rezumat și introducere

rezumat

H. L. este o femeie de 25 de ani, gravida 2 para 1-0-0-0 admisă la unitatea de naștere la 38 și 6/7 săptămâni de gestație pentru inducerea travaliului din cauza unui istoric obstetric al unei iufd) la termen. Sarcina anterioară a avut loc cu 5 ani înainte de această sarcină, iar etiologia IUFD nu a fost determinată. Sarcina actuală a fost necomplicată. Alfa-fetoproteina serică maternă și screeningul diabetului gestațional au fost normale. Sonogramele seriale și testele non-stres de două ori pe săptămână (NST) care au fost efectuate pentru prima dată la 32 de săptămâni de gestație nu au prezentat anomalii. Examenul cervical la internare a fost de 1 cm dilatat, 50% șters, consistență medie și posterior, -3 stație, prezentare vertex, echivalent cu un scor Bishop de 3, cu membrane intacte. NST efectuat la internare a fost reactiv și nu a avut activitate uterină semnificativă. După consimțământul informat și consultarea dintre moașă și obstetricianul curant, a fost inițiat planul de administrare a 25 mcg de misoprostol (Cytotec) pe vagin, la fiecare 4 ore, pentru până la 6 doze. H. L. a început să simtă contracții ușoare după ce a primit a treia doză de misoprostol; cu toate acestea, examinarea cervicală a rămas neschimbată. O schimbare de rutină a furnizorilor de obstetrică internată a dus la o schimbare de la misoprostol vaginal continuu la utilizarea dinoprostonei vaginale de 10 mg (Cervidil) pentru maturarea cervicală. Această modificare a agenților de inducție medicală s-a bazat pe credința și experiența moașei care intră că dinoprostona este un agent de maturare mai bun și pe faptul că nu a existat nicio modificare cervicală după 3 doze de misoprostol. La două ore după introducerea dinoprostonei, H. L. a avut o perioadă de tahisistol. Dinoprostona a fost îndepărtată din vagin, oxigenul prin masca de față a fost pornit și 0,25 mg de terbutalină a fost administrat subcutanat. După 6 ore de odihnă și observare, examenul cervical a fost dilatat cu 2 cm, 70% șters, -2 stație. O perfuzie cu oxitocină a fost inițiată la 1 miliunitate pe minut și a fost crescută la maximum 2 miliunități pe minut cu contracții uterine adecvate. După încă 2 ore, examenul cervical al lui H. L. a fost dilatat de 2 până la 3 cm, 70% șters, -1 stație, cu membrane bombate. Membranele au fost rupte artificial în acest moment, iar lichidul a fost observat ca fiind clar. După o oră și jumătate de contracții intense și frecvente, H. L. a solicitat o epidurală. Un examen de col uterin a arătat că travaliul a progresat la 6 până la 7 cm, 100% șters și 0 stație. Douăzeci de minute mai târziu—întâmplător, în același timp cu sosirea anestezistului—H. L. s-a ridicat și a început eforturile spontane de împingere. A fost examinată și s-a constatat că este complet dilatată. După o a doua etapă de 6 minute a travaliului, un bărbat de 7 lb, 2 oz s-a născut spontan și fără dificultate, cu un cordon nuchal liber și scoruri Apgar de 9 și 9, la 1 și respectiv 5 minute. Placenta a fost livrată spontan și extrem de intactă după o a treia etapă de muncă de 7 minute. Nu au existat lacerații sau sângerări uterine excesive. Perioadele postpartum și neonatale au progresat bine.

Introducere

există o varietate de condiții materne și fetale în care beneficiile nașterii depășesc riscurile continuării sarcinii fie pentru mamă, fie pentru făt, care sunt indicații acceptate pentru inducerea travaliului. Aproximativ 22% dintre femei suferă inducerea forței de muncă în fiecare an în Statele Unite. Inducerea nereușită a forței de muncă este cel mai probabil atunci când colul uterin este nefavorabil. Deși nu există un consens cu privire la un scor exact Bishop care indică o nevoie de maturare cervicală, în general, un scor de < 6 este considerat prea scăzut pentru a utiliza cu succes doar perfuzie cu oxitocină pentru inducție (Tabelul 1). Preparatele de prostaglandină care coacă colul uterin s-au dovedit benefice atunci când colul uterin este nefavorabil pentru inducerea cu succes a perfuziei cu oxitocină. numeroase recenzii Cochrane au evaluat cel puțin 10 metode medicale diferite de maturare cervicală pentru inducerea travaliului. Acest articol analizează doi agenți farmacologici de maturare cervicală utilizați în mod obișnuit în spital: misoprostol intravaginal (Cytotec) și dinoprostonă intravaginală (Cervidil).

