streszczenie i wprowadzenie

Streszczenie

H. L. to 25-letnia kobieta, gravida 2 para 1-0-0-0 przyjęta na oddział porodowy w 38 i 6/7 tygodniu ciąży w celu indukcji porodu z powodu położniczej historii poprzedniej wewnątrzmacicznej zanik płodu (iufd) w okresie. Poprzednia ciąża wystąpiła 5 lat przed tą ciążą, a etiologia IUFD nie została określona. Obecna ciąża była nieskomplikowana. Alfa-fetoproteina w surowicy matki i badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciężarnych były prawidłowe. Seryjne sonogramy i dwutygodniowe testy nonstress (NST), które zostały po raz pierwszy wykonane w 32 tygodniu ciąży, nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Badanie szyjki macicy przy przyjęciu było rozszerzone o 1 cm, 50% zamazane, średnia konsystencja i tylna, -3 stacja, prezentacja wierzchołka, co odpowiada punktacji Bishopa 3, z nienaruszonymi błonami. NST przeprowadzana przy przyjęciu była reaktywna i nie miała znaczącej aktywności macicy. Po uzyskaniu świadomej zgody i konsultacji między położną a położnikiem, rozpoczęto plan podawania 25 µg Misoprostolu (Cytotec) na pochwę, co 4 godziny, do 6 dawek. H. L. zaczęła odczuwać lekkie skurcze po podaniu trzeciej dawki Misoprostolu, jednak badanie szyjki macicy pozostało niezmienione. Rutynowa zmiana w szpitalach położniczych spowodowała zmianę z kontynuowanego Misoprostolu dopochwowego na stosowanie dopochwowego dinoprostonu 10 mg (jeleniowatych) do dojrzewania szyjki macicy. Ta zmiana w medycznych środkach indukcyjnych opierała się na przekonaniu i doświadczeniu położnej, że dinoproston jest lepszym środkiem dojrzewającym, oraz na fakcie, że nie było zmian szyjki macicy po 3 dawkach Misoprostolu. Dwie godziny po wprowadzeniu dinoprostonu, H. L. miał okres tachysystolu. Dinoproston usunięto z pochwy, uruchomiono tlen przez maskę na twarz i podskórnie podano 0,25 mg terbutaliny. Po 6 godzinach odpoczynku i obserwacji badanie szyjki macicy było rozszerzone o 2 cm, 70% zatarte, -2 stanowiska. Infuzję oksytocyny rozpoczynano z prędkością 1 milijednostek na minutę i zwiększano do maksymalnie 2 milijednostek na minutę przy odpowiednich skurczach macicy. Po kolejnych 2 godzinach badanie szyjki macicy H. L. było rozszerzone o 2-3 cm, 70% zatarte, -1 stanowisko, z wybrzuszonymi błonami. Membrany zostały sztucznie zerwane w tym czasie, a płyn został zauważony jako czysty. Po półtorej godziny intensywnych, częstych skurczów, H. L. zażądał znieczulenia zewnątrzoponowego. Badanie szyjki macicy wykazało, że poród rozwinął się do 6-7 cm, 100% zatarty i 0 stacji. Dwadzieścia minut później-przypadkowo, w tym samym czasie, co przybycie anestezjologa-H. L. usiadł i rozpoczął spontaniczne wysiłki pchania. Zbadano ją i okazało się, że jest całkowicie Rozszerzona. Po 6-minutowym drugim etapie porodu, samiec 7 lb, 2 oz urodził się spontanicznie i bez trudności, z luźnym sznurem karkowym, i Apgar wyniki 9 i 9, W 1 i 5 minut, odpowiednio. Łożysko zostało dostarczone spontanicznie i rażąco nienaruszone po 7-minutowym trzecim etapie porodu. Nie stwierdzono skaleczeń ani nadmiernego krwawienia z macicy. Okres poporodowy i noworodkowy przebiegał dobrze.

wprowadzenie

istnieje wiele warunków matczynych i płodowych, w których korzyści z porodu przewyższają ryzyko kontynuacji ciąży dla matki lub płodu, które są akceptowane wskazania do indukcji porodu. Około 22% kobiet poddawane są indukcji pracy każdego roku w Stanach Zjednoczonych. Nieudana indukcja porodu jest najprawdopodobniej, gdy szyjka macicy jest niekorzystna. Chociaż nie ma konsensusu co do dokładnego wyniku Bishopa, który wskazuje na potrzebę dojrzewania szyjki macicy, ogólnie rzecz biorąc, wynik < 6 jest uważany za zbyt niski, aby z powodzeniem stosować tylko infuzję oksytocyny do indukcji (Tabela 1). Udowodniono, że preparaty prostaglandyn dojrzewające w szyjce macicy są korzystne, gdy szyjka macicy jest niekorzystna dla skutecznej indukcji infuzji oksytocyny.

