Resumo e Introdução

Resumo

H. L. é um jovem de 25 anos, mulher, gravidez 2 para 1-0-0-0 admitido para o nascimento da unidade de 38 e 6/7 semanas de gestação para a indução do trabalho por causa de uma história obstétrica de morte fetal intra-uterino (IUFD) a termo. A gravidez anterior ocorreu 5 anos antes desta gravidez, e a etiologia do IUFD não foi determinada. A gravidez actual não foi complicada. A alfa-fetoproteína sérica materna e o rastreio da diabetes gestacional foram normais. Os sonogramas seriais e os testes bi-semanais de não stress (NST) que foram realizados pela primeira vez às 32 semanas de gestação não mostraram anomalias. O exame cervical na admissão foi de 1 cm de dilatação, 50% de afinação, consistência média e posterior, -3 estação, apresentação de vértices, equivalente a uma pontuação de Bispo de 3, com membranas intactas. A NST realizada na admissão foi reativa e ela não tinha atividade uterina significativa. Após o consentimento informado e consulta entre a parteira e obstetra atendente, foi iniciado o plano de administrar 25 mcg de misoprostol (citotec) por vagina, a cada 4 horas, até 6 doses. H. L. começou a sentir contrações suaves após receber sua terceira dose de misoprostol; no entanto, seu exame cervical permaneceu inalterado. Uma mudança de rotina nos provedores obstétricos inpatient resultou em uma mudança de misoprostol vaginal continuado para o uso de dinoprostona vaginal 10 mg (Cervidil) para o amadurecimento cervical. Esta mudança nos agentes de indução médica foi baseada na crença e experiência da parteira que a dinoprostona é um melhor agente de maturação, e no fato de que não houve mudança cervical após 3 doses de misoprostol. Duas horas após a inserção da dinoprostona, H. L. teve um período de taquisistolia. A dinoprostona foi removida da vagina, o oxigénio através da máscara facial foi iniciado, e 0, 25 mg de terbutalina foi administrada por via subcutânea. Após 6 horas de repouso e observação, o exame cervical foi dilatado com 2 cm de dilatação, 70% de espaçamento, -2 estação. Uma perfusão de oxitocina foi iniciada a 1 miliunit por minuto, e foi aumentada para um máximo de 2 miliunits por minuto com contracções uterinas adequadas. Depois de mais 2 horas, o exame cervical do H. L. foi dilatado de 2 a 3 cm, 70% efacinado, Estação -1, com membranas protuberantes. Membranas foram artificialmente rompidas neste momento, e o fluido foi considerado claro. Após uma hora e meia de contracções intensas e frequentes, A H. L. pediu uma epidural. Um exame cervical revelou que o trabalho tinha progredido para 6 a 7 cm, 100% espaçados, e 0 estação. Vinte minutos depois—coincidentemente, ao mesmo tempo que a chegada do anestesista-H. L. sentou-se e começou a empurrar espontaneamente esforços. Ela foi examinada e encontrada totalmente dilatada. Após um segundo estágio de 6 minutos de trabalho, um macho de 7 lb, 2 oz nasceu espontaneamente e sem dificuldade, com uma corda nuca solta, e pontuações Apgar de 9 e 9, em 1 e 5 minutos, respectivamente. A placenta foi entregue espontaneamente e grosseiramente intacta após um terceiro estágio de 7 minutos de trabalho de parto. Não houve lacerações ou hemorragia uterina excessiva. Os períodos pós-parto e neonatal progrediram bem.

introdução

há uma variedade de condições maternas e fetais em que os benefícios do nascimento superam os riscos de gravidez continuada para a mãe ou para o feto que são indicações aceitas para a indução do trabalho de parto. Aproximadamente 22% das mulheres passam por indução ao trabalho de parto todos os anos nos Estados Unidos. Indução labor mal sucedida é mais provável quando o colo do útero é desfavorável. Embora não haja consenso sobre uma pontuação exata de bispo que indique a necessidade de amadurecimento cervical, em geral, uma pontuação de < 6 é considerada muito baixa para usar com sucesso apenas a perfusão de oxitocina para indução (Tabela 1). As preparações de prostaglandinas que amadurecem o colo do útero foram provadas benéficas quando o colo do útero é desfavorável para uma indução bem sucedida com a perfusão de oxitocina.

