absztrakt és bevezetés

absztrakt

H. L. egy 25 éves nő, gravida 2 para 1-0-0-0 a születési egységbe 38 és 6/7 hetes terhesség alatt került be a szülés indukciója miatt egy korábbi intrauterin magzati halálozás szülészeti előzményei miatt (a) iufd). Az előző terhesség 5 évvel a terhesség előtt történt, és az iufd etiológiáját nem határozták meg. A jelenlegi terhesség egyszerű volt. Az anyai szérum alfa-fetoprotein és a gesztációs diabetes szűrés normális volt. A Soros szonogramok és a kéthetente végzett nonstress tesztek (NST), amelyeket először a 32.terhességi héten végeztek, nem mutattak rendellenességet. A felvételkor végzett nyaki vizsgálat 1 cm-es kitágult, 50% – ban kitágult, közepes állagú és hátsó, -3 állomás, csúcsbemutató volt, ami 3-as Bishop-pontszámnak felel meg, a membránok épek. A felvételkor végzett NST reaktív volt, és nem volt jelentős méhaktivitása. A szülésznő és a kezelő szülész közötti tájékozott beleegyezés és konzultáció után megkezdték a hüvelyenként 25 mcg misoprostol (Cytotec) beadásának tervét, 4 óránként, legfeljebb 6 adagig. H. L. enyhe összehúzódásokat kezdett érezni, miután megkapta a harmadik misoprostol adagját; a nyaki vizsgálata azonban változatlan maradt. A fekvőbeteg szülészeti szolgáltatók rutinszerű változása a folyamatos hüvelyi misoprostolról a hüvelyi 10 mg dinoproston (Cervidil) használatára váltott a méhnyak érésére. Ez a változás az orvosi indukciós szerekben a bejövő szülésznő azon meggyőződésén és tapasztalatán alapult, hogy a dinoproszton jobb érési szer, valamint az a tény, hogy 3 adag misoprostol után nem történt nyaki változás. Két órával a dinoproston behelyezése után H. L. tachysystole periódusa volt. A dinoprostont eltávolították a hüvelyből, az arcmaszk segítségével oxigént kezdtek el, és 0,25 mg terbutalint adtak szubkután. 6 óra pihenés és megfigyelés után a nyaki vizsgálat 2 cm-rel kitágult, 70% – ban kiürült, -2 állomás. Az oxitocin infúziót 1 milliunit / perc sebességgel kezdték el, és megfelelő méhösszehúzódásokkal legfeljebb 2 milliunit / percre növelték. További 2 óra elteltével a H. L. nyaki vizsgálata 2-3 cm-rel kitágult, 70% – ban kiürült, -1 állomás, kidudorodó membránokkal. Ebben az időben a membránok mesterségesen megrepedtek, és a folyadék tiszta volt. Másfél órás intenzív, gyakori összehúzódások után H. L. epidurális kezelést kért. A nyaki vizsgálat kimutatta, hogy a vajúdás 6-7 cm-re haladt, 100% – ban eltűnt, 0 állomás. Húsz perccel később-véletlenül, az aneszteziológus érkezésével egy időben-H. L. felült, és spontán nyomást gyakorolt. Megvizsgálták és megállapították, hogy teljesen kitágult. A vajúdás 6 perces második szakaszát követően egy 7 font, 2 oz hím spontán és nehézség nélkül született, laza nyakzsinórral, és Apgar pontszáma 9 és 9, 1 és 5 perc alatt. A méhlepény spontán és durván sértetlen volt a vajúdás 7 perces harmadik fázisa után. Nem volt sérülés vagy túlzott méhvérzés. A szülés utáni és az újszülöttkori időszakok jól fejlődtek.

Bevezetés

számos olyan anyai és magzati állapot létezik, ahol a születés előnyei meghaladják a terhesség folytatásának kockázatát az anya vagy a magzat számára, amelyek elfogadott indikációk a szülés megindítására. A nők körülbelül 22% – A évente munkaerő-indukción megy keresztül az Egyesült Államokban. A sikertelen munkaerő-indukció valószínűleg akkor fordul elő, ha a méhnyak kedvezőtlen. Bár nincs konszenzus a pontos Püspöki pontszámról, amely jelzi a méhnyak érésének szükségességét, általában a < 6 pontszámot túl alacsonynak tekintik ahhoz, hogy csak az oxitocin infúziót sikeresen alkalmazzák indukció (1.táblázat). A méhnyakot érő prosztaglandin készítmények hasznosnak bizonyultak, ha a méhnyak kedvezőtlen az oxitocin infúzióval történő sikeres indukcióhoz.