liczne recenzje Cochrane oceniły co najmniej 10 różnych medycznych metod dojrzewania szyjki macicy w celu indukcji porodu. W tym artykule omówiono dwa powszechnie stosowane farmakologiczne środki dojrzewania szyjki macicy w warunkach szpitalnych: dopochwowy misoprostol (Cytotec) i dopochwowy dinoproston (Cervidil).

prostaglandyny są używane do dojrzewania szyjki macicy od lat 60. XX wieku. działają poprzez zwiększenie zawartości wody podśluzówkowej w szyjce macicy, co powoduje rozpuszczenie wiązek kolagenu. Dinoproston jest zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. żywności i Leków (FDA) i jest prostaglandyną o przedłużonym uwalnianiu E2, która jest umieszczana w pochwie i pozostawiana na miejscu do 12 godzin. Wspólna dawka wynosi 10 mg na pochwę, po średniej cenie hurtowej 218,94 USD. Misoprostol (Cytotec) jest analogiem prostaglandyny E1, obecnie zatwierdzonym przez FDA do leczenia i zapobiegania wrzodom żołądka u dorosłych. Misoprostol jest stosowany poza etykietą do wywoływania skurczów w celu ewakuacji macicy podczas aborcji medycznej w pierwszym trymestrze ciąży oraz do wywoływania porodu wewnątrzmacicznego (iufd). Jest również stosowany poza etykietą w leczeniu krwotoku poporodowego i dojrzewania szyjki macicy. Ostatnie badania wykazały, że 25 mcg dopochwowo co 4 godziny do dojrzewania szyjki macicy jest bezpieczną dawką.

wśród klinicystów istnieją powszechne kontrowersje i nieporozumienia dotyczące bezpieczeństwa, skuteczności i preferencji w stosowaniu Misoprostolu i dinoprostonu do dojrzewania szyjki macicy. Jeden klinicysta może przysięgać na konkretną metodę, podczas gdy kolega odmawia jej użycia ze względu na jej koszt, profil ryzyka/korzyści, czas lub osobiste doświadczenie. Decyzje w zakresie zarządzania klinicznego różnią się nie tylko w zależności od szpitala, ale nawet między dostawcami w tym samym otoczeniu, co wskazano w przypadku klinicznym. Decyzje zarządcze opierają się na wielu czynnikach, w tym protokole instytucjonalnym, preferencjach dostawców, preferencjach pacjentów, potencjalnych zagrożeniach i skutkach ubocznych, kosztach, zatwierdzeniu przez FDA i dostępności leków; i niekoniecznie kierują się praktyką opartą na dowodach. Na przykład niektórzy położnicy decydują się na stosowanie Misoprostolu poza etykietą, ponieważ jest on stabilny w temperaturze pokojowej i niedrogi. Tabletka 100-mcg kosztuje średnio $1.06, dzięki czemu pojedyncza dawka 25-mcg $0.26. W tym artykule omówiono dowody dostępne dla tych dwóch agentów, aby lepiej pomóc dostawcom podejmować decyzje oparte na dowodach podczas wywoływania pracy.

Dinoproston (Cervidil)

według Wing i Gaffaney, dinoproston był środkiem z wyboru do dojrzewania szyjki macicy preindukcji przez kilka dziesięcioleci. Jednak; dinoprostone jest zarówno drogie i wymaga chłodni, co może utrudnić korzystanie w wielu ustawieniach. Lokalnie podawany dinoproston jest obecnie dostępny w trzech postaciach. Żel Prepidil zawiera 0,5 mg dinoprostonu w 2,5 mL żelu do podawania wewnątrzserwisowego i może być powtarzany co 6 do 12 godzin do trzech dawek w ciągu 24 godzin w razie potrzeby. Prostin E2 jest czopkiem dopochwowym zawierającym 20 mg dinoprostonu, wprowadzanym w odstępach od 3 do 5 godzin do zakończenia aborcji i jest wskazany do ewakuacji macicy z pominiętą aborcją lub IUFD, możliwego do uniknięcia przerwania ciąży i leczenia łagodnego Kreta hyditaform. Dinoproston o kontrolowanym uwalnianiu (Cervidil) jest dostępny jako wkładka dopochwowa o przedłużonym uwalnianiu 10 mg, która uwalnia dawkę dinoprostonu w tempie 0,3 mg na godzinę przez 24 godziny. Zaletą tej formy dinoprostone jest to, że jest łatwy do zastosowania i może być szybko usunięty w przypadku hiperstymulacji macicy. W tym artykule omówiono tylko formę kontrolowanego uwalniania, jeleniowatych, ponieważ była to metoda stosowana w opiece nad H. L.