inúmeras revisões Cochrane avaliaram pelo menos 10 métodos médicos diferentes de amadurecimento cervical para indução do parto. Este artigo analisa dois agentes farmacológicos de cura do colo do útero usados no ambiente hospitalar: misoprostol intravaginal (citotec) e dinoprostona intravaginal (Cervidil).as prostaglandinas têm sido utilizadas para a maturação cervical desde a década de 1960. funcionam aumentando o teor de água submucosa do colo do útero, resultando na dissolução dos feixes de colagénio. A dinoprostona é aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) DOS EUA e é uma inserção de prostaglandina E2 de libertação sustentada que é colocada na vagina e deixada no lugar por até 12 horas. A dose comum é de 10 mg por vagina,a um preço grossista médio de US $218,94. O Misoprostol (citotec) é um análogo da prostaglandina E1, atualmente aprovado pela FDA para o tratamento e prevenção de úlceras gástricas em adultos. O Misoprostol é usado fora do rótulo para induzir contrações para evacuar o útero durante o primeiro trimestre de abortos médicos, e induzir o parto para uma morte fetal intra-uterina (IUFD). Também é usado off-label para o tratamento da hemorragia pós-parto e amadurecimento cervical. Estudos recentes mostraram que 25 mcg vaginalmente a cada 4 horas para o amadurecimento cervical é uma dosagem segura.

há controvérsia e mal-entendidos entre os clínicos em torno da segurança, eficácia e preferência no uso de misoprostol e dinoprostona para a maturação cervical. Um médico pode jurar por um método particular, enquanto um colega se recusa a usá-lo por causa de seu custo, perfil de risco/benefício, tempo ou experiência pessoal. As decisões de gestão clínica variam não só de hospital para hospital, mas também entre os provedores dentro do mesmo ambiente, como indicado no caso clínico aqui. As decisões de gestão são baseadas em um grande número de fatores, incluindo protocolo institucional, preferência do provedor, preferência do paciente, riscos potenciais e efeitos colaterais, custo, aprovação da FDA e disponibilidade de medicamentos; e não necessariamente guiado pela prática baseada em evidências. Por exemplo, alguns provedores obstétricos optam por usar o misoprostol off-label porque ele é estável à temperatura ambiente e barato. Um tablet de 100 mcg custa uma média de $1,06, fazendo uma única dose de 25 mcg de $ 0,26. Este artigo analisa as evidências disponíveis para estes dois agentes para ajudar os provedores a tomar decisões baseadas em evidências ao induzir o trabalho de parto.

Dinoprostona (Cervidil)

de acordo com Wing e Gaffaney, a dinoprostona tem sido o agente de escolha para a pré-indução do amadurecimento cervical por várias décadas. No entanto, a dinoprostona é cara e requer armazenamento frio, o que pode tornar o uso difícil em muitas configurações. A dinoprostona administrada localmente está disponível em três formas. Prepidil gel contém 0,5 mg de dinoprostone em 2,5 mL de gel para intracervical de administração e pode ser repetida a cada 6 a 12 horas, até três doses em um período de 24 horas, se necessário. Prostin E2 é um supositório vaginal contendo 20 mg de dinoprostona, inserido em intervalos de 3 a 5 horas até o aborto estar completo, e é indicado para a evacuação do útero com aborto em falta ou IUFD, interrupção prévia da gravidez, e manejo de toupeira hiditaforme benigna. A dinoprostona de libertação controlada (Cervidil) está disponível na forma de um insert vaginal de libertação prolongada de 10 mg que liberta uma dose de dinoprostona a uma taxa de 0, 3 mg por hora durante 24 horas. As vantagens desta forma de dinoprostona é que é fácil de aplicar e pode ser removido rapidamente em caso de hiperestimulação uterina. Este artigo aborda apenas a liberação controlada de formulário, Cervidil, porque este foi o método utilizado no cuidado H. L.

