Zusammenfassung und Einführung

Zusammenfassung

H.L. ist eine 25-jährige Frau, gravida 2 para 1-0-0-0, die nach 38 und 6/7 Schwangerschaftswochen zur Einleitung der Wehen wegen einer geburtshilflichen Vorgeschichte eines früheren intrauterinen Ablebens des Fötus in die Geburtseinheit aufgenommen wurde (IUFD) zur Laufzeit. Die vorherige Schwangerschaft trat 5 Jahre vor dieser Schwangerschaft auf, und die Ätiologie der IUFD wurde nicht bestimmt. Die aktuelle Schwangerschaft war unkompliziert. Das mütterliche Serum-Alpha-Fetoprotein- und Schwangerschaftsdiabetes-Screening war normal. Serielle Sonogramme und die zweiwöchentlichen Nonstress-Tests (NST), die erstmals nach 32 Schwangerschaftswochen durchgeführt wurden, zeigten keine Anomalien. Die zervikale Untersuchung bei Aufnahme war 1 cm erweitert, 50% ausgelöscht, mittlere Konsistenz und posterior, -3 Station, Scheitelpunktpräsentation, entspricht einem Bishop-Score von 3, mit intakten Membranen. Die bei der Aufnahme durchgeführte NST war reaktiv und sie hatte keine signifikante Uterusaktivität. Nach Einverständniserklärung und Konsultation zwischen der Hebamme und dem behandelnden Geburtshelfer wurde der Plan zur Verabreichung von 25 mcg Misoprostol (Cytotec) pro Vagina alle 4 Stunden für bis zu 6 Dosen eingeleitet. H.L. begann nach Erhalt ihrer dritten Dosis Misoprostol leichte Kontraktionen zu verspüren; Ihre zervikale Untersuchung blieb jedoch unverändert. Eine routinemäßige Änderung bei den stationären geburtshilflichen Anbietern führte zu einer Änderung von fortgesetztem vaginalem Misoprostol zur Verwendung von vaginalem 10 mg Dinoprostone (Cervidil) zur Zervixreifung. Diese Änderung der medizinischen Induktionsmittel beruhte auf dem Glauben und der Erfahrung der ankommenden Hebamme, dass Dinoproston ein besseres Reifungsmittel ist, und der Tatsache, dass es nach 3 Dosen Misoprostol keine zervikale Veränderung gegeben hatte. Zwei Stunden nach dem Einsetzen des Dinoprosteins hatte H.L. eine Periode der Tachysystole. Der Dinoprostone wurde aus der Vagina entfernt, Sauerstoff über Gesichtsmaske wurde gestartet, und 0,25 mg Terbutalin wurden subkutan verabreicht. Nach 6 Stunden Ruhe und Beobachtung war die zervikale Untersuchung 2 cm erweitert, 70% ausgelöscht, -2 Station. Eine Oxytocin-Infusion wurde mit 1 Millieinheit pro Minute begonnen und bei ausreichenden Uteruskontraktionen auf maximal 2 Millieinheiten pro Minute erhöht. Nach weiteren 2 Stunden war die zervikale Untersuchung von H. L. 2 bis 3 cm erweitert, 70% ausgelöscht, -1 Station mit gewölbten Membranen. Membranen wurden zu diesem Zeitpunkt künstlich gerissen, und die Flüssigkeit wurde als klar festgestellt. Nach anderthalb Stunden intensiver, häufiger Kontraktionen bat H.L. um eine Epiduralanästhesie. Eine zervikale Untersuchung ergab, dass die Wehen auf 6 bis 7 cm fortgeschritten waren, 100% ausgelöscht und 0 Station. Zwanzig Minuten später — zufällig, zur gleichen Zeit wie die Ankunft des Anästhesisten – setzte sich H.L. auf und begann spontane Druckbemühungen. Sie wurde untersucht und als vollständig erweitert befunden. Nach einer 6-minütigen zweiten Phase der Arbeit, ein 7 Pfund, 2 oz Mann wurde spontan und ohne Schwierigkeiten geboren, mit einer losen Nackenkordel, und Apgar-Werte von 9 und 9, beim 1 und 5 Protokoll, beziehungsweise. Die Plazenta wurde spontan und grob intakt nach einer 7-minütigen dritten Stufe der Arbeit geliefert. Es gab keine Schnittwunden oder übermäßige Gebärmutterblutungen. Die postpartalen und neonatalen Perioden entwickelten sich gut.

