要約と紹介
要約
H.L.は25歳の女性であり、gravida2para1-0-0-0は、以前の子宮内胎児の産科歴のために、分娩の誘導のために38週および6/7週の出生単位に入院した。任期での終焉（Iufd）。 前回の妊娠はこの妊娠の5年前に起こり、IUFDの病因は決定されなかった。 現在の妊娠は複雑ではなかった。 母体血清α-フェトプロテインおよび妊娠糖尿病スクリーニングは正常であった。 シリアルsonogramsと隔週ノンストレス試験（NST）は、最初の32週の妊娠で行われた異常を示さなかった。 入院時の子宮頸部検査は、1cm拡張され、50％effaced、中程度の一貫性と後部、-3ステーション、頂点プレゼンテーション、3のビショップスコアに相当し、膜は無傷であった。 入院時に行われたＮＳＴは反応性であり，有意な子宮活動はなかった。 助産師と出席産科医の間のインフォームドコンセントと相談の後、膣あたり25mcgのミソプロストール（Cytotec）を4時間ごとに6回まで投与する計画が開始された。 H.L.はミソプロストールの彼女の三回目の投与を受けた後、軽度の収縮を感じ始めたが、彼女の子宮頸部検査は変わらなかった。 入院患者のobstetric提供者の定期的な変更は継続的な腟のmisoprostolからの頚部熟成のための腟の10mg dinoprostone（Cervidil）の使用への変更で起因しました。 医学の誘導の代理店のこの変更はdinoprostoneがよりよい熟す代理店であること、およびmisoprostolの3つの線量の後で頚部変更がなかったという事実入って来る助産婦 ジノプロストーンの挿入から二時間後，Ｈ．Ｌ．は頻脈期を有していた。 ジノプロストーンを膣から除去し、フェイスマスクを介して酸素を開始し、0.25mgのテルブタリンを皮下投与した。 休息と観察の6時間後、子宮頸部検査は2cm拡張され、70％effaced、-2ステーションであった。 オキシトシン注入は毎分1ミリ単位で開始され、適切な子宮収縮で毎分2ミリ単位の最大に増加した。 さらに2時間後、H.L.の子宮頸部検査は2-3cm拡張され、70％effaced、-1ステーション、膨らんだ膜であった。 この時点で人工的に膜が破裂し、流体は透明であることが認められた。 激しい、頻繁な収縮の時間半後、H.L.は硬膜外を要求しました。 子宮頸部検査では、労働が6-7cm、100％effaced、0ステーションに進行していたことが明らかになった。 20分後—偶然にも、麻酔科医の到着と同じ時間-H.L.は座って自発的な推進努力を始めました。 彼女は検査され、完全に拡張されていることが判明した。 労働の6分の第二段階に続いて、7ポンド、2オンスの男性は、それぞれ1分と5分で、緩いnuchalコード、および9と9のApgarスコアで、自然と難なく生まれました。 胎盤は、7分間の第三段階の労働の後に自発的かつ著しく無傷で送達された。 裂傷や過度の子宮出血はなかった。 産後および新生児期は良好に進行した。
はじめに
出産の利点は、労働の誘導のための受け入れられた適応症である母親または胎児のいずれかのための継続的な妊娠のリス 米国では、女性の約22％が毎年労働の誘導を受けています。 子宮頸部が好ましくない場合、失敗した労働誘導が最も可能性が高い。 子宮頸部熟成の必要性を示す正確なビショップスコアについてのコンセンサスはありませんが、一般に、<6のスコアは、誘導のためにオキシトシン注入のみを正常に使用するには低すぎると考えられています（表1）。 子宮頸部を熟すプロスタグランジン製剤は、子宮頸部がオキシトシン注入による誘導を成功させるのに好ましくない場合に有益であることが証明されている。
多数のコクランのレビューは、労働の誘導のための子宮頸部熟成の少なくとも10の異なる医療方法を評価しています。 膣内ミソプロストール（Cytotec）と膣内ジノプロストーン（Cervidil）：この記事では、病院の設定で二つの一般的に使用される薬理学的子宮頸部熟成剤をレビューします。
