Resumen e Introducción

Resumen

H. L. es una mujer de 25 años, gravida 2 para 1-0-0-0 ingresada en la unidad de parto a las 38 y 6/7 semanas de gestación para inducción del parto debido a un historial obstétrico de un feto intrauterino previo fallecimiento (UITA) a término. El embarazo anterior ocurrió 5 años antes de este embarazo, y no se determinó la etiología de la UITA. El embarazo actual no es complicado. Las pruebas de detección de alfafetoproteína sérica materna y de diabetes gestacional fueron normales. Las ecografías en serie y las pruebas quincenales sin estrés (NST) que se realizaron por primera vez a las 32 semanas de gestación no mostraron anomalías. El examen cervical al ingreso fue de 1 cm de dilatación, 50% borrado, consistencia media y presentación posterior de vértice de -3 estaciones, equivalente a una puntuación Alfil de 3, con membranas intactas. El TSN realizado al ingreso fue reactivo y no tuvo actividad uterina significativa. Tras el consentimiento informado y la consulta entre la partera y el obstetra que la atendía, se inició el plan de administrar 25 mcg de misoprostol (Cytotec) por vagina, cada 4 horas, hasta 6 dosis. H. L. comenzó a sentir contracciones leves después de recibir su tercera dosis de misoprostol; sin embargo, su examen cervical permaneció sin cambios. Un cambio de rutina en los proveedores obstétricos hospitalizados resultó en un cambio de misoprostol vaginal continuado al uso de dinoprostona vaginal de 10 mg (cérvido) para la maduración cervical. Este cambio en los agentes de inducción médica se basó en la creencia y la experiencia de la partera entrante de que la dinoprostona es un mejor agente de maduración, y en el hecho de que no se había producido ningún cambio cervical después de 3 dosis de misoprostol. Dos horas después de la inserción de la dinoprostona, H. L. tuvo un período de taquisistolia. Se retiró la dinoprostona de la vagina, se inició el tratamiento con oxígeno a través de mascarilla facial y se administraron 0,25 mg de terbutalina por vía subcutánea. Después de 6 horas de descanso y observación, el examen cervical fue de 2 cm de dilatación, 70% borrado, -2 estación. Se inició una infusión de oxitocina a 1 miliunidad por minuto y se aumentó a un máximo de 2 miliunidades por minuto con contracciones uterinas adecuadas. Después de 2 horas más, el examen cervical de H. L. estaba dilatado de 2 a 3 cm, 70% borrado, -1 estación, con membranas abultadas. Las membranas se rompieron artificialmente en este momento, y se observó que el líquido era transparente. Después de una hora y media de contracciones intensas y frecuentes, H. L. solicitó una epidural. Un examen cervical reveló que el trabajo de parto había progresado a 6 a 7 cm, 100% borrado y 0 estación. Veinte minutos después, coincidentemente, al mismo tiempo que llegaba el anestesiólogo, H. L. se sentó y comenzó a hacer esfuerzos espontáneos de empuje. She was examined and found to be fully dilated. Después de una segunda etapa de 6 minutos de trabajo de parto, un varón de 7 libras y 2 onzas nació espontáneamente y sin dificultad, con un cordón nucal suelto y puntajes de Apgar de 9 y 9, a 1 y 5 minutos, respectivamente. La placenta se administró espontáneamente y groseramente intacta después de una tercera etapa de trabajo de parto de 7 minutos. No hubo laceraciones ni sangrado uterino excesivo. Los períodos posparto y neonatal progresaron bien.

Introducción

Hay una variedad de afecciones maternas y fetales en las que los beneficios del nacimiento superan los riesgos de continuar el embarazo, ya sea para la madre o para el feto, que son indicaciones aceptadas para la inducción del parto. Aproximadamente el 22% de las mujeres se someten a la inducción del trabajo de parto cada año en los Estados Unidos. La inducción del parto sin éxito es más probable cuando el cuello uterino es desfavorable. Si bien no hay consenso sobre una puntuación Alfil exacta que indique la necesidad de maduración cervical, en general, una puntuación de < 6 se considera demasiado baja para utilizar con éxito solo la infusión de oxitocina para la inducción (Tabla 1). Las preparaciones de prostaglandinas que maduran el cuello uterino han demostrado ser beneficiosas cuando el cuello uterino es desfavorable para una inducción exitosa con infusión de oxitocina.