Einleitung

Es gibt eine Vielzahl von mütterlichen und fetalen Bedingungen, bei denen die Vorteile der Geburt die Risiken einer fortgesetzten Schwangerschaft für Mutter oder Fötus überwiegen, die akzeptierte Indikationen für die Einleitung von Wehen sind. Ungefähr 22% der Frauen werden jedes Jahr in den Vereinigten Staaten zur Wehen eingewiesen. Eine erfolglose Weheninduktion ist am wahrscheinlichsten, wenn der Gebärmutterhals ungünstig ist. Während es keinen Konsens über einen genauen Bishop-Score gibt, der auf eine Notwendigkeit einer Zervixreifung hinweist, wird im Allgemeinen ein Score von < 6 als zu niedrig angesehen, um erfolgreich nur eine Oxytocin-Infusion zur Induktion zu verwenden (Tabelle 1). Prostaglandinpräparate, die den Gebärmutterhals reifen lassen, haben sich als vorteilhaft erwiesen, wenn der Gebärmutterhals für eine erfolgreiche Induktion mit Oxytocininfusion ungünstig ist.

Zahlreiche Cochrane Reviews haben mindestens 10 verschiedene medizinische Methoden der Zervixreifung zur Einleitung von Wehen bewertet. In diesem Artikel werden zwei häufig verwendete pharmakologische Mittel zur Reifung des Gebärmutterhalses im Krankenhaus behandelt: intravaginales Misoprostol (Cytotec) und intravaginales Dinoproston (Cervidil).

Prostaglandine werden seit den 1960er Jahren zur Zervixreifung eingesetzt. Sie wirken, indem sie den submukösen Wassergehalt des Gebärmutterhalses erhöhen, was zur Auflösung der Kollagenbündel führt. Dinoprostone ist von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen und ist ein E2-Prostaglandin-Einsatz mit verzögerter Freisetzung, der in die Vagina eingeführt und bis zu 12 Stunden an Ort und Stelle belassen wird. Die übliche Dosis beträgt 10 mg pro Vagina zu einem durchschnittlichen Großhandelspreis von 218,94 US-Dollar. Misoprostol (Cytotec) ist ein Prostaglandin-E1-Analogon, das derzeit von der FDA zur Behandlung und Vorbeugung von Magengeschwüren bei Erwachsenen zugelassen ist. Misoprostol wird off-label verwendet, um Kontraktionen zu induzieren, um die Gebärmutter während medizinischer Abtreibungen im ersten Trimester zu evakuieren, und um Wehen für einen intrauterinen fetalen Tod (IUFD) zu induzieren. Es wird auch off-label zur Behandlung von postpartalen Blutungen und Zervixreifung verwendet. Jüngste Studien haben gezeigt, dass 25 mcg vaginal alle 4 Stunden für die Zervixreifung eine sichere Dosierung ist.

Es gibt weit verbreitete Kontroversen und Missverständnisse unter Klinikern rund um die Sicherheit, Wirksamkeit und Präferenz bei der Verwendung von Misoprostol und Dinoprostone für die Zervixreifung. Ein Arzt kann auf eine bestimmte Methode schwören, während ein Kollege sie aufgrund ihrer Kosten, ihres Risiko-Nutzen-Profils, ihrer Zeit oder ihrer persönlichen Erfahrung ablehnt. Klinische Managemententscheidungen variieren nicht nur von Krankenhaus zu Krankenhaus, sondern auch zwischen Anbietern innerhalb derselben Umgebung, wie im klinischen Fall angegeben hier. Managemententscheidungen basieren auf einer Vielzahl von Faktoren, einschließlich institutionellem Protokoll, Anbieterpräferenz, Patientenpräferenz, potenziellen Risiken und Nebenwirkungen, Kosten, FDA-Zulassung und Verfügbarkeit von Medikamenten; und nicht unbedingt von evidenzbasierter Praxis geleitet. Zum Beispiel entscheiden sich einige geburtshilfliche Anbieter für die Verwendung von Misoprostol off-label, da es bei Raumtemperatur stabil und kostengünstig ist. Eine 100-mcg-Tablette kostet durchschnittlich 1,06 US-Dollar, was eine einzelne 25-mcg-Dosis von 0,26 US-Dollar ergibt. In diesem Artikel werden die für diese beiden Agenten verfügbaren Beweise überprüft, um den Anbietern besser dabei zu helfen, evidenzbasierte Entscheidungen bei der Einleitung von Wehen zu treffen.