Uma revisão de 2005 por Rath e em 2003, uma revisão de Cochrane ambos encontrados dinoprostone para ser altamente eficaz como um cervical maturador (Tabela 2). A revisão de Cochrane vaginal prostaglandina no prazo para a indução do trabalho incluído 2 ensaios com um total de 384 mulheres que, em comparação vaginal prostaglandina E2 para placebo com relação à não realização do parto vaginal e encontrou uma redução significativa na impossibilidade de atingir vaginal entrega em 24 horas em mulheres que estavam no prostaglandina braços de ensaios. Onze ensaios com um total de 1265 mulheres mostraram uma redução na necessidade de aumento da oxitocina com prostaglandina vaginal E2 sobre o placebo. a metanálise de Rath incluiu três ensaios controlados com placebo com dinoprostona de libertação controlada, que incluíram um total de 485 mulheres. Como na análise Cochrane, esta análise encontrou uma maior taxa de maturação cervical, menor intervalo para o parto vaginal, menor uso de oxitocina, e sucesso total do tratamento no grupo de dinoprostona de libertação controlada. Não houve diferenças significativas nas taxas de natalidade cesariana ou resultados neonatais entre as mulheres induzidas no grupo dinoprostona (Cervidil) e aquelas que não foram submetidas a tratamento em qualquer metaanálise.

O mais significativo efeito adverso de dinoprostone (Cervidil) ao uso de hiperestimulação uterina, com uma incidência de 5% a 10% acima da incidência em mulheres que não receberam este agente, o que é comparável a outros cervical amadurecimento formulações, incluindo intracervical e gel de prostaglandina misoprostol. Em 2003, uma revisão de Cochrane vaginal prostaglandinas para indução do trabalho a termo encontrado um aumento da taxa de hiperestimulação com fetal, alterações de frequência cardíaca em mulheres que receberam de libertação prolongada, a prostaglandina E2 (7,5% vs 0.0%; risco relativo = 10.87; 95% de intervalo de confiança , 2.69-43. 92) quando comparado com as mulheres que não receberam prostaglandina. Contudo, uma revisão sistemática recente assinala que a hiperestimulação uterina e as anomalias da frequência cardíaca fetal foram resolvidas 15 minutos após a remoção da sequência inserida, e não resultaram num aumento do nascimento cesariana devido a aflição fetal ou outros resultados adversos neonatais. Existe uma hipótese teórica de ruptura uterina em mulheres com cicatrizes uterinas anteriores; a dinoprostone (Cervídil) deve ser utilizada com precaução num doente com cirurgia uterina prévia. Anecdotalmente, os médicos encontraram discrepâncias no efeito da dinoprostona em várias mulheres; algumas mulheres necessitando de doses múltiplas para a alteração cervical, enquanto outras experimentaram hiperestimulação ou deram à luz dentro de horas após uma dose inicial. Estas diferenças foram atribuídas a muitos factores. Inconsistências na potência entre lotes foram notadas, onde um lote inteiro pode parecer ineficaz na produção de alterações cervicais, enquanto o próximo lote funciona como esperado. As preferências do provedor na técnica de inserção também podem ter um efeito. Por exemplo, há variações na preferência do provedor de posicionamento de strings. Alguns provedores preferem enrolar a corda em torno da inserção, enquanto outros a deixam solta na vagina posterior. Alguns provedores preferem humedecer a inserção antes da colocação com água, ou água estéril, e ainda outros nunca ouviram falar desta prática e perguntar Por que isso pode ser feito. Outro possível culpado é o armazenamento inadequado. Como a dinoprostone deve ser mantida refrigerada a uma temperatura entre -4 ° F e 14 ° F (-20 °C a -10 °C) e longe da luz e da umidade, qualquer alteração nestas condições pode afetar a estabilidade da medicação. O manuseio adequado durante o transporte e o recebimento da medicação da empresa de fornecimento de medicamentos—bem como o tempo de ausência de refrigeração entre recuperação e inserção-pode variar e afetar a sua estabilidade a um grau desconhecido. Um último aspecto a considerar é a paridade da mulher. Muitos prestadores têm atribuído menor tempo de inserção para o parto e maior probabilidade de hiperestimulação para o aumento da paridade, e as mulheres que precisam de > 1 dose são, mais frequentemente do que não, primitivas. Neste momento, não há estudos publicados sobre essas diferenças nos resultados.