számos Cochrane-értékelés legalább 10 különböző orvosi módszert értékelt a méhnyak érésére a vajúdás kiváltására. Ez a cikk áttekinti két általánosan használt farmakológiai nyaki érés szerek a kórházi környezetben: intravaginális misoprostol (Cytotec) és intravaginális dinoproston (Cervidil).

a prosztaglandinokat az 1960-as évek óta használják a méhnyak érésére. a méhnyak submucosalis víztartalmának növelésével működnek, ami a kollagén kötegek feloldódását eredményezi. A dinoprostont az amerikai Food and Drug Administration (FDA) hagyta jóvá, és egy tartós felszabadulású E2 prosztaglandin betét, amelyet a hüvelybe helyeznek, és legfeljebb 12 órán át a helyén hagyják. A közös adag hüvelyenként 10 mg, átlagos nagykereskedelmi áron 218,94 USD. A Misoprostol (Cytotec) egy prosztaglandin E1 analóg, amelyet az FDA jelenleg jóváhagyott a gyomorfekély kezelésére és megelőzésére felnőtteknél. Misoprostol használják off-label indukáló összehúzódások evakuálni a méh során első trimeszterében orvosi abortuszok, és indukáló vajúdás egy méhen belüli magzati kimúlása (IUFD). Azt is használják off-label kezelésére szülés utáni vérzés és nyaki érés. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy 25 mcg vaginálisan 4 óránként a nyaki éréshez biztonságos adagolás.

széles körű vita és félreértés van a klinikusok körében a misoprostol és a dinoproston cervicalis érés biztonságosságával, hatékonyságával és preferenciájával kapcsolatban. Egy klinikus esküszik egy adott módszerre, míg egy kolléga nem hajlandó használni annak költsége, kockázat/haszon profilja, ideje vagy személyes tapasztalata miatt. A klinikai menedzsment döntései nemcsak kórházanként változnak, hanem ugyanazon a környezetben lévő szolgáltatók között is, amint azt az itt bemutatott klinikai eset jelzi. A vezetői döntések számos tényezőn alapulnak, beleértve az intézményi protokollt, a Szolgáltató preferenciáját, a beteg preferenciáját, a lehetséges kockázatokat és mellékhatásokat, a költségeket, az FDA jóváhagyását és a gyógyszerek elérhetőségét; és nem feltétlenül a bizonyítékokon alapuló gyakorlat vezérli. Például néhány szülészeti szolgáltató úgy dönt, hogy a misoprostolt nem címkével használja, mert szobahőmérsékleten stabil és olcsó. Egy 100 mcg-os tabletta átlagosan 1,06 dollárba kerül, így egyetlen 25 mcg-os adag 0,26 dollárba kerül. Ez a cikk áttekinti a két ügynök rendelkezésére álló bizonyítékokat, hogy jobban segítse a szolgáltatókat bizonyítékokon alapuló döntések meghozatalában a munkaerő kiváltásakor.

Dinoproston (Cervidil)

Wing és Gaffaney szerint a dinoproston több évtizede a választott ágens a méhnyak előtti éréshez. A dinoproston azonban drága és hideg tárolást igényel, ami sok környezetben megnehezítheti a használatát. A helyileg alkalmazott dinoproszton jelenleg három formában kapható. A Prepidil Gél 0, 5 mg dinoprosztont tartalmaz 2, 5 mL gélben intracervicalis beadásra, és szükség esetén 6-12 óránként, legfeljebb három adagban, 24 órás periódusban megismételhető. A Prostin E2 egy vaginális kúp, amely 20 mg dinoprostont tartalmaz, 3-5 órás időközönként behelyezve az abortusz befejezéséig, és a méh evakuálására javallt az abortusz vagy az IUFD elmulasztása, a terhesség megelőzhető megszüntetése és a jóindulatú hyditaform MOL kezelése. A szabályozott felszabadulású dinoproszton (Cervidil) 10 mg-os nyújtott felszabadulású hüvelyi betétként kapható, amely egy dinoproszton adagot szabadít fel 0,3 mg / óra sebességgel 24 órán keresztül. A dinoproszton ezen formájának előnye, hogy könnyen alkalmazható, és méh hiperstimuláció esetén gyorsan eltávolítható. Ez a cikk csak a szabályozott felszabadulású formát, a Cervidilt tárgyalja, mert ez volt a módszer a H. L. gondozásában.

