Abstrakt og Introduksjon

Abstract

Hl er en 25 år gammel kvinne, gravida 2 para 1-0-0-0 innlagt til fødselsenheten ved 38 og 6/7 ukers svangerskap for induksjon av arbeid på Grunn av en obstetrisk historie med tidligere intrauterin føtal død (iufd) På Sikt. Den forrige graviditeten skjedde 5 år før denne graviditeten, og etiologien til IUFD ble ikke bestemt. Den nåværende graviditeten var ukomplisert. Mors serum alfa-fetoprotein og svangerskapsdiabetes screening var normalt. Serielle sonogrammer og de to ukers nonstress tester (NST) som først ble utført ved 32 ukers svangerskap viste ingen abnormiteter. Cervical eksamen ved opptak var 1 cm utvidet, 50% utslettet, middels konsistens og posterior, -3 stasjon, vertex presentasjon, tilsvarende En Biskop score på 3, med membraner intakt. NST utført ved opptak var reaktiv og hun hadde ingen signifikant livmoraktivitet. Etter informert samtykke og konsultasjon mellom jordmor og behandlende fødselslege, ble planen om å administrere 25 mcg misoprostol (Cytotec) per vagina, hver 4. time, i opptil 6 doser, initiert. Hl begynte å føle milde sammentrekninger etter å ha fått sin tredje dose misoprostol; men hennes livmorhalsundersøkelse forblev uendret. En rutinemessig endring i innleggelse obstetriske leverandører resulterte i en endring fra fortsatt vaginal misoprostol til bruk av vaginal 10 mg Dinoprostone (Cervidil) for cervical modning. Denne endringen i medisinske induksjonsmidler var basert på den innkommende jordmorens tro og erfaring at dinoprostone er et bedre modningsmiddel, og det faktum at det ikke hadde vært noen cervikal endring etter 3 doser misoprostol. To timer etter innsetting av dinoprostone hadde H. L. en periode med tachysystol. Dinoprostonen ble fjernet fra skjeden, oksygen via ansiktsmaske ble startet, og 0,25 mg terbutalin ble gitt subkutant. Etter 6 timers hvile og observasjon ble livmorhalsundersøkelsen 2 cm utvidet, 70% slettet, -2 stasjon. En oksytocininfusjon ble startet med 1 milliunit per minutt, og ble økt til maksimalt 2 milliunits per minutt med tilstrekkelige livmor sammentrekninger. Etter 2 timer var Hls livmorhalsundersøkelse 2 til 3 cm utvidet, 70% utslettet, -1 stasjon, med bølgende membraner. Membraner ble kunstig sprukket på dette tidspunktet, og væsken ble notert for å være klar. Etter en og en halv time med intense, hyppige sammentrekninger, ba Hl om en epidural. En cervikal undersøkelse viste at arbeidskraft hadde utviklet seg til 6 til 7 cm, 100% utslettet og 0 stasjon. Tjue minutter senere—tilfeldigvis, samme tid som anestesiologens ankomst-satte H. L. seg opp og begynte spontan å presse innsats. Hun ble undersøkt og funnet å være fullt utvidet. Etter en 6-minutters andre fasen av arbeidskraft, en 7 lb, 2 oz mann ble født spontant og uten problemer, med en løs nuchal ledningen, Og Apgar score på 9 og 9, på 1 og 5 minutter, henholdsvis. Morkaken ble levert spontant og grovt intakt etter en 7-minutters tredje fase av arbeidskraft. Det var ingen lacerasjoner eller overdreven livmorblødning. Postpartum-og neonatale perioder utviklet seg bra.

