Abstract en inleiding

Abstract

H. L. is een 25-jarige vrouw, gravida 2 para 1-0-0-0 opgenomen in de geboorte-eenheid bij 38 en 6/7 weken zwangerschap voor inductie van de bevalling vanwege een obstetrische geschiedenis van een eerdere intra-uteriene foetale ondergang (iufd) op termijn. De vorige zwangerschap vond 5 jaar voor deze zwangerschap plaats en de etiologie van de IUFD werd niet bepaald. De huidige zwangerschap was ongecompliceerd. Maternale serum alfa-fetoproteïne en zwangerschapsdiabetes screening waren normaal. Seriële sonogrammen en de tweewekelijkse nonstress tests (NST) die voor het eerst werden uitgevoerd bij de zwangerschap van 32 weken toonden geen afwijkingen. Het cervicale onderzoek bij opname was 1 cm verwijd, 50% verwijderd, medium consistentie en posterieure, -3 station, vertex presentatie, gelijk aan een Bishop score van 3, met membranen intact. De NST uitgevoerd bij opname was reactief en ze had geen significante uteriene activiteit. Na geïnformeerde toestemming en overleg tussen de vroedvrouw en de behandelende verloskundige werd het plan gestart om elke 4 uur 25 mcg misoprostol (Cytotec) per vagina toe te dienen, gedurende maximaal 6 doses. H. L. begon milde weeën te voelen na het ontvangen van haar derde dosis misoprostol; haar cervicale onderzoek bleef echter onveranderd. Een routine verandering in de intramurale verloskundige zorgverleners resulteerde in een verandering van voortdurende vaginale misoprostol naar het gebruik van vaginale 10 mg dinoprostone (Cervidil) voor cervicale rijping. Deze verandering in medische inductiemiddelen was gebaseerd op de overtuiging en ervaring van de inkomende vroedvrouw dat dinoprostone een betere rijpingsagent is, en het feit dat er na 3 dosissen misoprostol geen cervicale verandering was geweest. Twee uur na het inbrengen van de dinoprostone, had H. L. een periode van tachysystole. De dinoprostone werd uit de vagina verwijderd, zuurstof via gezichtsmasker werd gestart en 0,25 mg terbutaline werd subcutaan toegediend. Na 6 uur rust en observatie was het cervicale onderzoek 2 cm verwijd, 70% verwijderd, -2 station. Een oxytocine-infusie werd gestart bij 1 milliunit per minuut, en werd verhoogd tot een maximum van 2 milliunit per minuut met adequate baarmoedercontracties. Na nog 2 uur was H. L. ‘ S cervicale onderzoek 2 tot 3 cm verwijd, 70% verwijderd, -1 station, met uitpuilende membranen. Membranen werden kunstmatig gescheurd op dit moment, en de vloeistof werd genoteerd helder te zijn. Na anderhalf uur intense, frequente weeën, vroeg H. L. om een ruggenprik. Een cervicale onderzoek bleek de bevalling was gevorderd tot 6 tot 7 cm, 100% uitgewist, en 0 station. Twintig minuten later-toevallig, op hetzelfde moment als de komst van de anesthesist—H. L. ging zitten en begon spontane pushing inspanningen. Ze werd onderzocht en bleek volledig verwijd te zijn. Na een 6-minuten durende tweede fase van de bevalling, een 7 pond, 2 oz man werd geboren spontaan en zonder moeite, met een losse nekkoord, en Apgar scores van 9 en 9, op 1 en 5 minuten, respectievelijk. De placenta werd spontaan en grofweg intact afgeleverd na een 7 minuten durende derde fase van de bevalling. Er waren geen snijwonden of overmatige baarmoederbloedingen. De postpartum-en neonatale perioden vorderden goed.

introductie

Er zijn verschillende maternale en foetale aandoeningen waarbij de voordelen van de geboorte opwegen tegen de risico ‘ s van voortzetting van de zwangerschap voor zowel de moeder als de foetus die geaccepteerde indicaties zijn voor inductie van de bevalling. Ongeveer 22% van de vrouwen ondergaan inductie van arbeid elk jaar in de Verenigde Staten. Mislukte arbeid inductie is het meest waarschijnlijk wanneer de baarmoederhals ongunstig is. Hoewel er geen consensus bestaat over een exacte Bisschopsscore die wijst op de noodzaak van cervicale rijping, wordt in het algemeen een score van < 6 als te laag beschouwd om met succes alleen oxytocine-infusie voor inductie te gebruiken (Tabel 1). Prostaglandine preparaten die de baarmoederhals rijpen zijn bewezen gunstig wanneer de baarmoederhals ongunstig is voor succesvolle inductie met oxytocine-infusie.