Rath 2005-ös áttekintése és egy 2003-as Cochrane-áttekintés egyaránt megállapította, hogy a dinoproszton rendkívül hatékony nyaki érőként (2.táblázat). A Cochrane a hüvelyi prosztaglandin áttekintése a szülés indukciója idején 2 vizsgálatot tartalmazott, összesen 384 nővel, akik összehasonlították a hüvelyi prosztaglandin E2-t a placebóval a hüvelyi szülés elérésének elmulasztása tekintetében, és szignifikánsan csökkentette a hüvelyi szülés 24 órán belüli elérésének elmulasztását azoknál a nőknél, akik a vizsgálatok prosztaglandin karjaiban voltak. Tizenegy, összesen 1265 nővel végzett vizsgálat kimutatta, hogy a hüvelyi prosztaglandin E2-vel csökkent az oxitocin-kiegészítés szükségessége a placebóval szemben.

Rath metaanalízise három, kontrollált hatóanyagleadású dinoprosztonnal végzett placebo-kontrollos vizsgálatot tartalmazott, amelyekben összesen 485 nő vett részt. Mint a Cochrane-analízisben, ez az elemzés magasabb nyaki érési arányt, rövidebb intervallumot talált a hüvelyi szállításig, kevesebb oxitocin-felhasználást és az általános kezelési sikert a kontrollált felszabadulású dinoproszton csoportban. Nem volt szignifikáns különbség a császármetszés születési arányában vagy az újszülött kimenetelében a dinoproszton (Cervidil) csoportban indukált nők és azok között, akik egyik metaanalízis során sem részesültek kezelésben.

a dinoproszton (Cervidil) alkalmazásának legjelentősebb káros hatása a méh hiperstimulációja, 5-10% – kal magasabb előfordulási gyakorisággal azoknál a nőknél, akik nem kapták ezt a szert, ami összehasonlítható más nyaki érési készítményekkel, beleértve az intracervicalis prosztaglandin gélt és a misoprostolt. A hüvelyi prosztaglandin 2003-as Cochrane-áttekintése a szülés indukciója szempontjából a hiperstimuláció megnövekedett arányát találta magzati pulzusszám változások azoknál a nőknél , akik elnyújtott felszabadulású prosztaglandint kaptak E2 (7,5% versus 0,0%; relatív kockázat = 10,87; 95% – os konfidencia intervallum, 2.69-43, 92), összehasonlítva azokkal a nőkkel, akik nem kaptak prosztaglandint. Egy közelmúltbeli szisztematikus áttekintés azonban rámutat arra, hogy a méh hiperstimulációja és a magzati pulzusszám-rendellenességek a betét eltávolítását követő 15 percen belül megszűntek, és nem eredményezték a császármetszés növekedését a magzati szorongás vagy más kedvezőtlen újszülött kimenetel miatt. A korábbi méhhegesedéssel rendelkező nőknél a méhrepedés elméleti esélye van; a dinoprostont (Cervidil) óvatosan kell alkalmazni a korábbi méhműtétben szenvedő betegeknél.

Anekdotikusan a klinikusok eltéréseket találtak a dinoproston különböző nőkre gyakorolt hatásában; néhány nőnek többszörös adagra van szüksége a nyaki változáshoz, míg mások hiperstimulációt vagy szülést tapasztaltak a kezdeti adag után néhány órán belül. Ezeket a különbségeket számos tényezőnek tulajdonították. A tételek közötti hatásosság következetlenségeit figyelték meg, ahol egy teljes tétel hatástalannak tűnhet a nyaki változás előállításában, míg a következő tétel a várt módon működik. A beillesztési technika szolgáltatói preferenciái szintén hatással lehetnek. Például vannak eltérések a karakterlánc-elhelyezés szolgáltatói preferenciájában. Egyes szolgáltatók inkább a húrot a betét köré tekerik, míg mások lazán hagyják a hátsó hüvelyben. Egyes szolgáltatók inkább vízzel vagy steril vízzel nedvesítik a betétet, míg mások még soha nem hallottak erről a gyakorlatról, és azt kérdezik, miért lehet ezt megtenni. Egy másik lehetséges bűnös a helytelen tárolás. Mivel a dinoprosztont -4 és 14 (-20 és -10 (-10) közötti hőmérsékleten hűtve, fénytől és nedvességtől távol kell tartani, az ilyen körülmények bármilyen változása befolyásolhatja a gyógyszer stabilitását. A gyógyszer szállítása és a gyógyszerellátó cégtől történő átvétele során a megfelelő kezelés—valamint a visszanyerés és a behelyezés közötti hűtési idő—változhat, és ismeretlen mértékben befolyásolhatja annak stabilitását. Az egyik utolsó szempont, amelyet figyelembe kell venni, a nő paritása. Sok szolgáltató a beszúrástól a szállításig eltelt idő csökkenését és a hiperstimuláció fokozott valószínűségét tulajdonította a megnövekedett paritásnak, és azok a nők, akiknek > 1 adagra van szükségük, gyakrabban primiparosak. Jelenleg nincsenek közzétett tanulmányok ezekről az eredménykülönbségekről.