Numerosas revisiones Cochrane han evaluado al menos 10 métodos médicos diferentes de maduración cervical para la inducción del parto. Este artículo revisa dos agentes farmacológicos de maduración cervical comúnmente utilizados en el entorno hospitalario: el misoprostol intravaginal (Cytotec) y la dinoprostona intravaginal (Cervidil).

Las prostaglandinas se han utilizado para la maduración cervical desde la década de 1960 y funcionan aumentando el contenido de agua submucosa del cuello uterino, lo que resulta en la disolución de los haces de colágeno. La dinoprostona está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y es un inserto de prostaglandina E2 de liberación sostenida que se coloca en la vagina y se deja en su lugar durante un máximo de 12 horas. La dosis común es de 10 mg por vagina, a un precio mayorista promedio de US 2 218,94. El Misoprostol (Cytotec) es un análogo de la prostaglandina E1, actualmente aprobado por la FDA para el tratamiento y la prevención de úlceras gástricas en adultos. El misoprostol se usa fuera de etiqueta para inducir contracciones para evacuar el útero durante los abortos médicos del primer trimestre, e inducir el trabajo de parto para una muerte fetal intrauterina (UITA). También se utiliza fuera de etiqueta para el tratamiento de la hemorragia posparto y la maduración cervical. Estudios recientes han demostrado que 25 mcg por vía vaginal cada 4 horas para la maduración cervical es una dosis segura.

Existe una controversia y un malentendido generalizados entre los médicos en torno a la seguridad, la eficacia y la preferencia en el uso de misoprostol y dinoprostona para la maduración cervical. Un médico puede jurar por un método en particular, mientras que un colega se niega a usarlo debido a su costo, perfil de riesgo/beneficio, tiempo o experiencia personal. Las decisiones de manejo clínico varían no solo de un hospital a otro, sino incluso entre los proveedores dentro del mismo entorno, como se indica en el caso clínico aquí. Las decisiones de manejo se basan en una gran cantidad de factores, incluidos el protocolo institucional, la preferencia del proveedor, la preferencia del paciente, los posibles riesgos y efectos secundarios, el costo, la aprobación de la FDA y la disponibilidad de medicamentos; y no necesariamente se guían por prácticas basadas en evidencia. Por ejemplo, algunos proveedores de obstetricia optan por usar misoprostol fuera de etiqueta porque es estable a temperatura ambiente y barato. Una tableta de 100 mcg cuesta un promedio de $1.06, por lo que una sola dosis de 25 mcg cuesta 0 0.26. Este artículo revisa la evidencia disponible para estos dos agentes para ayudar mejor a los proveedores a tomar decisiones basadas en la evidencia al inducir el trabajo de parto.

Dinoprostona (Cervidil)

Según Wing y Gaffaney, la dinoprostona ha sido el agente de elección para la preinducción de la maduración cervical durante varias décadas. Sin embargo, la dinoprostona es costosa y requiere almacenamiento en frío, lo que puede dificultar su uso en muchos entornos. Actualmente, la dinoprostona administrada localmente está disponible en tres formas. Prepidil gel contiene 0,5 mg de dinoprostona en 2,5 ml de gel para administración intracervical y se puede repetir cada 6 a 12 horas hasta tres dosis en un período de 24 horas si es necesario. Prostin E2 es un supositorio vaginal que contiene 20 mg de dinoprostona, insertado a intervalos de 3 a 5 horas hasta que se complete el aborto, y está indicado para la evacuación del útero con aborto omitido o UITA, la interrupción previsible del embarazo y el manejo de la mola hiditaforma benigna. Dinoprostona de liberación controlada (Cervidil) está disponible como un inserto vaginal de liberación sostenida de 10 mg que libera una dosis de dinoprostona a una velocidad de 0,3 mg por hora durante 24 horas. Las ventajas de esta forma de dinoprostone es que es fácil de aplicar y puede ser eliminado rápidamente en el caso de hiperestimulación uterina. En este artículo solo se discute la forma de liberación controlada, Cervidilo, porque este fue el método utilizado en el cuidado de la LH