プロスタグランジンは1960年代から子宮頸部の熟成に使用されており、子宮頸部の粘膜下水分content有量を増加させることによって機能し、コラーゲン束を溶解させる。 Dinoprostoneは米国の食品医薬品局(FDA)によって承認され、膣に置かれ、12時間まで残っている支えられた解放E2プロスタグランジンの挿入物です。 共通の線量はus2 218.94の平均卸売価格に膣ごとの10mg、です。 Misoprostol（Cytotec）は大人の胃潰瘍の処置そして防止のためのFDAによって現在承認されるプロスタグランジンE1のアナログ、です。 Misoprostolは最初の学期の医学の中絶の間に子宮を避難させるために収縮を引き起こし、子宮内の胎児の終焉(IUFD)のための労働を引き起こすために使用され それはまた産後の出血および頚部に熟すことの処置のために使用された以外ラベルです。 最近の研究では、子宮頸部熟成のために25mcgが4時間ごとに膣内に安全な投与量であることが示されています。
子宮頸部熟成のためのミソプロストールとジノプロストーンの使用における安全性、有効性、および好みを取り巻く臨床医の間で広範な論争と誤解 ある臨床医は特定の方法で誓うことができますが、同僚はそのコスト、リスク/便益プロファイル、時間、または個人的な経験のためにそれを使用するこ 臨床管理の決定は、ここでの臨床例に示されているように、病院から病院へだけでなく、同じ設定内のプロバイダー間でさえも異なります。 経営上の決定は、機関のプロトコル、提供者の好み、患者の好み、潜在的なリスクと副作用、コスト、FDAの承認、および投薬の可用性を含む多数の要因に基づ 例えば、あるobstetric提供者は室温で安定し、安価であるのでmisoprostolのオフラベルを使用するために選びます。 100mcgのタブレットはsingle1.06の平均を要し、単一の25mcgの線量を$0.26にします。 この記事では、労働を誘発する際に、提供者が証拠に基づいた決定を下すのをよりよく助けるために、これら二つのエージェントが利用可能な証拠をレビューします。
Dinoprostone（Cervidil）
翼およびGaffaneyに従って、dinoprostoneはずっと数十年のpreinductionの頚部熟成のための選択の代理店です。 但し;dinoprostoneは高く、多くの設定で使用を困難にするかもしれない低温貯蔵を要求します。 局所投与されたdinoprostoneは、現在三つの形態で利用可能です。 Prepidilのゲルはintracervical管理のためのゲルの2.5mLでdinoprostoneの0.5mgを含み、6から12時間毎に24時間の期間の3つの線量までもし必要なら繰り返すことができます。 Prostin E2は中絶が完了するまで3から5時間間隔で挿入されるdinoprostoneの20mgを含んでいる腟の坐剤で妊娠の逃された中絶かiufd、previable終了、および温和なhyditaformモルの 放出制御されたdinoprostone（Cervidil）は24時間1時間あたりの0.3mgのレートでdinoprostoneの線量を解放する10mgによって支えられる解放の腟の挿入物として利用できます。 この形態のジノプロストーンの利点は、適用が容易であり、子宮過剰刺激の場合に迅速に除去することができることである。 この記事では、h.L.
Rathによる2005年のレビューと2003年のコクランレビューの両方で、dinoprostoneが子宮頸部リペナーとして非常に効果的であることが判明したため、制御放出形態Cervidilのみについて説明している（表2）。 分娩誘導期における膣プロスタグランジンのコクランレビューには、2件の試験が含まれ、合計384人の女性が膣プロスタグランジンE2とプラセボを膣分娩の失敗に関して比較し、試験のプロスタグランジン腕にいた女性で24時間で膣分娩の失敗を有意に減少させた。 1265人の女性の合計との11の試験は偽薬上の腟のプロスタグランジンE2とのオキシトシンの増加のための必要性の減少を示しました。
Rathのメタアナリシスには、485人の女性を含む制御放出dinoprostoneのプラセボ対照試験が含まれていました。 コクラン分析と同様に、この分析では、制御放出ジノプロストン群では、子宮頸部の熟成率が高く、膣送達までの間隔が短く、オキシトシンの使用が少なく、全体的な治療の成功が認められた。 ジノプロストン（セルビジル）群で誘発された女性とメタアナリシスのいずれかで治療を受けていない女性との間に帝王切開出生率または新生児転帰に有意差はなかった。