Misoprostol (Cytotec)

Misoprostol (Cytotec), egy szintetikus prosztaglandin E1 Analóg, az FDA által jóváhagyott és forgalmazott kezelésére és megelőzésére fekélyek eredő nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer (NSAID) használata. 100 és 200 mcg – os tablettákban kapható. A Misoprostol szintén hatékony uterotonikus és nyaki érés, de nem engedélyezték ezt a felhasználást az Egyesült Államokban vagy külföldön. Az FDA 2002 áprilisában felülvizsgálta a misoprostol címkézését a “terhesség alatt ellenjavallt” – ról a “terhesség alatt ellenjavallt” -ra az NSAID által kiváltott fekélyek kezelésére és megelőzésére.”Az új FDA címkézés lehetővé tette három kérdés kezelését: 1) felismerte a misoprostol szülészeti alkalmazását a munkaerő-indukcióban; 2) létrehozott egy új szakaszt a szülészeti felhasználásra és a biztonsági információkra vonatkozó címkézésről; 3) és tájékoztatást nyújtott a méhrepedés további kockázati tényezőiről. Az FDA címkézése azonban nem biztosítja a misoprostol biztonságosságát vagy hatékonyságát szülészeti használatra, és nem határozza meg az adagolást vagy az adagolási intervallumokat.

a misoprostol terhesség alatti alkalmazásával kapcsolatos vitákat Goldberg és Wing 2003-as cikkében áttekintették ebben a folyóiratban. A szerzők megvitatták azt a reakciót és vitát, amely a gyártó által készített levélből eredt, amelyben kijelentették, hogy a terméket nem szabad terhes nőknél alkalmazni, méhrepedésre és magzati pusztulásra hivatkozva, ami a misoprostol számos kórházi készítményből való eltávolításához vezetett. Az American College of Obstetrians and Gynecologists (ACOG) válasza hamarosan megerősítette, hogy támogatják a használatát, bizonyítékokkal arra, hogy a méhnyakérés megfelelő dózisaiban sikeresen alkalmazzák. Bár a válasz gyors volt, még mindig sok gyakorló kételkedik a misoprostol biztonságosságában, és bár kisebb mértékben ma is folytatódik a vita.

a misoprostol legsúlyosabb káros hatásai a méh tachysystole és a méh repedése. A méhrepedés komoly aggodalomra adott okot a korai anekdotikus jelentések, klinikai sorozatok és egy idő előtt befejezett klinikai vizsgálat miatt. A misoprostol korai alkalmazásának nagy része a méhnyak éréséhez nagy adagokat tartalmazott, mivel a biztonságos adagolással kapcsolatban nem léteztek vizsgálatok vagy protokollok. A misoprostol alkalmazásával megnövekedett a méhrepedés aránya a dinoprostonhoz képest azoknál a nőknél, akiknél korábban császármetszés történt.

a Wing et al.által végzett klinikai vizsgálat a misoprostol vizsgálata volt a méhnyak érésére olyan nőknél, akiknél egy korábbi császármetszés történt, császármetszés után pedig nem következett be hüvelyi szülés. A protokoll, összehasonlítva a hüvelyi misoprostolt az intravénás oxitocin adagolással, 25 mcg adagot tartalmazott 6 óránként, legfeljebb 4 adagig. A vizsgálatot abbahagyták, miután a kilencedik, illetve a harmincnyolcadik nő méhheg szakadást tapasztalt két, illetve három adag misoprostol után. Mindkét nőnek nem dokumentált típusú méhmetszése volt. Mindkét eset életképes csecsemők császármetszéses születését eredményezte. A misoprostol alkalmazása a korábbi méhműtétben szenvedő nőknél nem ajánlott, és az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPSTF) D besorolást kapott.