Dinoprostone (Cervidil)

Laut Wing und Gaffaney ist Dinoprostone seit mehreren Jahrzehnten das Mittel der Wahl für die Präinduktion der Zervixreifung. Jedoch; dinoprostone ist teuer und erfordert Kühlraum, der Gebrauch schwierig in vielen Einstellungen bilden kann. Lokal verabreichtes Dinoprostone ist derzeit in drei Formen erhältlich. Prepidil Gel enthält 0,5 mg Dinoprostone in 2,5 ml Gel zur intrazervikalen Verabreichung und kann bei Bedarf alle 6 bis 12 Stunden bis zu drei Dosen innerhalb von 24 Stunden wiederholt werden. Prostin E2 ist ein Vaginalzäpfchen, das 20 mg Dinoprostone enthält, das in Abständen von 3 bis 5 Stunden eingeführt wird, bis die Abtreibung abgeschlossen ist, und zur Evakuierung der Gebärmutter bei Abort oder IUFD, vorhersehbarem Schwangerschaftsabbruch und zur Behandlung von gutartigen Hyditaform-Tumoren indiziert ist. Dinoprostone mit kontrollierter Freisetzung (Cervidil) ist als Vaginaleinsatz mit 10 mg verzögerter Freisetzung erhältlich, der eine Dosis Dinoprostone mit einer Rate von 0, 3 mg pro Stunde für 24 Stunden freisetzt. Die Vorteile dieser Form von Dinoprostone sind, dass es einfach anzuwenden ist und im Falle einer Uterusüberstimulation schnell entfernt werden kann. Dieser Artikel behandelt nur die kontrollierte Freisetzungsform Cervidil, da dies die Methode war, die bei der Pflege von HL verwendet wurde.

Ein Review von Rath aus dem Jahr 2005 und ein Cochrane Review aus dem Jahr 2003 ergaben, dass Dinoprostone als Zervixreifermittel hochwirksam ist (Tabelle 2). Der Cochrane Review of vaginal prostaglandin at term for induction of labor umfasste 2 Studien mit insgesamt 384 Frauen, die vaginal Prostaglandin E2 mit Placebo in Bezug auf das Versagen, eine vaginale Entbindung zu erreichen, verglichen und eine signifikante Verringerung des Versagens, eine vaginale Entbindung zu erreichen, in 24 Stunden bei den Frauen, die sich in den Prostaglandin-Armen der Studien befanden. Elf Studien mit insgesamt 1265 Frauen zeigten eine Verringerung des Bedarfs an Oxytocin-Augmentation mit vaginalem Prostaglandin E2 gegenüber Placebo.

Raths Metaanalyse umfasste drei placebokontrollierte Studien mit Dinoprostone mit kontrollierter Freisetzung, an denen insgesamt 485 Frauen teilnahmen. Wie in der Cochrane-Analyse ergab diese Analyse eine höhere Rate der Zervixreifung, ein kürzeres Intervall bis zur vaginalen Entbindung, eine geringere Verwendung von Oxytocin und einen allgemeinen Behandlungserfolg in der Dinoprostone-Gruppe mit kontrollierter Freisetzung. Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Kaiserschnittgeburtenrate oder den neonatalen Ergebnissen zwischen Frauen, die in der Dinoprostone (Cervidil) -Gruppe induziert wurden, und Frauen, die in keiner der beiden Metaanalysen behandelt wurden.