talrijke Cochrane reviews hebben ten minste 10 verschillende medische methoden van cervicale rijping geëvalueerd voor inductie van de bevalling. Dit artikel bespreekt twee veelgebruikte farmacologische cervicale rijpingsmiddelen in de ziekenhuisomgeving: intravaginale misoprostol (Cytotec) en intravaginale dinoprostone (Cervidil).

prostaglandinen worden sinds de jaren zestig gebruikt voor de rijping van de baarmoederhals. ze functioneren door het watergehalte van de baarmoederhals te verhogen, waardoor de collageenbundels worden opgelost. Dinoprostone wordt goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) en is een langdurige versie E2 prostaglandine tussenvoegsel dat in de vagina wordt geplaatst en op zijn plaats voor maximaal 12 uren wordt gelaten. De gebruikelijke dosis is 10 mg per vagina, tegen een gemiddelde groothandelsprijs van US $ 218,94. Misoprostol (Cytotec) is een prostaglandine E1 analoog, momenteel goedgekeurd door de FDA voor de behandeling en preventie van maagzweren bij volwassenen. Misoprostol wordt gebruikt zonder etiket voor het veroorzaken van contracties om de baarmoeder tijdens eerste trimester medische abortussen te evacueren, en het veroorzaken van arbeid voor een intra-uteriene foetale ondergang (IUFD). Het wordt ook gebruikt off-label voor de behandeling van postpartum bloeding en cervicale rijping. Recente studies hebben aangetoond dat 25 mcg vaginaal elke 4 uur voor cervicale rijping is een veilige dosering.

Er is wijdverbreide controverse en misverstand onder artsen over de veiligheid, werkzaamheid en voorkeur bij het gebruik van misoprostol en dinoprostone voor cervicale rijping. Een arts kan zweren bij een bepaalde methode, terwijl een collega weigert om het te gebruiken vanwege de kosten, risico/baten profiel, tijd, of persoonlijke ervaring. Klinische managementbeslissingen variëren niet alleen van Ziekenhuis tot ziekenhuis, maar zelfs tussen zorgverleners binnen dezelfde setting, zoals hier in het klinische geval wordt aangegeven. Management beslissingen zijn gebaseerd op een groot aantal factoren, waaronder institutionele protocol, provider voorkeur, patiënt voorkeur, potentiële risico ‘ s en bijwerkingen, kosten, FDA goedkeuring, en beschikbaarheid van medicatie; en niet noodzakelijkerwijs geleid door evidence-based praktijk. Bijvoorbeeld, kiezen sommige verloskundige aanbieders om misoprostol zonder etiket te gebruiken omdat het stabiel bij kamertemperatuur en goedkoop is. Een 100-mcg tablet kost een gemiddelde van $ 1,06, het maken van een enkele 25-mcg dosis $0,26. Dit artikel bespreekt het beschikbare bewijsmateriaal voor deze twee agenten om aanbieders beter te helpen evidence-based beslissingen te nemen bij het induceren van arbeid.

Dinoprostone (Cervidil)

volgens Wing en Gaffaney is dinoprostone al tientallen jaren het middel bij uitstek voor pre-inductie cervicale rijping. Dinoprostone is echter zowel duur als vereist koude opslag, wat het gebruik in veel omgevingen moeilijk kan maken. Lokaal toegediend dinoprostone is momenteel beschikbaar in drie vormen. Prepidil-gel bevat 0,5 mg dinoprostone in 2,5 mL gel voor intracervicale toediening en kan indien nodig elke 6 tot 12 uur worden herhaald tot drie doses in een periode van 24 uur. Prostin E2 is een vaginale zetpil die 20 mg dinoprostone bevat, die met intervallen van 3 tot 5 uur wordt ingebracht totdat de Abortus is voltooid, en voor evacuatie van de baarmoeder met gemiste abortus of IUFD, prevable beëindiging van zwangerschap, en beheer van goedaardige hyditaform – mol wordt vermeld. Gecontroleerde afgifte dinoprostone (Cervidil) is beschikbaar als een 10 mg vaginale insert met aanhoudende afgifte die een dosis dinoprostone met een snelheid van 0,3 mg per uur gedurende 24 uur afgeeft. De voordelen van deze vorm van dinoprostone is dat het gemakkelijk aan te brengen is en snel kan worden verwijderd in geval van uteriene hyperstimulatie. Dit artikel bespreekt alleen de gecontroleerde release vorm, Cervidil, omdat dit de methode was die werd gebruikt in de zorg voor H. L.

