »Dans l’analyse menée par l’USPSTF, le misoprostol était l’agent d’induction le plus efficace, sans différence d’hyperstimulation ou de tachysystole. Parce que les comprimés ne sont pas disponibles en force de 25 mcg, la capacité d’administrer une dose précise est très importante. Il est préférable de maintenir la cohérence du dosage en coupant et en pesant les fragments de comprimé par le pharmacien.