Die signifikanteste nachteilige Wirkung der Anwendung von Dinoprostone (Cervidil) ist die uterine Überstimulation mit einer Inzidenz von 5% bis 10% über der Inzidenz bei Frauen, die dieses Mittel nicht erhielten, was mit anderen Formulierungen zur Reifung des Gebärmutterhalses vergleichbar ist, einschließlich intrazervikalem Prostaglandin-Gel und Misoprostol. Ein Cochrane-Review von 2003 über vaginales Prostaglandin zur Induktion der Wehen bei der Geburt ergab eine erhöhte Rate der Überstimulation mit fetalen Herzfrequenzänderungen bei Frauen, die Prostaglandin E2 mit verzögerter Freisetzung erhielten (7,5% gegenüber 0,0%; relatives Risiko = 10,87; 95% Konfidenzintervall, 2.69-43,92) im Vergleich zu Frauen, die kein Prostaglandin erhielten. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung weist jedoch darauf hin, dass uterine Überstimulation und fetale Herzfrequenzanomalien innerhalb von 15 Minuten nach Entfernung des Einsatzes behoben wurden und nicht zu einer Zunahme der Kaiserschnittgeburt aufgrund von fetaler Belastung oder anderen nachteiligen neonatalen Ergebnissen führten. Dinoprostone (Cervidil) sollte bei Patienten mit vorheriger Uterusoperation mit Vorsicht angewendet werden. Anekdotisch haben Kliniker Diskrepanzen in der Wirkung von Dinoprostone auf verschiedene Frauen gefunden; einige Frauen, die mehrere Dosen für zervikale Veränderung benötigen, während andere Hyperstimulation oder Geburt erleben, taten dies innerhalb von Stunden nach einer Anfangsdosis. Diese Unterschiede sind auf viele Faktoren zurückzuführen. Es wurden Inkonsistenzen in der Wirksamkeit zwischen Chargen festgestellt, bei denen eine gesamte Charge bei der Herstellung einer Änderung unwirksam erscheinen kann, während die nächste Charge wie erwartet funktioniert. Anbieterpräferenzen in der Einfügetechnik können sich ebenfalls auswirken. Beispielsweise gibt es Variationen in der Anbieterpräferenz für die Zeichenfolgenplatzierung. Einige Anbieter ziehen es vor, die Schnur um den Einsatz zu wickeln, während andere sie in der hinteren Vagina locker lassen. Einige Anbieter bevorzugen es, den Einsatz vor der Platzierung mit Wasser oder sterilem Wasser zu befeuchten, und wieder andere haben noch nie von dieser Praxis gehört und fragen sich, warum dies getan werden kann. Ein weiterer möglicher Schuldiger ist unsachgemäße Lagerung. Da Dinoprostone bei einer Temperatur zwischen -4 ° F und 14 ° F (-20 ° C bis -10 ° C) und vor Licht und Feuchtigkeit geschützt aufbewahrt werden muss, kann jede Änderung dieser Bedingungen die Stabilität des Medikaments beeinträchtigen. Die ordnungsgemäße Handhabung während des Versands und des Empfangs des Medikaments vom Arzneimittelversorgungsunternehmen sowie die Zeitspanne zwischen Entnahme und Einsetzen können variieren und seine Stabilität in unbekanntem Maße beeinflussen. Ein letzter zu berücksichtigender Aspekt ist die Parität der Frau. Viele Anbieter haben eine verkürzte Zeit von der Insertion bis zur Entbindung und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Überstimulation auf eine erhöhte Parität zurückgeführt, und Frauen, die > 1 Dosis benötigen, sind meistens primipar. Zu diesem Zeitpunkt gibt es keine veröffentlichten Studien zu diesen Unterschieden in den Ergebnissen.