a Misoprostolt először 1987-ben vezették be szülészeti alkalmazásba. Több mint 45 randomizált, körülbelül 5400 nőből álló vizsgálat megállapította, hogy a hüvelyi misoprostol hatékonyabb, mint az oxitocin vagy a hüvelyi prosztaglandin E2 a hüvelyi szülés 24 órán belül történő végrehajtásában. A Cochrane öt vizsgálat áttekintése, összesen 339 Nővel összehasonlítva a misoprostolt (Cytotec) a placebóval (3.táblázat) a méhnyak kedvezőségének jelentős növekedését találta 12-24 órával a beadás után, valamint a sikeres hüvelyi szülés jelentős növekedése 24 órán belül a misoprostolt kapott csoportban. A 44 vizsgálat szisztematikus áttekintése misoprostol a méhnyak érésére és a munkaerő indukciójára 5735 nőből állt, szignifikáns csökkenést talált a beadástól a szülésig, amikor a misoprostolt összehasonlították különböző összehasonlító csoportokkal, beleértve más prosztaglandinokat, oxitocint, placebót, Foley katéter, extra amniotikus sóoldat vagy ricinus olaj (3.táblázat). Nem volt szignifikáns különbség a császármetszés születési arányában vagy az újszülöttek kimenetelében a misoprostollal (Cytotec) indukált nők és az összes összehasonlító csoport között.

a Cochrane review 25 vizsgálatot is tartalmazott, amelyek összehasonlították a hüvelyi misoprostolt a hüvelyi dinoprostonnal a nyaki érés szempontjából, és megállapították, hogy a misoprostol (Cytotec) hatékonyabb, mint a hüvelyi dinoproston (Cervidil; 4.táblázat), jelentős eredményekkel, beleértve az oxitocin-augmentáció csökkent alkalmazását, a hüvelyi szülés 24 órán belüli sikertelenségének csökkenését és az epidurális fájdalomcsillapítás csökkent alkalmazását. Nincs szignifikáns különbség a császármetszés születési arányában a misoprostol (Cytotec) és a dinoproston (Cervidil) között.

a méh hiperstimulációja általában gyakoribb, ha a misoprostolt a munka indukciójára használják a dinoprostonhoz képest, a méh hiperstimulációjának megnövekedett arányával a magzati pulzusszám változásával (RR = 2,04; 95% CI, 1,49-2,80). Azonban nincs különbség az anyai morbiditásban, az újszülött kimenetelében vagy a császármetszésben a magzati pulzus változásai által okozott születési arány. A hiperstimuláció valószínűleg dózisfüggő jelenség, és a 25 mcg-os misoprostol 4 óránként történő adagolását alkalmazó vizsgálatokban a hiperstimulációs arány hasonló a dinoprosztonnal indukált nőknél tapasztaltakhoz.

a misoprostol indukciójára vonatkozó vizsgálati protokollok eltérőek, és tartalmazták a 25-50 mcg – os tabletta szegmensek és a 100-300 mcg-os nyújtott hatóanyagleadású készítmények adagolását; hüvelyi, orális, szublingvális és bukkális úton, az adagok titrálását és szűkítését, valamint a 3-6 óra közötti gyakoriságot. Az 1999-es ACOG irányelvek a munkaerő indukciójára 25 mcg misoprostolt javasolnak a hüvely hátsó fornixjába 3-6 óránként. Ezeket az irányelveket az USPSTF A-fokozatú bizonyítékokkal támogatja. Az USPSTF nemrégiben megjelent publikációja a munkaügyi Államok indukciójáról: “A hatékonyság növekvő sorrendjében a lassú dózisú oxitocint követi a gyors dózisú oxitocin; a PGE2 hatékonyabbnak tűnik, mint az oxitocin; a misoprostol pedig hatékonyabb, mint a PGE2.”Az USPSTF által végzett elemzésben a misoprostol volt a leghatékonyabb szer az indukcióhoz, a hiperstimuláció vagy a tachysystole különbsége nélkül. Mivel a tabletták nem állnak rendelkezésre 25 mcg erősségben, a pontos adag beadásának képessége nagyon fontos. Az adagolás konzisztenciája a gyógyszerész által a tablettadarabok feldarabolásával és lemérésével tartható fenn a legjobban.