een 2005 review door Rath en een 2003 Cochrane review vonden beide dinoprostone zeer effectief als cervicale rijper (Tabel 2). De Cochrane review van vaginale prostaglandine op termijn voor inductie van de bevalling omvatte 2 studies met in totaal 384 vrouwen die vaginale prostaglandine E2 vergeleken met placebo met betrekking tot het niet bereiken van vaginale bevalling en vond een significante vermindering van het niet bereiken van vaginale bevalling in 24 uur bij de vrouwen die in de prostaglandine-armen van de studies waren. Elf onderzoeken met in totaal 1265 vrouwen toonden een vermindering van de behoefte aan oxytocinevergroting met vaginale prostaglandine E2 ten opzichte van placebo.

De metaanalyse van Rath omvatte drie placebogecontroleerde onderzoeken met dinoprostone met gecontroleerde afgifte, waaraan in totaal 485 vrouwen deelnamen. Zoals in de Cochrane analyse, vond deze analyse een hoger tarief van cervicale rijping, korter interval aan vaginale levering, minder gebruik van oxytocine, en algemeen behandelingssucces in de gecontroleerde versie dinoprostone groep. Er waren geen significante verschillen in keizersnede geboortecijfers of neonatale uitkomsten tussen vrouwen geïnduceerd in de dinoprostone (Cervidil) groep en vrouwen die geen behandeling ondergingen in beide meta-analyses.

de belangrijkste bijwerking van dinoprostone (Cervidil) gebruik is uteriene hyperstimulatie, met een incidentie van 5% tot 10% boven de incidentie bij vrouwen die dit middel niet kregen, wat vergelijkbaar is met andere cervicale rijpingsformuleringen, waaronder intracervicale prostaglandine-gel en misoprostol. Een Cochrane review uit 2003 van vaginale prostaglandine voor inductie van de bevalling op termijn vond een verhoogde mate van hyperstimulatie met veranderingen in de foetale hartslag bij vrouwen die prostaglandine E2 met vertraagde afgifte kregen (7,5% versus 0,0%; relatief risico = 10,87; 95% betrouwbaarheidsinterval , 2.69-43. 92) in vergelijking met vrouwen die geen prostaglandine kregen. Een recente systematische beoordeling wijst er echter op dat uteriene hyperstimulatie en foetale hartfrequentieafwijkingen binnen 15 minuten na verwijdering van de insert verdwenen waren en niet resulteerden in een toename van de keizersnede vanwege foetale nood of andere nadelige neonatale uitkomsten. Er is een theoretische kans op uterusscheuring bij vrouwen met eerdere uteriene littekenvorming; dinoprostone (Cervidil) moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij een patiënt met eerdere uteriene chirurgie. clinici hebben anekdotisch verschillen gevonden in het effect van dinoprostone op verschillende vrouwen; sommige vrouwen die meerdere doses nodig hadden voor cervicale verandering, terwijl anderen die hyperstimulatie ondervonden of bevallen dat deden binnen enkele uren na een eerste dosis. Deze verschillen zijn aan vele factoren toegeschreven. Inconsistenties in de potentie tussen batches zijn opgemerkt, waar een hele batch niet effectief kan lijken in het produceren van cervicale verandering, terwijl de volgende batch werkt zoals verwacht. Provider voorkeuren in insertie techniek kan ook een effect hebben. Bijvoorbeeld, er zijn variaties in provider voorkeur van string plaatsing. Sommige providers geven er de voorkeur aan om het touwtje rond het inzetstuk te wikkelen, terwijl anderen het los laten in de achterste vagina. Sommige providers geven de voorkeur aan het bevochtigen van de insert voor plaatsing met water, of steriel water, en weer anderen hebben nog nooit gehoord van deze praktijk en vragen zich af waarom dit kan worden gedaan. Een andere mogelijke boosdoener is onjuiste opslag. Omdat dinoprostone bij een temperatuur tussen -4 °F en 14 °F (-20 °C aan -10 °C) en vanaf licht en vocht moet worden bewaard, kan om het even welke wijziging in deze voorwaarden de stabiliteit van het medicijn beïnvloeden. De juiste behandeling tijdens het verschepen en ontvangen van de medicatie van het geneesmiddelenleverancier—evenals de tijd uit de koeling tussen het ophalen en het inbrengen—kan variëren en de stabiliteit ervan in onbekende mate beïnvloeden. Een laatste aspect om te overwegen is de pariteit van de vrouw. Veel zorgverleners hebben een kortere tijd vanaf de insertie tot de bevalling en een verhoogde kans op hyperstimulatie tot een verhoogde pariteit toegeschreven, en vrouwen die > 1 dosis nodig hebben, zijn vaak primiparous. Op dit moment zijn er geen gepubliceerde studies over deze verschillen in resultaten.