w przeglądzie z 2005 r.przeprowadzonym przez Rath i przeglądzie Cochrane z 2003 r. stwierdzono, że dinoproston jest wysoce skuteczny jako dojrzewacz szyjki macicy (Tabela 2). Przegląd Cochrane dotyczący prostaglandyn dopochwowych w okresie indukcji porodu obejmował 2 badania z udziałem łącznie 384 kobiet, w których porównywano prostaglandynę dopochwową E2 z placebo pod względem niepowodzenia w dostawie dopochwowym i stwierdzono znaczne zmniejszenie niepowodzenia w dostawie dopochwowym w ciągu 24 godzin u kobiet, które były w ramionach badań z prostaglandynami. Jedenaście badań z udziałem łącznie 1265 kobiet wykazało zmniejszenie zapotrzebowania na oksytocynę z zastosowaniem prostaglandyny E2 dopochwowej w porównaniu z placebo.

metaanaliza Rath ’ a obejmowała trzy kontrolowane placebo badania dinoprostonu o kontrolowanym uwalnianiu, które objęły łącznie 485 kobiet. Podobnie jak w analizie Cochrane, analiza ta wykazała wyższy wskaźnik dojrzewania szyjki macicy, krótszy odstęp do porodu dopochwowego, mniejsze stosowanie oksytocyny i ogólny sukces leczenia w grupie dinoprostonu o kontrolowanym uwalnianiu. Nie stwierdzono istotnych różnic w liczbie urodzeń po cesarskim cięciu lub wynikach noworodków między kobietami indukowanymi w grupie otrzymującej Dinoproston (jeleniowatych) a kobietami, które nie były leczone w żadnej z metaanalizy.

najbardziej znaczącym działaniem niepożądanym stosowania dinoprostonu (jeleniowatych) jest hiperstymulacja macicy, z częstością 5% do 10% większą od częstości występowania u kobiet, które nie otrzymywały tego środka, co jest porównywalne z innymi preparatami dojrzewającymi w szyjce macicy, w tym żelem prostaglandynowym i misoprostolem. Przegląd Cochrane z 2003 r.dotyczący prostaglandyn dopochwowych w celu indukcji porodu w terminie wykazał zwiększoną częstość hiperstymulacji ze zmianami tętna płodu u kobiet , które otrzymały prostaglandynę E2 o przedłużonym uwalnianiu (7,5% w porównaniu z 0,0%; ryzyko względne = 10,87; 95% przedział ufności, 2.69-43, 92) w porównaniu z kobietami, które nie otrzymywały prostaglandyny. Jednak niedawny przegląd systematyczny wskazuje, że nadmierna stymulacja macicy i zaburzenia rytmu serca płodu ustąpiły w ciągu 15 minut od usunięcia wkładki i nie doprowadziły do zwiększenia porodu cesarskiego z powodu zaburzeń płodu lub innych niekorzystnych skutków dla noworodków. Istnieje teoretyczna szansa pęknięcia macicy u kobiet z wcześniejszymi bliznami macicy; dinoproston (jeleniowatych) należy stosować ostrożnie u pacjentek po wcześniejszym zabiegu chirurgicznym macicy.

anegdotycznie, klinicyści odkryli rozbieżności w działaniu dinoprostonu na różne kobiety; niektóre kobiety wymagające wielokrotnych dawek dla zmiany szyjki macicy, podczas gdy inne doświadczają hiperstymulacji lub rodzenia w ciągu kilku godzin po początkowej dawce. Różnice te przypisywano wielu czynnikom. Odnotowano niespójności w potencji między partiami, gdzie cała partia może wydawać się nieskuteczna w produkcji zmiany szyjki macicy, podczas gdy następna partia działa zgodnie z oczekiwaniami. Preferencje dostawcy w technice wstawiania mogą również mieć wpływ. Na przykład, istnieją różnice w preferencjach dostawcy dla umieszczania ciągów znaków. Niektórzy dostawcy wolą owijać sznurek wokół wkładki, podczas gdy inni pozostawiają go luźnego w tylnej pochwie. Niektórzy dostawcy wolą zwilżyć wkładkę przed umieszczeniem wodą lub sterylną wodą, a jeszcze inni nigdy nie słyszeli o tej praktyce i pytają, dlaczego można to zrobić. Innym możliwym winowajcą jest niewłaściwe przechowywanie. Ponieważ dinoproston należy przechowywać w lodówce w temperaturze od -4 °F do 14 °F (-20 °C do -10 ° C) i z dala od światła i wilgoci, wszelkie zmiany w tych warunkach mogą wpływać na stabilność leku. Właściwa obsługa podczas wysyłki i przyjmowania leku od firmy dostarczającej leki—a także czas przerwy w chłodzeniu między pobraniem a wprowadzeniem-może się różnić i wpływać na jego stabilność w nieznanym stopniu. Ostatnim aspektem do rozważenia jest parytet kobiety. Wielu dostawców przypisało skrócenie czasu od wprowadzenia do porodu i zwiększone prawdopodobieństwo hiperstymulacji zwiększonemu parytetowi, a kobiety, które potrzebują > 1 dawki, są częściej pierwotniakami. W chwili obecnej nie ma opublikowanych badań dotyczących tych różnic w wynikach.