prostaglandinele au fost utilizate pentru maturarea cervicală încă din anii 1960. ele funcționează prin creșterea conținutului de apă submucoasă a colului uterin, ducând la dizolvarea fasciculelor de colagen. Dinoprostone este aprobat de US Food and Drug Administration (FDA) și este o inserție de prostaglandină E2 cu eliberare susținută, care este plasată în vagin și lăsată în poziție timp de până la 12 ore. Doza obișnuită este de 10 mg pe vagin, la un preț mediu cu ridicata de 218,94 USD. Misoprostolul (Cytotec) este un analog de prostaglandină E1, aprobat în prezent de FDA pentru tratamentul și prevenirea ulcerelor gastrice la adulți. Misoprostolul este utilizat în afara etichetei pentru inducerea contracțiilor pentru evacuarea uterului în timpul avorturilor medicale din primul trimestru și inducerea travaliului pentru o deces fetal intrauterin (IUFD). Este, de asemenea, utilizat în afara etichetei pentru tratamentul hemoragiei postpartum și a maturării cervicale. Studii recente au arătat că 25 mcg vaginal la fiecare 4 ore pentru maturarea cervicală este o doză sigură.

există controverse și neînțelegeri pe scară largă în rândul clinicienilor care înconjoară siguranța, eficacitatea și preferința în utilizarea misoprostolului și dinoprostonei pentru maturarea cervicală. Un clinician poate jura pe o anumită metodă, în timp ce un coleg refuză să o folosească din cauza costului, profilului de risc/beneficiu, timpului sau experienței personale. Deciziile de management clinic variază nu numai de la spital la spital, ci chiar și în rândul furnizorilor din același cadru, așa cum este indicat în cazul clinic aici. Deciziile de Management se bazează pe un număr mare de factori, inclusiv protocolul instituțional, preferința furnizorului, preferința pacientului, riscurile potențiale și efectele secundare, costul, aprobarea FDA și disponibilitatea medicamentelor; și nu neapărat ghidate de practica bazată pe dovezi. De exemplu, unii furnizori de obstetrică aleg să utilizeze misoprostol off-label, deoarece este stabil la temperatura camerei și ieftin. O tabletă de 100 mcg costă în medie 1,06 USD, făcând o singură doză de 25 mcg 0,26 USD. Acest articol analizează dovezile disponibile pentru acești doi agenți pentru a ajuta mai bine furnizorii să ia decizii bazate pe dovezi atunci când induc forța de muncă.

Dinoprostone (Cervidil)

potrivit lui Wing și Gaffaney, dinoprostone a fost agentul ales pentru maturarea cervicală de preinducție de câteva decenii. Cu toate acestea; dinoprostona este atât costisitoare, cât și necesită depozitare la rece, ceea ce poate face dificilă utilizarea în multe setări. Dinoprostona administrată local este disponibilă în prezent în trei forme. Gelul Prepidil conține 0,5 mg dinoprostonă în 2,5 mL gel pentru administrare intracervicală și poate fi repetat la fiecare 6 până la 12 ore până la trei doze într-o perioadă de 24 de ore, dacă este necesar. Prostin E2 este un supozitor vaginal care conține 20 mg de dinoprostonă, introdus la intervale de 3 până la 5 ore până la terminarea avortului și este indicat pentru evacuarea uterului cu avort ratat sau IUFD, întreruperea preventivă a sarcinii și gestionarea aluniței hiditaforme benigne. Dinoprostona cu eliberare controlată (Cervidil) este disponibilă sub formă de inserție vaginală cu eliberare susținută de 10 mg care eliberează o doză de dinoprostonă la o rată de 0,3 mg pe oră timp de 24 de ore. Avantajele acestei forme de dinoprostonă sunt că este ușor de aplicat și poate fi îndepărtat rapid în caz de hiperstimulare uterină. Acest articol discută doar forma de eliberare controlată, Cervidil, deoarece aceasta a fost metoda utilizată în îngrijirea H. L.