Innledning

det er en rekke forhold mellom mor og foster, hvor fordelene ved fødsel oppveier risikoen for fortsatt graviditet for enten mor eller foster som er aksepterte indikasjoner på induksjon av arbeidskraft. Omtrent 22% av kvinnene gjennomgår induksjon av arbeidskraft hvert år i Usa. Mislykket arbeidsinduksjon er mest sannsynlig når livmorhalsen er ugunstig. Selv om det ikke er enighet om en eksakt Bishop-score som indikerer behov for cervikal modning, anses generelt en score på < 6 for lav til å kunne bruke bare oksytocininfusjon for induksjon (Tabell 1). Prostaglandinpreparater som modner livmorhalsen, har vist seg å være gunstige når livmorhalsen er ugunstig for vellykket induksjon med oksytocininfusjon. Mange Cochrane vurderinger har vurdert minst 10 forskjellige medisinske metoder for cervikal modning for induksjon av arbeidskraft. Denne artikkelen gjennomgår to vanlige farmakologiske cervical modning agenter i sykehus: intravaginal misoprostol (Cytotec) og intravaginal dinoprostone (Cervidil).Prostaglandiner har blitt brukt til cervikal modning siden 1960-tallet. de fungerer ved å øke submukosalt vanninnhold i livmorhalsen, noe som resulterer i oppløsning av kollagenbuntene. Dinoprostone er godkjent AV US Food And Drug Administration (FDA) og er en vedvarende utgivelse e2 prostaglandin innsats som er plassert i skjeden og igjen på plass i opptil 12 timer. Den vanlige dosen er 10 mg per vagina, til en gjennomsnittlig engrospris PÅ US $218.94. Misoprostol (Cytotec) er en prostaglandin e1-analog, for tiden godkjent AV FDA for behandling og forebygging av magesår hos voksne. Misoprostol brukes off-label for å indusere sammentrekninger for å evakuere livmoren i løpet av første trimester medisinsk abort, og indusere arbeidskraft for en intrauterin føtal død (iufd). Det brukes også off-label for behandling av postpartumblødning og cervikal modning. Nylige studier har vist at 25 mcg vaginalt hver 4. time for cervikal modning er en sikker dosering.

det er utbredt kontrovers og misforståelser blant klinikere rundt sikkerhet, effekt og preferanse ved bruk av misoprostol og dinoprostone for cervikal modning. En kliniker kan sverge ved en bestemt metode, mens en kollega nekter å bruke den på grunn av sin kostnad, risiko/nytte profil, tid eller personlig erfaring. Kliniske ledelsesbeslutninger varierer ikke bare fra sykehus til sykehus, men også blant leverandører innenfor samme innstilling, som angitt i det kliniske tilfellet her. Ledelsesbeslutninger er basert på et stort antall faktorer, inkludert institusjonell protokoll, leverandørpreferanse, pasientpreferanse, potensielle risikoer og bivirkninger, kostnader, FDA-godkjenning og medisinering tilgjengelighet; og ikke nødvendigvis styrt av bevisbasert praksis. For eksempel velger noen obstetriske leverandører å bruke misoprostol off-label fordi den er stabil ved romtemperatur og billig. En 100-mcg tablett koster et gjennomsnitt på $1,06, noe som gjør en enkelt 25-mcg dose $ 0,26. Denne artikkelen vurderer bevisene som er tilgjengelige for disse to agentene, for bedre å hjelpe tilbydere å ta bevisbaserte beslutninger når de induserer arbeidskraft.

Dinoprostone (Cervidil)

Ifølge Wing og Gaffaney har dinoprostone vært den foretrukne agenten for preinduksjon cervikal modning i flere tiår. Men; dinoprostone er både dyrt og krever kjølelager, noe som kan gjøre bruk vanskelig i mange innstillinger. Lokalt administrert dinoprostone er for tiden tilgjengelig i tre former. Prepidil gel inneholder 0,5 mg dinoprostone i 2,5 mL gel for intracervikal administrering og kan gjentas hver 6. til 12. time opp til tre doser i en 24-timers periode om nødvendig. Prostin E2 er en vaginal stikkpille som inneholder 20 mg dinoprostone, satt inn med 3-til 5-timers intervaller til abort er fullført, og er indisert for evakuering av livmoren med savnet abort eller IUFD, previable svangerskapsavbrudd, og behandling av godartet hyditaform mol. Kontrollert frisetting dinoprostone (Cervidil) er tilgjengelig som en 10 mg vedvarende frisetting vaginal innsats som frigjør en dose av dinoprostone med en hastighet på 0,3 mg per time i 24 timer. Fordelene ved denne form for dinoprostone er at den er lett å påføre og kan fjernes raskt i tilfelle livmor hyperstimulering. Denne artikkelen omhandler bare den kontrollerte utgivelsen form, Cervidil, fordi dette var metoden som brukes i omsorg For Hl