Misoprostol (citotec)

Misoprostol (citotec), um análogo sintético da prostaglandina E1, é aprovado pela FDA e comercializado para o tratamento e prevenção de úlceras resultantes do uso de fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINE). Está disponível em comprimidos de 100 – e 200-mcg. O Misoprostol é também um eficaz amadurecimento uterotónico e cervical, mas não foi aprovado para esta utilização nos Estados Unidos ou no exterior. A FDA revisou sua rotulagem para o misoprostol em abril de 2002 de “contra-indicada na gravidez” para “contra-indicada na gravidez para o tratamento e prevenção de úlceras induzidas por AINEs.”A nova rotulagem da FDA permitiu três questões a serem abordadas: 1) reconheceu o uso obstétrico do misoprostol na indução labor; 2) criou uma nova seção sobre a rotulagem para uso obstétrico e informações de segurança; 3) e forneceu informações sobre Fatores de risco adicionais de ruptura uterina. A rotulagem da FDA, no entanto, não garante a segurança ou eficácia do misoprostol para uso obstétrico e não especifica os intervalos de dosagem ou dosagem.

controvérsia sobre o uso do misoprostol durante a gravidez foi revisada em um artigo de 2003 por Goldberg e Wing neste jornal. Os autores discutiram a reação e controvérsia que resultou de uma carta produzida pelo fabricante afirmando que o produto não deveria ser usado em mulheres grávidas, citando ruptura uterina e morte fetal, o que levou à remoção do misoprostol de muitos formulários hospitalares. Uma resposta do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) logo se seguiu reafirmando seu apoio ao seu uso, com evidências de seu uso bem sucedido em doses adequadas para a maturação cervical. Embora a resposta tenha sido rápida, ainda há muitos praticantes que duvidam da segurança do misoprostol, e ainda que em menor medida hoje, a controvérsia continua.os efeitos adversos mais graves do misoprostol são taquicardia uterina e ruptura uterina. A ruptura uterina foi uma fonte de grande preocupação por causa de relatos anedóticos precoces, séries clínicas e um ensaio clínico prematuramente terminado. Grande parte do uso precoce do misoprostol para a cura cervical incluiu grandes doses porque não existiam estudos ou protocolos relativos à dosagem segura. Houve um aumento da taxa de ruptura uterina com o uso de misoprostol em comparação com a dinoprostona em mulheres com nascimento cesariana anterior.

O ensaio clínico, conduzido por Wing et al, foi um estudo do misoprostol para cura cervical em mulheres com um parto cesariana anterior e sem subsequente parto vaginal após cesariana. O protocolo, comparando o misoprostol vaginal com a administração intravenosa de oxitocina, incluiu uma dose de 25 mcg de 6 em 6 horas até 4 doses. O ensaio foi interrompido após a nona e trigésima oitava mulheres terem sofrido ruptura da cicatriz uterina após duas e três doses de misoprostol, respectivamente. Ambas as mulheres tinham incisões uterinas não documentadas. Ambos os casos resultaram no nascimento cesariana emergente de crianças viáveis. O uso de misoprostol em mulheres com cirurgia uterina prévia não é recomendado, e foi dada uma classificação D pela Força-Tarefa dos Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF).