dinoprostone（Cervidil）の使用の最も重要な悪影響は子宮過刺激であり、この薬剤を受けなかった女性の発生率を5％-10％上回り、これは子宮内プロスタグランジンゲルおよびミソプロストールを含む他の子宮頸部熟成製剤と同等である。 2003年のcochrane reviewでは、持続放出プロスタグランジンE2(7.5%対0.0%、相対リスク=10.87、95%信頼区間、2)を受けた女性では、胎児心拍数の変化に伴う過剰刺激率の増加が認められた。69-43.92)プロスタグランジンを受け取らなかった女性と比較されたとき。 しかし、最近の系統的レビューでは、子宮過刺激および胎児の心拍数の異常は、挿入物の除去後15分以内に解決され、胎児の苦痛または他の有害な新生児転帰のために帝王切開出産の増加をもたらさなかったことが指摘されている。 前の子宮の傷つくことを用いる女性の子宮の破裂の理論的なチャンスがあります;dinoprostone（Cervidil）は前の子宮の外科の患者で注意して使用されるべきです。
逸話的に、臨床医はさまざまな女性に対するdinoprostoneの効果の不一致を見つけました;頚部変更のための多数の線量を必要とする何人かの女性、hypersitimulationを経験 これらの違いは、多くの要因に起因しています。 バッチ間の効力の不一致が指摘されており、バッチ全体が子宮頸部の変化を生じさせるのに効果がないように見えるかもしれないが、次のバッチ 挿入技術におけるプロバイダの好みも効果を有することができる。 たとえば、文字列の配置のプロバイダの優先順位にはバリエーションがあります。 いくつかのプロバイダは、挿入物の周りに文字列をラップすることを好むが、他のプロバイダはそれを後部膣に緩んだままにする。 ある提供者は水、か生殖不能水との配置の前に挿入物を湿らせることを好み、今までのところでは他はこれがなぜされるかもしれないこの練習およ 別の可能性のある犯人は不適切な保管です。 Dinoprostoneが-4°Fと14°F間の温度で冷やされて保たれなければならないので（-20°Cへの-10°C）そしてライトおよび湿気から、これらの条件のどの変化でも薬物の安定性に影響を与えることができます。 医薬品供給会社からの医薬品の出荷および受領中の適切な取り扱い、ならびに回収と挿入の間の冷凍の時間は、未知の程度まで変化し、その安定性に影 考慮すべき一つの最後の側面は、女性のパリティです。 多くの提供者は、挿入から送達までの時間の短縮および過刺激の可能性の増加をパリティの増加に帰しており、>1用量を必要とする女性は、 現時点では、これらの結果の違いに関する公表された研究はありません。
ミソプロストール（Cytotec）
ミソプロストール（Cytotec）、合成プロスタグランジンE1アナログは、FDAによって承認され、非ステロイド性消炎薬（NSAID）の使用に起因する潰瘍 それは100-および200-mcgのタブレットで利用できます。 Misoprostolはまた有効なuterotonicおよび頚部ripenerですが、米国のまたは外国のこの使用のために承認されませんでした。 FDAは、2002年4月にミソプロストールの表示を「妊娠中の禁忌」から「NSAID誘発性潰瘍の治療および予防のための妊娠中の禁忌」に改訂しました。”新しいFDAの分類は3つの問題が演説されるようにしました:1）労働の誘導のmisoprostolのobstetric使用を確認しました;2）obstetric使用および安全情報のための分類の新; 3)および子宮の破裂のための付加的な危険率に関する提供された情報。 しかし分類するFDAはobstetric使用のためのmisoprostolの安全か効力を保証しないし、投薬するか、または投薬間隔を指定しない。
妊娠中のミソプロストールの使用に関する論争は、このジャーナルのGoldbergとWingによる2003年の記事でレビューされました。 著者らは、多くの病院の処方からミソプロストールの除去につながった子宮破裂と胎児の終焉を引用して、製品が妊婦に使用されるべきではないことを示す製造業者によって生成された手紙に起因する反応と論争を議論しました。 産科医および婦人科医（ACOG）のアメリカ大学からの応答はすぐに頚部熟成のための適切な線量の巧妙な使用の証拠との使用の支持を、再確認しました。 応答が速かったが、misoprostolの安全を疑う多くの従業者がまだあり、より少し程度にとはいえ今日、論争は続く。