o revizuire din 2005 de Rath și o revizuire Cochrane din 2003 au găsit dinoprostone ca fiind foarte eficient ca maturator cervical (Tabelul 2). Revizuirea Cochrane a prostaglandinei vaginale la termen pentru inducerea travaliului a inclus 2 studii cu un total de 384 de femei care au comparat prostaglandina vaginală E2 cu placebo în ceea ce privește eșecul de a obține nașterea vaginală și a constatat o reducere semnificativă a eșecului de a obține nașterea vaginală în 24 de ore la femeile care se aflau în brațele prostaglandinei din studii. Unsprezece studii cu un total de 1265 de femei au arătat o reducere a nevoii de augmentare a oxitocinei cu prostaglandina vaginală E2 față de placebo. metaanaliza lui Rath a inclus trei studii controlate placebo cu dinoprostonă cu eliberare controlată, care au inclus un total de 485 de femei. Ca și în analiza Cochrane, această analiză a găsit o rată mai mare de maturare cervicală, un interval mai scurt până la nașterea vaginală, o utilizare mai mică a oxitocinei și succesul general al tratamentului în grupul dinoprostone cu eliberare controlată. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește natalitatea prin cezariană sau rezultatele neonatale între femeile induse în grupul Dinoprostone (Cervidil) și cele care nu au urmat niciun tratament în niciuna dintre metaanalize.

cel mai semnificativ efect advers al utilizării Dinoprostonei (Cervidil) este hiperstimularea uterină, cu o incidență de 5% până la 10% peste incidența la femeile care nu au primit acest agent, care este comparabilă cu alte formulări de maturare cervicală, inclusiv gel de prostaglandină intracervicală și misoprostol. O revizuire Cochrane din 2003 a prostaglandinei vaginale pentru inducerea travaliului la termen a constatat o rată crescută de hiperstimulare cu modificări ale ritmului cardiac fetal la femeile care au primit prostaglandină cu eliberare susținută E2 (7,5% față de 0,0%; risc relativ = 10,87; interval de încredere 95%, 2.69-43. 92) în comparație cu femeile care nu au primit prostaglandină. Cu toate acestea, o revizuire sistematică recentă subliniază faptul că hiperstimularea uterină și anomaliile ritmului cardiac fetal au fost rezolvate în decurs de 15 minute de la îndepărtarea inserției și nu au dus la o creștere a nașterii prin cezariană din cauza stresului fetal sau a altor rezultate adverse neonatale. Există o șansă teoretică de ruptură uterină la femeile cu cicatrici uterine anterioare; Dinoprostona (Cervidil) trebuie utilizată cu precauție la un pacient cu intervenție chirurgicală uterină anterioară. în mod anecdotic, clinicienii au descoperit discrepanțe în efectul dinoprostonei asupra diferitelor femei; unele femei care au nevoie de doze multiple pentru schimbarea cervicală, în timp ce altele care se confruntă cu hiperstimulare sau care dau naștere au făcut acest lucru în câteva ore după o doză inițială. Aceste diferențe au fost atribuite mai multor factori. S-au observat inconsecvențe în potența dintre loturi, unde un lot întreg poate părea ineficient în producerea modificărilor cervicale, în timp ce următorul lot funcționează conform așteptărilor. Preferințele furnizorului în tehnica de inserție pot avea, de asemenea, un efect. De exemplu, există variații în preferința furnizorului de plasare a șirurilor. Unii furnizori preferă să înfășoare șirul în jurul inserției, în timp ce alții îl lasă liber în vaginul posterior. Unii furnizori preferă să umezească inserția înainte de plasare cu apă sau apă sterilă și totuși alții nu au auzit niciodată de această practică și se întreabă de ce se poate face acest lucru. Un alt posibil vinovat este depozitarea necorespunzătoare. Deoarece dinoprostona trebuie păstrată la frigider la o temperatură cuprinsă între -4 CTF și 14 CTF (-20 CTF până la -10 CTF) și departe de lumină și umiditate, orice modificare a acestor condiții ar putea afecta stabilitatea medicamentului. Manipularea corectă în timpul transportului și primirii medicamentelor de la compania de furnizare a medicamentelor—precum și timpul de refrigerare între recuperare și introducere—pot varia și pot afecta stabilitatea acestuia într-un grad necunoscut. Un aspect final de luat în considerare este paritatea femeii. Mulți furnizori au atribuit scăderea timpului de la inserție la naștere și creșterea probabilității de hiperstimulare la creșterea parității, iar femeile care au nevoie de > 1 doză sunt, de cele mai multe ori, primipare. În acest moment, nu există studii publicate cu privire la aceste diferențe de rezultate.