Misoprostol (Cytotec)

Misoprostol (Cytotec), syntetyczny analog prostaglandyny E1, jest zatwierdzony przez FDA i sprzedawany do leczenia i zapobiegania owrzodzeniom wynikającym z niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Jest on dostępny w tabletkach 100-i 200-mcg. Misoprostol jest również skutecznym środkiem dojrzewającym macicy i szyjki macicy, ale nie został dopuszczony do tego stosowania w Stanach Zjednoczonych ani za granicą. W kwietniu 2002 roku FDA zmieniła etykietowanie Misoprostolu z „przeciwwskazane w ciąży” na ” przeciwwskazane w ciąży w leczeniu i zapobieganiu owrzodzeniom wywołanym przez NLPZ.”Nowe etykietowanie FDA umożliwiło zajęcie się trzema kwestiami: 1) uznało położnicze stosowanie Misoprostolu w indukcji porodu; 2) stworzyło nową sekcję dotyczącą etykietowania dla położnictwa i informacji o bezpieczeństwie; 3) oraz informacje dotyczące dodatkowych czynników ryzyka pęknięcia macicy. Etykietowanie FDA nie zapewnia jednak bezpieczeństwa ani skuteczności Misoprostolu w położnictwie i nie określa odstępów między dawkami.

kontrowersje dotyczące stosowania Misoprostolu w czasie ciąży zostały omówione w artykule Goldberga i Winga z 2003 roku w tym czasopiśmie. Autorzy omówili reakcję i kontrowersje, które wynikały z listu wydanego przez producenta, stwierdzającego, że produkt nie powinien być stosowany u kobiet w ciąży, powołując się na pęknięcie macicy i obumarcie płodu, co doprowadziło do usunięcia Misoprostolu z wielu szpitalnych preparatów. W odpowiedzi American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) wkrótce potwierdzili swoje poparcie dla jego stosowania, z dowodami na jego skuteczne stosowanie w odpowiednich dawkach do dojrzewania szyjki macicy. Mimo, że odpowiedź była szybka, nadal wielu praktyków wątpi w bezpieczeństwo Misoprostolu, i choć obecnie w mniejszym stopniu, kontrowersje nadal trwają.

najpoważniejszymi działaniami niepożądanymi Misoprostolu są tachysystole macicy i pęknięcie macicy. Pęknięcie macicy było źródłem poważnych obaw ze względu na wczesne anegdotyczne doniesienia, serie kliniczne i przedwcześnie zakończone badanie kliniczne. Duża część wczesnego stosowania Misoprostolu do dojrzewania szyjki macicy obejmowała duże dawki, ponieważ nie istniały żadne badania ani protokoły dotyczące bezpiecznego dawkowania. Podczas stosowania Misoprostolu zaobserwowano zwiększony odsetek pęknięć macicy w porównaniu z dinoprostonem u kobiet po porodzie cesarskim.

badanie kliniczne, przeprowadzone przez Wing i wsp., było badaniem Misoprostolu w celu dojrzewania szyjki macicy u kobiet z jednym porodem po cesarskim cięciu i bez porodu po cesarskim cięciu. Protokół porównujący mizoprostol dopochwowy z dożylnym podawaniem oksytocyny zawierał dawkę 25 µg co 6 godzin do 4 dawek. Badanie zostało przerwane po tym, jak u dziewiątej i trzydziestej ósmej kobiety doszło do pęknięcia blizn macicy odpowiednio po dwóch i trzech dawkach Misoprostolu. Obie kobiety miały nieudokumentowane typy nacięć macicy. Oba przypadki doprowadziły do rodzenia żywych niemowląt przez cesarskie cięcie. Stosowanie Misoprostolu u kobiet po wcześniejszych operacjach macicy nie jest zalecane i otrzymała ocenę D od United States Preventative Services Task Force (USPSTF).