ミソプロストールの最も重篤な副作用は、子宮の頻脈および子宮破裂である。 子宮破裂は、初期の事例報告、臨床シリーズ、および時期尚早に終了した臨床試験のために、主要な懸念の源であった。 子宮頸部熟成のためのミソプロストールの初期の使用の多くは、安全な投与に関する研究やプロトコルが存在しなかったため、大量の用量を含んでいた。 前の帝王切開生れの女性のdinoprostoneと比較されるmisoprostolの使用の子宮の破裂の増加された率がありました。
Wingらが実施した臨床試験は、以前の帝王切開を受け、帝王切開後にその後の膣出産がない女性における子宮頸部熟成のためのミソプロストールの研究であった。 膣ミソプロストールを静脈内オキシトシン投与と比較したプロトコルには、25mcgの用量が6時間ごとに4用量まで含まれていた。 第九および第三十八女性は、それぞれミソプロストールの二および三用量の後に子宮瘢痕の破壊を経験した後、試験は中止されました。 両方の女性は文書化されていないタイプの子宮切開を有していた。 両症例とも生存可能な乳児の緊急帝王切開出産をもたらした。 前の子宮の外科の女性のmisoprostolの使用は推薦されないし、米国の予防サービスの作業部会(USPSTF)によってDの評価を与えられました。
Misoprostolは1987年に産科の使用に最初に導入されました。 およそ5400人の女性で構成される45以上の無作為化された試験は24時間以内の腟配達をもたらすことのオキシトシンか腟のプロスタグランジンE2 ミソプロストール（Cytotec）とプラセボ（表3）を比較した合計339人の女性を対象としたコクランレビューでは、ミソプロストールを投与したグループでは、投与後12-24時間で子宮頸部の好意性が有意に増加し、24時間で膣送達が成功したことが有意に増加したことが判明した。 5735人の女性で構成される子宮頸部熟成および労働誘導のためのミソプロストールの44件の試験の系統的レビューは、ミソプロストールが他のプロスタグランジン、オキシトシン、プラセボ、フォーリーカテーテル、余分な羊水生理食塩水、またはリシヌス油を含む異なる比較群と比較されたときに、投与から送達までの時間の有意な減少を見出した（表3）。 ミソプロストール（Cytotec）を誘発した女性とすべての比較群との間に帝王切開出生率または新生児転帰に有意差はなかった。
コクランレビューには、膣ミソプロストールと膣ジノプロストーンを子宮頸部熟成のために比較し、ミソプロストール（Cytotec）が膣ジノプロストーン（Cervidil;表4）よりも効果的であることが判明した25件の試験が含まれており、オキシトシン増強の使用の減少、24時間で膣送達を達成できないことの減少、硬膜外鎮痛の使用の減少などの重要な所見があった。 ミソプロストール（Cytotec）とジノプロストーン（Cervidil）の間に帝王切開出生率に有意差はなかった。 子宮過刺激は、ミソプロストールを陣痛誘導に使用した場合、ジノプロストンと比較して全体的に一般的であり、胎児の心拍数の変化を伴う子宮過刺激の率が増加している（RR=2.04;95%CI、1.49-2.80）。 しかし、胎児の心拍数の変化によって引き起こされる母体の罹患率、新生児の転帰、または帝王切開の出生率に差はない。 Hyperstimulationは多分線量依存した現象であり、misoprostolの25mcg投薬を使用して調査で4時間毎に、hyperstimulation率はdinoprostoneと引き起こされる女性のそれらに類似しています。
ミソプロストール誘導のための研究プロトコールは様々であり、25-50-mcg錠剤セグメントおよび100-300-mcg持続放出製剤;膣、経口、舌下、および頬ルート、用量の滴定および先細り、および3-6時間の頻度が含まれている。 労働の誘導のための1999年のACOGの指針は膣の後部のfornixに3から6時間毎に挿入されるmisoprostolの25mcgを推薦します。 これらのガイドラインは、証拠のaグレードレベルでUSPSTFによってサポートされています。 労働国家の誘導に関するUSPSTFによる最近の出版物: “有効性の増加する順序では、遅い線量のオキシトシンは速い線量のオキシトシンに先行しています;PGE2はオキシトシンより有効ようであり;misoprostolはPGE2″USPSTFによって行われた分析では、ミソプロストールは誘導のための最も効果的な薬剤であり、過刺激または頻脈に差はなかった。 錠剤は25-mcgの強度では利用できないため、正確な用量を投与する能力は非常に重要です。 投薬の一貫性は薬剤師によってタブレットの片を切り、重量を量ることによって最もよく維持されます。