Una revisión de Rath de 2005 y una revisión Cochrane de 2003 encontraron que la dinoprostona es altamente efectiva como madurador cervical (Tabla 2). La revisión Cochrane de prostaglandinas vaginales a término para la inducción del parto incluyó 2 ensayos con un total de 384 mujeres en los que se comparó la prostaglandina E2 vaginal con placebo en relación con el fracaso para lograr el parto vaginal y se encontró una reducción significativa en el fracaso para lograr el parto vaginal en 24 horas en las mujeres que estaban en los brazos de prostaglandinas de los ensayos. Once ensayos con un total de 1265 mujeres mostraron una reducción en la necesidad de aumento de oxitocina con prostaglandina vaginal E2 sobre placebo.

El metanálisis de Rath incluyó tres ensayos controlados con placebo de dinoprostona de liberación controlada que incluyeron un total de 485 mujeres. Al igual que en el análisis Cochrane, este análisis encontró una tasa más alta de maduración cervical, un intervalo más corto hasta el parto vaginal, menos uso de oxitocina y éxito general del tratamiento en el grupo de dinoprostona de liberación controlada. No hubo diferencias significativas en las tasas de partos por cesárea ni en los resultados neonatales entre las mujeres inducidas en el grupo de dinoprostona (cervidilo) y las que no recibieron tratamiento en ninguno de los metanálisis.

El efecto adverso más significativo del uso de dinoprostona (cervidilo) es la hiperestimulación uterina, con una incidencia de 5 a 10% por encima de la incidencia en mujeres que no recibieron este agente, que es comparable a otras formulaciones de maduración cervical, incluyendo gel de prostaglandina intracervical y misoprostol. En una revisión Cochrane de 2003 de prostaglandinas vaginales para la inducción del trabajo de parto a término , se encontró un aumento de la tasa de hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal en mujeres que recibieron prostaglandina de liberación sostenida E2 (7,5 versus 0,0%; riesgo relativo = 10,87; intervalo de confianza del 95%, 2.69-43, 92) en comparación con las mujeres que no recibieron prostaglandina. Sin embargo, una revisión sistemática reciente señala que la hiperestimulación uterina y las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal se resolvieron dentro de los 15 minutos posteriores a la extracción del inserto, y no dieron lugar a un aumento en el parto por cesárea debido al sufrimiento fetal u otros resultados adversos neonatales. Existe una posibilidad teórica de ruptura uterina en mujeres con cicatrices uterinas previas; la dinoprostona (cérvido) se debe usar con precaución en pacientes con cirugía uterina previa.

Anecdóticamente, los médicos han encontrado discrepancias en el efecto de la dinoprostona en varias mujeres; algunas mujeres que necesitaban dosis múltiples para el cambio cervical, mientras que otras que experimentaron hiperestimulación o dieron a luz lo hicieron pocas horas después de una dosis inicial. Estas diferencias se han atribuido a muchos factores. Se han observado inconsistencias en la potencia entre lotes, donde un lote completo puede parecer ineficaz para producir cambios cervicales mientras que el siguiente lote funciona como se esperaba. Las preferencias del proveedor en la técnica de inserción también pueden tener un efecto. Por ejemplo, hay variaciones en la preferencia de proveedor de colocación de cadenas. Algunos proveedores prefieren envolver la cuerda alrededor del inserto, mientras que otros la dejan suelta en la vagina posterior. Algunos proveedores prefieren humedecer el inserto antes de colocarlo con agua o agua estéril, y sin embargo, otros nunca han oído hablar de esta práctica y se preguntan por qué se puede hacer esto. Otro posible culpable es el almacenamiento inadecuado. Debido a que la dinoprostona debe mantenerse refrigerada a una temperatura entre -4 °F y 14 °F (-20 °C a -10 °C) y lejos de la luz y la humedad, cualquier alteración en estas condiciones podría afectar la estabilidad del medicamento. El manejo adecuado durante el envío y la recepción del medicamento por parte de la compañía de suministro de medicamentos, así como el tiempo fuera de refrigeración entre la recuperación y la inserción, pueden variar y afectar su estabilidad en un grado desconocido. Un último aspecto a considerar es la paridad de la mujer. Muchos proveedores atribuyen la disminución del tiempo desde la inserción hasta el parto y el aumento de la probabilidad de hiperestimulación al aumento de la paridad, y las mujeres que necesitan > 1 dosis son, con mayor frecuencia, primíparas. En este momento, no hay estudios publicados sobre estas diferencias en los resultados.