En 2005 gjennomgang Av Rath og En 2003 Cochrane gjennomgang begge funnet dinoprostone å være svært effektiv som en cervical modner (Tabell 2). Cochrane-gjennomgangen av vaginalt prostaglandin ved termin for induksjon av fødsel inkluderte 2 studier med totalt 384 kvinner som sammenlignet vaginalt prostaglandin E2 Med placebo med hensyn til manglende vaginal fødsel og fant en signifikant reduksjon i manglende vaginal fødsel i løpet av 24 timer hos kvinnene som var i prostaglandinarmene i studiene. Elleve studier med totalt 1265 kvinner viste en reduksjon i behovet for oksytocinforstørrelse med vaginal prostaglandin E2 over placebo.

Raths metaanalyse inkluderte tre placebokontrollerte studier med kontrollert frisetting dinoprostone som inkluderte totalt 485 kvinner. Som I Cochrane-analysen fant denne analysen en høyere grad av cervikal modning, kortere intervall til vaginal fødsel, mindre bruk av oksytocin og total behandlingssuksess i dinoprostongruppen med kontrollert frisetting. Det var ingen signifikante forskjeller i keisersnitt eller neonatale utfall mellom kvinner indusert i Dinoprostone (Cervidil) gruppen og de som ikke ble behandlet i enten metaanalyse.

den mest signifikante negative effekten av Dinoprostone (Cervidil) bruk er livmor hyperstimulering, med en forekomst på 5% til 10% over forekomsten hos kvinner som ikke fikk dette stoffet, som er sammenlignbar med andre cervikale modningsformuleringer, inkludert intracervikal prostaglandin gel og misoprostol. En Cochrane-gjennomgang fra 2003 av vaginalt prostaglandin for induksjon av fødsel ved termin fant en økt frekvens av hyperstimulering med fosterpulsendringer hos kvinner som fikk vedvarende frisetting prostaglandin E2 (7,5% versus 0,0%; relativ risiko = 10,87; 95% konfidensintervall, 2.69-43, 92) sammenlignet med kvinner som ikke fikk prostaglandin. En nylig systematisk gjennomgang peker imidlertid på at livmor hyperstimulering og fosterpulsabnormaliteter ble løst innen 15 minutter etter fjerning av innsatsen, og resulterte ikke i økt keisersnitt på grunn av føtal nød eller andre uønskede neonatale utfall. Det er en teoretisk sjanse for livmor ruptur hos kvinner med tidligere livmor arr; Dinoprostone (Cervidil) bør brukes med forsiktighet hos en pasient med tidligere livmor kirurgi. Anekdotisk har klinikere funnet avvik i effekten av dinoprostone på ulike kvinner; noen kvinner trenger flere doser for cervikal forandring, mens andre opplever hyperstimulering eller fødsel gjorde det innen timer etter en startdose. Disse forskjellene har blitt tilskrevet mange faktorer. Inkonsekvenser i styrken mellom batchene har blitt notert, hvor en hel batch kan virke ineffektiv i å produsere cervikal forandring mens neste batch fungerer som forventet. Leverandørpreferanser i innsettingsteknikk kan også ha en effekt. For eksempel er det variasjoner i leverandørens preferanse for strengplassering. Noen leverandører foretrekker å vikle strengen rundt innsatsen, mens andre lar den løsne i bakre vagina. Noen leverandører foretrekker å fukte innsatsen før plassering med vann eller sterilt vann, og andre har aldri hørt om denne praksisen og spørsmålet hvorfor dette kan gjøres. En annen mulig skyldige er feil lagring. Fordi dinoprostone må oppbevares i kjøleskap ved en temperatur mellom -4 °F Og 14 °F (-20 °C Til -10 °C) og vekk fra lys og fuktighet, kan enhver endring i disse forholdene påvirke stabiliteten til medisinen. Riktig håndtering under frakt og mottak av medisinen fra legemiddelleverandørfirmaet—samt tiden ute av kjøling mellom henting og innsetting-kan variere og påvirke stabiliteten i ukjent grad. En siste aspekt å vurdere er paritet av kvinnen. Mange tilbydere har tilskrevet redusert tid fra innsetting til levering og økt sannsynlighet for hyperstimulering til økt paritet, og kvinner som trenger > 1 dose er oftere enn ikke primiparøse. Det er foreløpig ingen publiserte studier om disse forskjellene i resultatene.