Misoprostol został po raz pierwszy wprowadzony do stosowania w położnictwie w 1987 roku. Ponad 45 randomizowanych badań z udziałem około 5400 kobiet wykazało, że mizoprostol dopochwowy jest skuteczniejszy niż oksytocyna lub prostaglandyna E2 dopochwowa pod względem dostarczania dopochwowego w ciągu 24 godzin. Przegląd Cochrane pięciu badań z udziałem 339 kobiet porównujących misoprostol (Cytotec) z placebo (Tabela 3) wykazał znaczny wzrost korzyści dla szyjki macicy 12 do 24 godzin po podaniu oraz znaczny wzrost pomyślnego porodu dopochwowego w ciągu 24 godzin w grupie, która otrzymała misoprostol. Systematyczny przegląd 44 badań Misoprostolu w celu dojrzewania szyjki macicy i indukcji porodu, obejmujących 5735 kobiet, wykazał znaczne skrócenie czasu od podania do porodu, gdy misoprostol porównywano z różnymi grupami porównawczymi, w tym z innymi prostaglandynami, oksytocyną, placebo, cewnikiem Foleya, dodatkową solą owodniową lub olejem rycynowym (Tabela 3). Nie stwierdzono istotnych różnic w liczbie urodzeń po cesarskim cięciu lub w wynikach noworodków pomiędzy kobietami indukowanymi misoprostolem (Cytotec) a wszystkimi grupami porównawczymi.

przegląd Cochrane obejmował również 25 badań, w których porównywano mizoprostol pochwy z dinoprostonem pochwy do dojrzewania szyjki macicy i stwierdzono, że mizoprostol (Cytotec) jest bardziej skuteczny niż dinoproston pochwy (jeleniowatych; Tabela 4), z istotnymi wynikami, w tym zmniejszonym stosowaniem oksytocyny, zmniejszeniem niepowodzenia w dostawie do pochwy w ciągu 24 godzin i zmniejszeniem stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Nie ma znaczącej różnicy w liczbie urodzeń po cesarskim cięciu pomiędzy misoprostolem (Cytotec) a dinoprostonem (jeleniowatych).

hiperstymulacja macicy jest ogólnie bardziej powszechna, gdy misoprostol jest stosowany do indukcji porodu w porównaniu z dinoprostonem, ze zwiększoną szybkością hiperstymulacji macicy ze zmianami tętna płodu (RR = 2,04; 95% CI, 1,49-2,80). Jednak nie ma różnicy w zachorowalności matek, wynikach noworodków lub współczynnikach urodzeń spowodowanych cięciem cesarskim spowodowanym zmianami tętna płodu. Hiperstymulacja jest prawdopodobnie zjawiskiem zależnym od dawki, a w badaniach z zastosowaniem dawki 25 µg Misoprostolu co 4 godziny, częstość hiperstymulacji jest podobna do częstości występowania u kobiet indukowanych dinoprostonem.

protokoły badań dotyczące indukcji Misoprostolu różnią się i obejmowały dawki od 25 do 50 µg tabletek i 100 do 300 µg preparatów o przedłużonym uwalnianiu; drogi dopochwowe, doustne, podjęzykowe i policzkowe, miareczkowanie i zmniejszanie dawek oraz częstotliwość od 3 do 6 godzin. Wytyczne ACOG z 1999 r. dotyczące indukcji porodu zalecają 25 µg Misoprostolu umieszczanego w tylnym fornix pochwy co 3 do 6 godzin. Wytyczne te są wspierane przez USPSTF za pomocą dowodów klasy A. Najnowsza publikacja USPSTF na temat indukcji stanów pracy: „W kolejności zwiększania skuteczności, po powolnej dawce oksytocyny następuje szybka dawka oksytocyny; PGE2 wydaje się bardziej skuteczny niż oksytocyna, a misoprostol jest skuteczniejszy niż PGE2.”W analizie przeprowadzonej przez USPSTF, misoprostol był najskuteczniejszym środkiem indukcyjnym, bez różnicy w hiperstymulacji lub tachysystolu. Ponieważ tabletki nie są dostępne w 25-mcg siły, zdolność do podawania dokładnej dawki jest bardzo ważne. Konsystencję dawkowania najlepiej utrzymać przez cięcie i ważenie fragmentów tabletek przez farmaceutę.