Misoprostol (Cytotec)

El misoprostol (Cytotec), un análogo sintético de la prostaglandina E1, está aprobado por la FDA y se comercializa para el tratamiento y la prevención de úlceras resultantes del uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Está disponible en tabletas de 100 y 200 mcg. El misoprostol también es un madurador uterotónico y cervical eficaz, pero no ha sido aprobado para este uso en los Estados Unidos ni en el extranjero. La FDA revisó su etiquetado para el misoprostol en abril de 2002 de «contraindicado en el embarazo» a «contraindicado en el embarazo para el tratamiento y la prevención de úlceras inducidas por AINE.»El nuevo etiquetado de la FDA permitió abordar tres cuestiones: 1) reconoció el uso obstétrico del misoprostol en la inducción del parto; 2) creó una nueva sección sobre el etiquetado para uso obstétrico e información de seguridad; 3) y proporcionó información sobre factores de riesgo adicionales de ruptura uterina. Sin embargo, la etiqueta de la FDA no garantiza la seguridad ni la eficacia del misoprostol para uso obstétrico y no especifica la dosificación ni los intervalos de dosificación.

La controversia sobre el uso de misoprostol durante el embarazo fue revisada en un artículo de 2003 de Goldberg y Wing en esta Revista. Los autores discutieron la reacción y controversia que se derivó de una carta producida por el fabricante en la que se afirmaba que el producto no se iba a usar en mujeres embarazadas, citando la ruptura uterina y la muerte fetal, lo que llevó a la eliminación del misoprostol de muchos formularios hospitalarios. Una respuesta del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) pronto siguió reafirmando su apoyo a su uso, con evidencia de su uso exitoso en dosis adecuadas para la maduración cervical. Aunque la respuesta fue rápida, todavía hay muchos profesionales que dudan de la seguridad del misoprostol, y aunque en menor medida hoy en día, la controversia continúa.

Los efectos adversos más graves del misoprostol son la taquisístole uterina y la ruptura uterina. La ruptura uterina fue una fuente de gran preocupación debido a informes anecdóticos tempranos, series clínicas y un ensayo clínico terminado prematuramente. Gran parte del uso temprano del misoprostol para la maduración cervical incluyó dosis grandes porque no existían estudios o protocolos con respecto a la dosificación segura. Hubo un aumento de la tasa de ruptura uterina con el uso de misoprostol en comparación con dinoprostona en mujeres con parto previo por cesárea.

El ensayo clínico, realizado por Wing et al, fue un estudio de misoprostol para maduración cervical en mujeres con un parto previo por cesárea y sin parto vaginal posterior después de la cesárea. El protocolo, que comparaba el misoprostol vaginal con la administración intravenosa de oxitocina, incluía una dosis de 25 mcg cada 6 horas hasta 4 dosis. El ensayo se suspendió después de que la novena y la trigésima octava mujeres experimentaran interrupción de la cicatriz uterina después de dos y tres dosis de misoprostol, respectivamente. Ambas mujeres tenían tipos de incisiones uterinas no documentadas. Ambos casos dieron lugar al nacimiento por cesárea de emergencia de bebés viables. No se recomienda el uso de misoprostol en mujeres con cirugía uterina previa, y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) le ha otorgado una calificación D.