Misoprostol (Cytotec)

Misoprostol (Cytotec), een synthetisch prostaglandine E1-analoog, is goedgekeurd door de FDA en op de markt gebracht voor de behandeling en preventie van ulcera als gevolg van niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID). Het is verkrijgbaar in 100-en 200-mcg-tabletten. Misoprostol is ook een efficiënte uterotone en cervicale rijper, maar is niet goedgekeurd voor dit gebruik in de Verenigde Staten of in het buitenland. De FDA herzien zijn etikettering voor misoprostol in April 2002 van “gecontra-indiceerd in zwangerschap” aan ” gecontra-indiceerd in zwangerschap voor de behandeling en preventie van NSAID-veroorzaakte zweren.”De nieuwe FDA-etikettering stond drie kwesties toe om te worden aangepakt: 1) het herkende het obstetrische gebruik van misoprostol in arbeidsinductie; 2) creëerde een nieuwe sectie op de etikettering voor obstetrisch gebruik en veiligheidsinformatie; 3) en verstrekte informatie over aanvullende risicofactoren voor uterusruptuur. Het etiketteren van FDA, nochtans, verzekert niet de veiligheid of de doeltreffendheid van misoprostol voor obstetric gebruik en specificeert niet het doseren of het doseren intervallen. de controverse over het gebruik van misoprostol tijdens de zwangerschap werd besproken in een artikel uit 2003 van Goldberg en Wing in dit tijdschrift. De auteurs bespraken de reactie en controverse die voortkwamen uit een brief die door de fabrikant wordt geproduceerd waarin wordt verklaard dat het product niet bij zwangere vrouwen moet worden gebruikt, waarbij uterusscheuring en foetale ondergang worden aangehaald, wat leidde tot de verwijdering van misoprostol uit vele ziekenhuisformuleringen. Een reactie van het Amerikaanse College van Verloskundigen en Gynaecologen (ACOG) volgde spoedig opnieuw bevestigend hun steun van het gebruik, met bewijsmateriaal van het succesvolle gebruik in juiste dosissen voor cervicale rijping. Hoewel de reactie snel was, zijn er nog vele beoefenaars die de veiligheid van misoprostol betwijfelen, en hoewel vandaag in mindere mate, gaat de controverse verder.

de ernstigste bijwerkingen van misoprostol zijn uterientachysystole en uteriene ruptuur. Uterusruptuur was een bron van grote bezorgdheid vanwege vroege anekdotische rapporten, klinische series en een voortijdig beëindigd klinisch onderzoek. Veel van het vroege gebruik van misoprostol voor cervicale rijping omvatte grote dosissen omdat er geen studies of protocollen betreffende veilig doseren bestonden. Er was een verhoogd tarief van uteriene breuk met misoprostolgebruik in vergelijking met dinoprostone in vrouwen met vorige cesareangeboorte.

het klinische onderzoek, uitgevoerd door Wing et al, was een onderzoek naar misoprostol voor cervicale rijping bij vrouwen met een eerdere keizersnede en geen daaropvolgende vaginale geboorte na keizersnede. Het protocol, waarbij vaginaal misoprostol werd vergeleken met intraveneuze toediening van oxytocine, omvatte een dosis van 25 mcg om de 6 uur tot 4 doses. De proef werd gestopt na de negende en achtendertigste vrouwen ervaren uteriene littekenverstoring na twee en drie doses misoprostol, respectievelijk. Beide vrouwen hadden ongedocumenteerde soorten baarmoederinsnijdingen. Beide gevallen resulteerden in het ontstaan van een keizersnede bij levensvatbare zuigelingen. Het gebruik van misoprostol in vrouwen met vorige baarmoederchirurgie wordt niet geadviseerd, en is gegeven een D-classificatie door de United States Preventative Services Task Force (USPSTF).