Misoprostol (Cytotec)

Misoprostol (Cytotec), en syntetisk prostaglandin e1 analog, er godkjent AV FDA og markedsført for behandling og forebygging av sår som følge av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) bruk. Den er tilgjengelig i 100-og 200-mcg tabletter. Misoprostol er også en effektiv uterotonisk og cervikal modner, men har ikke blitt godkjent for Denne bruken i Usa eller i utlandet. FDA revidert sin merking for misoprostol i April 2002 fra «kontraindisert i svangerskapet» til » kontraindisert i svangerskapet for behandling og forebygging AV NSAID-indusert sår.»DEN nye FDA-merkingen tillot tre problemer å bli behandlet: 1) det anerkjente obstetrisk bruk av misoprostol i arbeidsinduksjon; 2) opprettet en ny seksjon om merking for obstetrisk bruk og sikkerhetsinformasjon; 3) og gitt informasjon om ytterligere risikofaktorer for livmor ruptur. FDA-merkingen sikrer imidlertid ikke sikkerheten eller effekten av misoprostol til obstetrisk bruk og angir ikke dosering eller doseringsintervaller. Kontroverser om bruk av misoprostol under graviditet ble gjennomgått I En 2003-artikkel Av Goldberg og Wing i Denne Journalen. Forfatterne diskuterte reaksjonen og kontroversen som stammet fra et brev produsert av produsenten om at produktet ikke skulle brukes til gravide, med henvisning til livmorutbrudd og fosterdød, noe som førte til fjerning av misoprostol fra mange sykehusformularer. Et svar Fra American College Of Obstetricians And Gynecologists (ACOG) fulgte snart å bekrefte deres støtte til bruken, med bevis på vellykket bruk i riktige doser for cervikal modning. Selv om svaret var raskt, er det fortsatt mange utøvere som tviler på sikkerheten til misoprostol, og om enn i mindre grad i dag fortsetter kontroversen.

de alvorligste bivirkningene av misoprostol er uterintachysystol og livmorutbrudd. Uterusruptur var en kilde til stor bekymring på grunn av tidlige anekdotiske rapporter, kliniske serier og en tidlig avsluttet klinisk studie. Mye av tidlig bruk av misoprostol for cervikal modning inkluderte store doser fordi ingen studier eller protokoller eksisterte angående sikker dosering. Det var en økt forekomst av uterusruptur ved bruk av misoprostol sammenlignet med dinoprostein hos kvinner med tidligere keisersnitt. den kliniske studien, utført Av Wing et al, var en studie av misoprostol for cervikal modning hos kvinner med en tidligere keisersnitt og ingen etterfølgende vaginal fødsel etter keisersnitt. Protokollen, som sammenlignet vaginal misoprostol med intravenøs oksytocinadministrasjon, inkluderte en dose på 25 mcg hver 6. time opp til 4 doser. Forsøket ble stoppet etter at den niende og trettiåttende kvinner opplevde livmor arrforstyrrelser etter henholdsvis to og tre doser misoprostol. Begge kvinnene hadde udokumenterte typer livmor snitt. Begge tilfellene resulterte i emergent keisersnitt fødsel av levedyktige spedbarn. Bruk av misoprostol hos kvinner med tidligere livmor kirurgi er ikke anbefalt, og har fått En d vurdering Av United States Preventive Services Task Force (USPSTF).