El misoprostol se introdujo por primera vez en el uso obstétrico en 1987. Más de 45 ensayos aleatorizados con aproximadamente 5.400 mujeres han encontrado que el misoprostol vaginal es más eficaz que la oxitocina o la prostaglandina vaginal E2 para efectuar el parto vaginal en un plazo de 24 horas. En una revisión Cochrane de cinco ensayos con un total de 339 mujeres que compararon misoprostol (Cytotec) con placebo (Tabla 3), se encontró un aumento significativo de la favorabilidad cervical de 12 a 24 horas después de la administración, junto con un aumento significativo del parto vaginal exitoso en 24 horas en el grupo que recibió misoprostol. En una revisión sistemática de 44 ensayos de misoprostol para la maduración cervical y la inducción del parto, con 5.735 mujeres, se encontró una disminución significativa en el tiempo desde la administración hasta el parto cuando se comparó el misoprostol con diferentes grupos de comparación, incluidas otras prostaglandinas, oxitocina, placebo, catéter Foley, solución salina amniótica adicional o aceite de ricino (Tabla 3). No hubo diferencias significativas en las tasas de nacimientos por cesárea ni en los resultados neonatales entre las mujeres inducidas con misoprostol (Cytotec) y todos los grupos de comparación.

La revisión Cochrane también incluyó 25 ensayos en los que se comparó el misoprostol vaginal con dinoprostona vaginal para la maduración cervical y se encontró que el misoprostol (Cytotec) es más eficaz que la dinoprostona vaginal (Cervidil; Tabla 4), con hallazgos significativos que incluyeron una disminución en el uso de aumento de oxitocina, una disminución en el fracaso para lograr el parto vaginal en 24 horas y una disminución en el uso de analgesia epidural. No hay diferencia significativa en la tasa de nacimientos por cesárea entre el misoprostol (Cytotec) y la dinoprostona (Cérvidil).

La hiperestimulación uterina es en general más común cuando se usa el misoprostol para la inducción del trabajo de parto en comparación con la dinoprostona, con un aumento de la tasa de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (RR = 2,04; IC 95%, 1,49-2,80). Sin embargo, no hay diferencia en la morbilidad materna, los resultados neonatales o las tasas de nacimientos por cesárea causadas por cambios en la frecuencia cardíaca fetal. Es probable que la hiperestimulación sea un fenómeno dependiente de la dosis, y en estudios en los que se utilizaron dosis de 25 mcg de misoprostol cada 4 horas, las tasas de hiperestimulación son similares a las de las mujeres inducidas con dinoprostona.

Los protocolos del estudio para la inducción del misoprostol varían y han incluido dosis de segmentos de tabletas de 25 a 50 mcg y preparaciones de liberación sostenida de 100 a 300 mcg; vías vaginales, orales, sublinguales y bucales, ajuste de dosis y reducción gradual de dosis, y frecuencia entre 3 y 6 horas. Las directrices ACOG de 1999 para la inducción del trabajo de parto recomiendan insertar 25 mcg de misoprostol en el fórnix posterior de la vagina cada 3 a 6 horas. Estas pautas están respaldadas por la USPSTF con un nivel de evidencia de grado A. Una publicación reciente de la USPSTF sobre inducción de estados de trabajo: «En orden creciente de efectividad, la oxitocina de dosis lenta es seguida por la oxitocina de dosis rápida; la PGE2 parece más efectiva que la oxitocina; y el misoprostol es más efectivo que la PGE2.»En el análisis realizado por la USPSTF, el misoprostol fue el agente más eficaz para la inducción, sin diferencia en hiperestimulación o taquistolia. Debido a que las tabletas no están disponibles en una concentración de 25 mcg, la capacidad de administrar una dosis precisa es muy importante. La mejor forma de mantener la consistencia en la dosificación es cortando y pesando los fragmentos de comprimidos por el farmacéutico.