Misoprostol werd voor het eerst geïntroduceerd in obstetrisch gebruik in 1987. Meer dan 45 gerandomiseerde die proeven van ongeveer 5400 vrouwen worden samengesteld hebben vaginale misoprostol om efficiënter gevonden te zijn dan oxytocine of vaginale prostaglandine E2 in het uitvoeren van vaginale levering binnen 24 uren. Een Cochrane review van vijf studies met een totaal van 339 vrouwen die misoprostol (Cytotec) vergelijken met placebo (Tabel 3) vond een significante verhoging van cervicale gunstige 12 tot 24 uur na toediening samen met een significante verhoging van succesvolle vaginale bevalling in 24 uur in de groep die misoprostol kreeg. Een systematisch overzicht van 44 proeven van misoprostol voor cervicale rijping en arbeidsinductie die van 5735 vrouwen wordt samengesteld vond een significante daling van de tijd van beleid aan levering wanneer misoprostol met verschillende vergelijkingsgroepen, met inbegrip van andere prostaglandins, oxytocin, placebo, Foley katheter, extra vruchtwaterzout, of ricinusolie werd vergeleken (Tabel 3). Er waren geen significante verschillen in keizersnede geboortecijfers of neonatale uitkomsten tussen vrouwen geïnduceerd met misoprostol (Cytotec) en alle vergelijkingsgroepen.

de Cochrane review omvatte ook 25 studies waarin vaginale misoprostol werd vergeleken met vaginale dinoprostone voor cervicale rijping en bleek dat misoprostol (Cytotec) effectiever is dan vaginale dinoprostone (Cervidil; Tabel 4), met significante bevindingen, waaronder een verminderd gebruik van oxytocine-augmentatie, een afname van het falen om vaginale bevalling binnen 24 uur te bereiken, en een verminderd gebruik van epidurale analgesie. Er is geen significant verschil in cesarean Geboortecijfer tussen misoprostol (Cytotec) en dinoprostone (Cervidil).

uteriene hyperstimulatie komt over het algemeen vaker voor wanneer misoprostol wordt gebruikt voor arbeidsinductie in vergelijking met dinoprostone, met een verhoogde snelheid van uteriene hyperstimulatie met veranderingen in de foetale hartslag (RR = 2,04; 95% BI, 1,49-2,80). Er is echter geen verschil in maternale morbiditeit, neonatale uitkomsten of keizersnede geboortecijfers veroorzaakt door foetale hartslagveranderingen. Hyperstimulatie is waarschijnlijk een dosisafhankelijk fenomeen, en in studies die 25-mcg dosering van misoprostol om de 4 uur gebruiken, zijn de hyperstimulatiesnelheden gelijkaardig aan die in vrouwen die met dinoprostone worden veroorzaakt.

onderzoeksprotocollen voor misoprostolinductie variëren en omvatten doses van 25 tot 50 mcg tabletsegmenten en 100 tot 300 mcg preparaten met vertraagde afgifte; vaginale, orale, sublinguale en buccale routes, titratie en afbouw van doses, en frequentie tussen 3 en 6 uur. De richtlijnen van 1999 ACOG voor arbeidsinductie adviseren 25 mcg misoprostol die in posterieure fornix van de vagina om de 3 tot 6 uren wordt ingevoegd. Deze richtsnoeren worden ondersteund door de USPSTF met een A-niveau van bewijs. Een recente publicatie van de USPSTF over inductie van arbeidsstaten: “In toenemende volgorde van effectiviteit wordt langzaam-dosis oxytocine gevolgd door snel-dosis oxytocine; PGE2 lijkt effectiever dan oxytocine; en misoprostol is effectiever dan PGE2.”In de analyse uitgevoerd door de USPSTF, misoprostol was de meest effectieve middel voor inductie, zonder verschil in hyperstimulatie of tachysystole. Omdat de tabletten niet beschikbaar zijn in een sterkte van 25 mcg, is het vermogen om een nauwkeurige dosis toe te dienen erg belangrijk. Consistentie in de dosering kan het best worden gehandhaafd door de tablet-fragmenten door de apotheker te snijden en te wegen.