Misoprostol (Cytotec)

Misoprostol (Cytotec), ein synthetisches Prostaglandin-E1-Analogon, ist von der FDA zugelassen und wird zur Behandlung und Vorbeugung von Geschwüren vermarktet, die aus der Verwendung nichtsteroidaler Entzündungshemmer (NSAID) resultieren. Es ist in 100- und 200-mcg-Tabletten erhältlich. Misoprostol ist auch ein wirksamer uterotonischer und zervikaler Reifer, wurde jedoch in den USA oder im Ausland nicht für diese Verwendung zugelassen. Die FDA überarbeitete ihre Kennzeichnung für Misoprostol im April 2002 von „kontraindiziert in der Schwangerschaft“ auf „kontraindiziert in der Schwangerschaft zur Behandlung und Vorbeugung von NSAID-induzierten Geschwüren.“ Mit der neuen FDA-Kennzeichnung konnten drei Probleme angegangen werden: 1) Es wurde die geburtshilfliche Verwendung von Misoprostol bei der Weheneinleitung anerkannt; 2) Es wurde ein neuer Abschnitt über die Kennzeichnung für die geburtshilfliche Verwendung und Sicherheitsinformationen erstellt; 3) und lieferte Informationen zu zusätzlichen Risikofaktoren für Uterusrupturen. Die FDA-Kennzeichnung gewährleistet jedoch nicht die Sicherheit oder Wirksamkeit von Misoprostol für die Geburtshilfe und gibt keine Dosierung oder Dosierungsintervalle an. Kontroverse über die Verwendung von Misoprostol während der Schwangerschaft wurde in einem 2003 Artikel von Goldberg und Wing in dieser Zeitschrift überprüft. Die Autoren diskutierten die Reaktion und Kontroverse, die aus einem Brief des Herstellers hervorging, in dem es hieß, dass das Produkt nicht bei schwangeren Frauen angewendet werden sollte, unter Berufung auf Uterusruptur und fetalen Tod, was zur Entfernung von Misoprostol aus vielen Krankenhausformeln führte. Bald darauf folgte eine Antwort des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), in der ihre Unterstützung für die Anwendung bekräftigt wurde, mit Nachweisen für die erfolgreiche Anwendung in geeigneten Dosen für die Zervixreifung. Obwohl die Reaktion schnell war, gibt es immer noch viele Praktiker, die die Sicherheit von Misoprostol bezweifeln, und wenn auch in geringerem Maße, geht die Kontroverse weiter.

Die schwerwiegendsten Nebenwirkungen von Misoprostol sind Uterustachysystole und Uterusruptur. Uterusruptur war aufgrund früher anekdotischer Berichte, klinischer Serien und einer vorzeitig beendeten klinischen Studie ein Grund zur Besorgnis. Ein Großteil der frühen Anwendung von Misoprostol zur Zervixreifung umfasste große Dosen, da keine Studien oder Protokolle zur sicheren Dosierung vorlagen. Es gab eine erhöhte Rate von Uterusrupturen mit Misoprostol im Vergleich zu Dinoproston bei Frauen mit vorheriger Kaiserschnittgeburt. Die von Wing et al. durchgeführte klinische Studie war eine Studie mit Misoprostol zur Zervixreifung bei Frauen mit einer vorherigen Kaiserschnittgeburt und keiner nachfolgenden vaginalen Geburt nach Kaiserschnitt. Das Protokoll, das vaginales Misoprostol mit intravenöser Oxytocin-Verabreichung verglich, umfasste eine Dosis von 25 mcg alle 6 Stunden bis zu 4 Dosen. Die Studie wurde abgebrochen, nachdem die neunte und achtunddreißigste Frau nach zwei bzw. drei Dosen Misoprostol eine Uterusnarbenstörung erlitten hatten. Beide Frauen hatten undokumentierte Arten von Gebärmutterschnitten. Beide Fälle führten zu einer Kaiserschnittgeburt lebensfähiger Säuglinge. Die Anwendung von Misoprostol bei Frauen mit vorheriger Uterusoperation wird nicht empfohlen und wurde von der United States Preventative Services Task Force (USPSTF) mit einem D-Rating bewertet.