Misoprostol (Cytotec)

Misoprostol (Cytotec), un analog sintetic al prostaglandinei E1, este aprobat de FDA și comercializat pentru tratamentul și prevenirea ulcerelor rezultate din utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Este disponibil în tablete de 100 și 200 mcg. Misoprostolul este, de asemenea, un matur uterotonic și cervical eficient, dar nu a fost aprobat pentru această utilizare în Statele Unite sau în străinătate. FDA și-a revizuit etichetarea pentru misoprostol în aprilie 2002 de la „contraindicat în timpul sarcinii” la „contraindicat în timpul sarcinii pentru tratamentul și prevenirea ulcerelor induse de AINS.”Noua etichetare FDA a permis abordarea a trei probleme: 1) a recunoscut utilizarea obstetrică a misoprostolului în inducerea travaliului; 2) a creat o nouă secțiune privind etichetarea pentru utilizarea obstetrică și informațiile de siguranță; 3) și a furnizat informații privind factorii de risc suplimentari pentru ruptura uterină. Cu toate acestea, etichetarea FDA nu asigură siguranța sau eficacitatea misoprostolului pentru utilizarea obstetrică și nu specifică intervalele de dozare sau dozare. controversa cu privire la utilizarea misoprostolului în timpul sarcinii a fost revizuită într-un articol din 2003 de Goldberg și Wing în acest jurnal. Autorii au discutat despre reacția și controversa care au rezultat dintr-o scrisoare produsă de producător, afirmând că produsul nu trebuie utilizat la femeile gravide, citând ruptura uterină și decesul fetal, ceea ce a dus la îndepărtarea misoprostolului din multe formule de spital. Un răspuns de la Colegiul American de obstetricieni și Ginecologi (ACOG) a urmat în curând reafirmându-și sprijinul pentru utilizarea sa, cu dovezi ale utilizării sale cu succes în doze adecvate pentru maturarea cervicală. Deși răspunsul a fost rapid, există încă mulți practicanți care se îndoiesc de siguranța misoprostolului și, deși într-o măsură mai mică astăzi, controversa continuă.cele mai grave efecte adverse ale misoprostolului sunt tahisistolul uterin și ruptura uterină. Ruptura uterină a fost o sursă de îngrijorare majoră din cauza rapoartelor anecdotice timpurii, a seriilor clinice și a unui studiu clinic încheiat prematur. O mare parte din utilizarea timpurie a misoprostolului pentru maturarea cervicală a inclus doze mari, deoarece nu au existat studii sau protocoale privind dozarea sigură. A existat o rată crescută de ruptură uterină cu utilizarea misoprostolului comparativ cu dinoprostona la femeile cu naștere anterioară prin cezariană.