Misoprostol ble først introdusert i obstetrisk bruk i 1987. Mer enn 45 randomiserte studier bestående av ca 5400 kvinner har funnet vaginal misoprostol å være mer effektiv enn oksytocin eller vaginal prostaglandin E2 i utføring vaginal levering innen 24 timer. En Cochrane-gjennomgang av fem studier med totalt 339 kvinner som sammenlignet misoprostol (Cytotec) med placebo (Tabell 3) fant en signifikant økning i cervikal fordelbarhet 12 til 24 timer etter administrering sammen med en signifikant økning i vellykket vaginal fødsel i 24 timer i gruppen som fikk misoprostol. En systematisk oversikt over 44 studier av misoprostol for cervikal modning og fødselsinduksjon bestående av 5735 kvinner fant en signifikant reduksjon i tiden fra administrasjon til levering når misoprostol ble sammenlignet med forskjellige sammenligningsgrupper, inkludert andre prostaglandiner, oksytocin, placebo, Foley kateter, ekstra fostervann saltvann eller ricinusolje (Tabell 3). Det var ingen signifikante forskjeller i keisersnitt eller neonatale utfall mellom kvinner indusert med misoprostol (Cytotec) og alle sammenligningsgrupper. Cochrane-oversikten inkluderte også 25 studier som sammenlignet vaginal misoprostol med vaginal dinoprostein for cervikal modning og fant at misoprostol (Cytotec) er mer effektiv enn vaginal Dinoprostone (Cervidil; Tabell 4), med signifikante funn inkludert redusert bruk av oksytocinforstørrelse, en reduksjon i manglende evne til å oppnå vaginal fødsel i løpet av 24 timer og redusert bruk av epidural analgesi. Det er ingen signifikant forskjell i keisersnitt fødselsrate mellom misoprostol (Cytotec) og Dinoprostone (Cervidil). Livmor hyperstimulering er generelt mer vanlig når misoprostol brukes for arbeidskraft induksjon sammenlignet med dinoprostone, med en økt rate av livmor hyperstimulering med fosterets hjertefrekvens endringer (RR = 2,04; 95% CI, 1,49-2,80). Det er imidlertid ingen forskjell i morbiditet hos mødre, neonatale utfall eller keisersnitt forårsaket av fosterpulsendringer. Hyperstimulering er sannsynligvis et doseavhengig fenomen, og i studier som bruker 25 mikrogram dosering av misoprostol hver 4. time, er hyperstimuleringsraten lik den hos kvinner indusert med dinoprostone. Studieprotokoller for misoprostol induksjon varierer og har inkludert doser fra 25 til 50 mikrogram tablettsegmenter og 100 til 300 mikrogram preparater med vedvarende frisetting; vaginale, orale, sublinguale og bukkale veier, titrering og nedtrapping av doser, og frekvens mellom 3 og 6 timer. 1999 acog retningslinjer for arbeidskraft induksjon anbefaler 25 mcg misoprostol satt inn i bakre fornix av skjeden hver 3 til 6 timer. Disse retningslinjene støttes AV USPSTF med et a-nivå av bevis. En nylig publikasjon AV USPSTF om induksjon av arbeidsstater: «I økende rekkefølge av effektivitet, er slow-dose oxytocin etterfulgt av rask dose oxytocin; PGE2 vises mer effektiv enn oxytocin; og misoprostol er mer effektiv ENN PGE2.»I analysen utført AV USPSTF var misoprostol det mest effektive middel for induksjon, uten forskjell i hyperstimulering eller tachysystol. Fordi tablettene ikke er tilgjengelige i 25-mcg styrke, er evnen til å administrere en nøyaktig dose svært viktig. Konsistens i dosering opprettholdes best ved å kutte og veie tablettfragmentene av apoteket.