Misoprostol foi introduzido pela primeira vez no uso obstétrico em 1987. Mais de 45 ensaios aleatorizados, compostos por aproximadamente 5400 mulheres, descobriram que o misoprostol vaginal é mais eficaz do que a oxitocina ou a prostaglandina vaginal E2 no parto vaginal em 24 horas. Uma revisão de Cochrane de cinco ensaios, com um total de 339 mulheres comparando o misoprostol (Cytotec) para placebo (Tabela 3), constatou um aumento significativo no colo de favorabilidade de 12 a 24 horas após a administração, juntamente com um aumento significativo no sucesso vaginal entrega em 24 horas no grupo que recebeu o misoprostol. Uma revisão sistemática de 44 ensaios de misoprostol para amadurecimento cervical e indução do trabalho composta de 5735 as mulheres encontraram uma diminuição significativa no tempo de administração para entrega quando o misoprostol foi comparado a diferentes grupos de comparação, incluindo outras prostaglandinas, a oxitocina, placebo, cateter de Foley, camas extra-amniótico, solução salina ou ricinus de petróleo (Tabela 3). Não houve diferenças significativas nas taxas de natalidade cesariana ou resultados neonatais entre as mulheres induzidas com misoprostol (citotec) e todos os grupos de comparação.

A revisão de Cochrane também incluídos 25 de ensaios clínicos que compararam vaginal de misoprostol vaginal com dinoprostone para amadurecimento cervical e descobriu que o misoprostol (Cytotec) é mais eficaz do que o vaginal dinoprostone (Cervidil; Tabela 4), com os achados significativos, incluindo uma diminuição do uso de ocitocina aumento, redução do fracasso para alcançar vaginal entrega em 24 horas, e uma diminuição do uso de analgesia epidural. Não há diferença significativa na taxa de natalidade cesariana entre misoprostol (citotec) e dinoprostona (Cervidil). a hiperestimulação uterina é geralmente mais comum quando o misoprostol é utilizado na indução do parto em comparação com a dinoprostona, com uma taxa aumentada de hiperestimulação uterina com alterações da frequência cardíaca fetal (RR = 2, 04; IC 95%, 1, 49-2, 80). No entanto, não há diferença na morbilidade materna, resultados neonatais ou taxas de natalidade cesariana causadas por alterações da frequência cardíaca fetal. A hiperestimulação é provavelmente um fenómeno dependente da dose, e em estudos que utilizam doses de 25 mcg de misoprostol a cada 4 horas, as taxas de hiperestimulação são semelhantes às das mulheres induzidas com dinoprostona. os protocolos de estudo para a indução do misoprostol variam e incluíram doses de 25 a 50 mcg de cada segmento de comprimidos e preparações de libertação prolongada de 100 a 300 mcg; vias vaginais, orais, sublinguais e bucais, titulação e redução gradual das doses e frequência entre 3 e 6 horas. As Diretrizes ACOG de 1999 para a indução do parto recomendam 25 mcg de misoprostol inserido no fornix posterior da vagina a cada 3 a 6 horas. Estas orientações são apoiadas pelo USPSTF com um nível de prova de qualidade A. A recent publication by the USPSTF on induction of labor states: “No aumento da ordem de eficácia, a oxitocina de dose lenta é seguida pela oxitocina de dose rápida; a PGE2 parece mais eficaz do que a oxitocina; e o misoprostol é mais eficaz do que a PGE2.”Na análise realizada pelo USPSTF, o misoprostol foi o agente mais eficaz para indução, sem diferença na hiperestimulação ou taquisístole. Uma vez que os comprimidos não estão disponíveis na dosagem de 25 mcg, a capacidade de administrar uma dose precisa é muito importante. A melhor forma de manter a consistência da dosagem é cortando e pesando os fragmentos do comprimido pelo farmacêutico.