Misoprostol wurde erstmals 1987 in die Geburtshilfe eingeführt. Mehr als 45 randomisierte Studien mit etwa 5400 Frauen haben gezeigt, dass vaginales Misoprostol bei der vaginalen Entbindung innerhalb von 24 Stunden wirksamer ist als Oxytocin oder vaginales Prostaglandin E2. Ein Cochrane-Review von fünf Studien mit insgesamt 339 Frauen, die Misoprostol (Cytotec) mit Placebo verglichen (Tabelle 3), ergab einen signifikanten Anstieg der zervikalen Empfänglichkeit 12 bis 24 Stunden nach der Verabreichung sowie einen signifikanten Anstieg der erfolgreichen vaginalen Entbindung in 24 Stunden in der Gruppe, die Misoprostol erhielt. Eine systematische Überprüfung von 44 Studien mit Misoprostol zur Zervixreifung und Weheneinleitung mit 5735 Frauen ergab eine signifikante Verkürzung der Zeit von der Verabreichung bis zur Entbindung, wenn Misoprostol mit verschiedenen Vergleichsgruppen verglichen wurde, einschließlich anderer Prostaglandine, Oxytocin, Placebo, Foley-Katheter, extra Fruchtwasser Kochsalzlösung oder Ricinusöl (Tabelle 3). Es gab keine signifikanten Unterschiede in den Kaiserschnitt-Geburtenraten oder neonatalen Ergebnissen zwischen Frauen, die mit Misoprostol (Cytotec) induziert wurden, und allen Vergleichsgruppen. Der Cochrane Review umfasste auch 25 Studien, in denen vaginales Misoprostol mit vaginalem Dinoprostone für die Zervixreifung verglichen wurde und festgestellt wurde, dass Misoprostol (Cytotec) wirksamer ist als vaginales Dinoprostone (Cervidil; Tabelle 4), mit signifikanten Befunden einschließlich einer verringerten Verwendung von Oxytocin Augmentation, eine Abnahme des Versagens, vaginale Lieferung in 24 Stunden zu erreichen, und eine verringerte Verwendung von Epiduralanalgesie. Es gibt keinen signifikanten Unterschied in der Kaiserschnitt-Geburtenrate zwischen Misoprostol (Cytotec) und Dinoprostone (Cervidil).

Die Uterusüberstimulation ist insgesamt häufiger, wenn Misoprostol zur Weheneinleitung verwendet wird, als Dinoproston, mit einer erhöhten Rate der Uterusüberstimulation mit fetalen Herzfrequenzänderungen (RR = 2,04; 95% CI, 1,49-2,80). Es gibt jedoch keinen Unterschied in der mütterlichen Morbidität, den neonatalen Ergebnissen oder den Kaiserschnittgeburtenraten, die durch fetale Herzfrequenzänderungen verursacht werden. Überstimulation ist wahrscheinlich ein dosisabhängiges Phänomen, und in Studien mit 25-mcg-Dosierung von Misoprostol alle 4 Stunden sind die Überstimulationsraten ähnlich denen bei Frauen, die mit Dinoproston induziert wurden. Die Studienprotokolle für die Misoprostol-Induktion variieren und umfassen Dosen von 25 bis 50 mcg Tablettensegmenten und 100 bis 300 mcg Retardpräparaten; vaginale, orale, sublinguale und bukkale Wege, Titration und Verjüngung der Dosen und Häufigkeit zwischen 3 und 6 Stunden. Die ACOG-Richtlinien von 1999 zur Einleitung von Wehen empfehlen 25 mcg Misoprostol, die alle 3 bis 6 Stunden in den hinteren Fornix der Vagina eingeführt werden. Diese Richtlinien werden von der USPSTF mit einem A-Grade-Evidenzniveau unterstützt. Eine aktuelle Veröffentlichung der USPSTF zur Induktion von Arbeitszuständen: „In aufsteigender Reihenfolge der Wirksamkeit folgt auf langsam dosiertes Oxytocin schnell dosiertes Oxytocin; PGE2 scheint wirksamer als Oxytocin zu sein; und Misoprostol ist wirksamer als PGE2.“ In der von der USPSTF durchgeführten Analyse war Misoprostol das wirksamste Mittel zur Induktion, ohne Unterschied bei Überstimulation oder Tachysystole. Da die Tabletten nicht in einer Stärke von 25 mcg erhältlich sind, ist die Fähigkeit, eine genaue Dosis zu verabreichen, sehr wichtig. Die Konsistenz der Dosierung wird am besten durch Schneiden und Wiegen der Tablettenfragmente durch den Apotheker aufrechterhalten.