studiul clinic, realizat de Wing și colab., a fost un studiu al misoprostolului pentru maturarea cervicală la femeile cu o naștere cezariană anterioară și fără naștere vaginală ulterioară după cezariană. Protocolul, comparând misoprostolul vaginal cu administrarea intravenoasă de oxitocină, a inclus o doză de 25 mcg la fiecare 6 ore până la 4 doze. Studiul a fost oprit după ce femeile nouă și treizeci și opt au prezentat perturbări ale cicatricilor uterine după două și, respectiv, trei doze de misoprostol. Ambele femei au avut tipuri nedocumentate de incizii uterine. Ambele cazuri au dus la nașterea prin cezariană emergentă a sugarilor viabili. Utilizarea misoprostolului la femeile cu intervenții chirurgicale uterine anterioare nu este recomandată și a primit un rating D de către Grupul Operativ al serviciilor preventive din Statele Unite (USPSTF). misoprostolul a fost introdus pentru prima dată în utilizarea obstetrică în 1987. Mai mult de 45 de studii randomizate cuprinzând aproximativ 5400 de femei au descoperit că misoprostolul vaginal este mai eficient decât oxitocina sau prostaglandina vaginală E2 în efectuarea livrării vaginale în decurs de 24 de ore. O revizuire Cochrane a cinci studii cu un total de 339 de femei care au comparat misoprostolul (Cytotec) cu placebo (Tabelul 3) a constatat o creștere semnificativă a favorabilității cervicale la 12 până la 24 de ore după administrare, împreună cu o creștere semnificativă a livrării vaginale reușite în 24 de ore în grupul care a primit misoprostol. O revizuire sistematică a 44 de studii de misoprostol pentru maturarea cervicală și inducerea travaliului, cuprinzând 5735 de femei, a constatat o scădere semnificativă a timpului de la administrare până la naștere, când misoprostolul a fost comparat cu diferite grupuri de comparație, inclusiv alte prostaglandine, oxitocină, placebo, cateter Foley, soluție salină amniotică suplimentară sau ulei de ricinus (Tabelul 3). Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește natalitatea prin cezariană sau rezultatele neonatale între femeile induse cu misoprostol (Cytotec) și toate grupurile de comparație. analiza Cochrane a inclus, de asemenea, 25 de studii care au comparat misoprostolul vaginal cu dinoprostolul vaginal pentru maturarea cervicală și au constatat că misoprostolul (Cytotec) este mai eficient decât dinoprostolul vaginal (Cervidil; Tabelul 4), cu constatări semnificative incluzând o utilizare scăzută a augmentării oxitocinei, o scădere a eșecului de a obține nașterea vaginală în 24 de ore și o utilizare scăzută a analgeziei epidurale. Nu există nicio diferență semnificativă în rata natalității prin cezariană între misoprostol (Cytotec) și dinoprostonă (Cervidil).

hiperstimularea uterină este în general mai frecventă atunci când misoprostolul este utilizat pentru inducerea travaliului în comparație cu dinoprostona, cu o rată crescută de hiperstimulare uterină cu modificări ale ritmului cardiac fetal (RR = 2,04; 95% CI, 1,49-2,80). Cu toate acestea, nu există nicio diferență în ceea ce privește morbiditatea maternă, rezultatele neonatale sau natalitatea prin cezariană cauzată de modificările ritmului cardiac fetal. Hiperstimularea este probabil un fenomen dependent de doză, iar în studiile care utilizează doze de 25 mcg de misoprostol la fiecare 4 ore, ratele de hiperstimulare sunt similare cu cele la femeile induse cu dinoprostonă.

protocoalele de studiu pentru inducerea misoprostolului variază și au inclus doze de la segmente de tablete de 25 până la 50 mcg și preparate cu eliberare susținută de 100 până la 300 mcg; căi vaginale, orale, sublinguale și bucale, titrare și reducere a dozelor și frecvență între 3 și 6 ore. Orientările ACOG din 1999 pentru inducerea travaliului recomandă 25 mcg de misoprostol inserat în fornixul posterior al vaginului la fiecare 3 până la 6 ore. Aceste linii directoare sunt susținute de USPSTF cu un nivel de dovezi de grad A. O publicație recentă a USPSTF privind inducerea statelor de muncă: „În ordinea crescândă a eficacității, oxitocina cu doză lentă este urmată de oxitocina cu doză rapidă; PGE2 pare mai eficient decât oxitocina; iar misoprostolul este mai eficient decât PGE2.”În analiza efectuată de USPSTF, misoprostolul a fost cel mai eficient agent pentru inducție, fără nicio diferență în hiperstimulare sau tahisistol. Deoarece comprimatele nu sunt disponibile în concentrație de 25 mcg, capacitatea de a administra o doză exactă este foarte importantă. Consistența dozării se menține cel mai bine prin tăierea și cântărirea fragmentelor de tabletă de către farmacist.