Résumé
Contexte. Le pneumothorax spontané primaire bilatéral simultané (SBPSP) est une affection extrêmement rare et potentiellement mortelle. Les patients n’ont généralement aucune condition médicale pertinente. Certains cas, cependant, peuvent présenter certains facteurs de risque tels que le tabagisme, le fait d’être jeune et le sexe masculin. Nous avons signalé un cas d’un jeune homme en bonne santé qui s’est présenté avec BPSP. Présentation de cas. Un homme de 21 ans ayant des antécédents médicaux d’asthme intermittent bien contrôlé a présenté un essoufflement aigu aggravé pendant la nuit. La radiographie pulmonaire réalisée a montré un grand pneumothorax bilatéral avec un médiastin significativement comprimé. Les tubes thoraciques ont été placés bilatéralement avec une amélioration clinique immédiate. Cependant, les tubes thoraciques continuaient d’avoir une fuite d’air sans expansion complète des poumons. La tomodensitométrie sans contraste de la poitrine a révélé des blébs sous-pleuraux dans les deux lobes supérieurs. Le patient a subi une chirurgie thoracoscopique bilatérale assistée par vidéo (CUV) avec résection du bléb apical, pleurectomie bilatérale et pleurodèse bilatérale à la doxycycline. La biopsie des blébs apicaux et de la plèvre pariétale des deux poumons s’est avérée négative pour toutes les cellules atypiques suspectées de malignité ou d’histiocytose des cellules de Langerhans. Le patient se portait bien six mois après l’intervention chirurgicale sans récidive de pneumothorax. Conclusion. Le SBPSP est une affection rare et urgente qui nécessite une intervention rapide. Chez un jeune patient sans maladie sous-jacente, une intervention chirurgicale, telle que les CUVES, est relativement sûre et peut être envisagée tôt.
1. Introduction
Le pneumothorax est une affection médicale courante définie par la présence d’air ou de gaz dans la cavité de la cavité pleurale. L’incidence du pneumothorax spontané, le terme utilisé pour appeler le pneumothorax qui survient de lui-même en l’absence de traumatisme, aurait été de 1,2 à 28 cas pour 100 000. Les patients présentant un pneumothorax spontané peuvent se présenter comme primaire ou secondaire. Le terme pneumothorax spontané primaire est utilisé lorsqu’il n’y a pas de problème de santé pertinent, bien que ces patients puissent présenter certains facteurs de risque, tels que le tabagisme, le fait d’être jeune et le sexe masculin. En revanche, le terme pneumothorax spontané secondaire est utilisé lorsqu’il existe une maladie sous-jacente associée au pneumothorax, telle qu’une tumeur pulmonaire ou une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). En de rares occasions, un pneumothorax spontané peut se présenter de manière bilatérale. Le pneumothorax spontané primaire bilatéral simultané (SBPSP) est une présentation extrêmement rare trouvée dans seulement 1% de tous les pneumothorax spontanés. Cette affection provoque souvent une détresse respiratoire importante et, dans certains cas, évolue vers un pneumothorax de tension ou la mort. Les signes et symptômes du SBPSP peuvent être minimes au départ, ce qui oblige les médecins à toujours être méfiants et conscients de cette maladie. Une prise en charge rapide est nécessaire pour exclure le pneumothorax de tension et soulager la dyspnée. Contrairement à d’autres types de pneumothorax, l’intervention chirurgicale est indiquée dans le SBPSP car elle conduit à un meilleur résultat global par rapport à la thoracostomie tubulaire. Dans cet article, nous rapportons un cas d’un jeune homme atteint de SBPSP qui s’est avéré avoir des blébs pulmonaires bilatéraux et a finalement subi une résection de blébs bilatéraux et une pleurectomie bilatérale.
2. Présentation du cas
Un homme de 21 ans ayant des antécédents médicaux d’asthme a présenté un essoufflement aigu aggravé pendant la nuit sans déclencheur identifiable. Le patient avait ressenti ce symptôme pendant trois semaines bien que moins grave au départ. Il a également déclaré que le symptôme s’accompagnait de toux, d’oppression thoracique et de douleurs au niveau de la poitrine antérieure, mais ne pouvait pas décrire clairement les caractéristiques de la douleur. La respiration difficile s’aggravait avec le fait de rester à plat. Il a nié toute histoire de tabagisme. Lors de la présentation initiale, ses signes vitaux comprenaient une température de 36,7 ° C, une pression artérielle de 119/83 mmHg, une fréquence cardiaque de 105 battements / min, une fréquence respiratoire de 18 respirations / min et une saturation en oxygène de 97% sur l’air ambiant. Le patient avait 170 ans.2 cm de haut et pesait 57,2 kg et un IMC de 19,79 kg / m2. L’examen physique a révélé un homme en détresse et d’apparence mauvaise. L’examen cardiopulmonaire a révélé une tachycardie, une tachypnée et une diminution des bruits respiratoires dans les deux champs pulmonaires supérieurs. Les résultats de laboratoire ont montré une leucocytose légère avec un nombre de globules blancs de 12,9 × 109 cellules / L, 72% de neutrophiles et 16% de lymphocytes. Son taux d’hémoglobine était de 16,2 g / dl avec un hématocrite de 48,6% et une numération plaquettaire de 243 × 109 cellules / L. Les profils biochimiques sanguins n’étaient pas remarquables. La radiographie pulmonaire (CXR) (Figure 1) a montré un grand pneumothorax bilatéral (> 2cm) avec des épanchements pleuraux bilatéraux minimes et un médiastin comprimé de manière significative.
Un diagnostic de SBPSP a été posé. Les tubes thoraciques ont été placés bilatéralement avec une amélioration immédiate de la respiration et de la tachycardie. Les tubes thoraciques droit et gauche drainaient les fluides sérosanguins, respectivement 5 ml et 10 ml. L’état clinique du patient a continué de s’améliorer et un suivi CXR immédiatement après les procédures (Figure 2) a montré une diminution du pneumothorax des deux côtés. Cependant, au cours de l’hospitalisation, les tubes thoraciques ont continué à présenter une fuite d’air et le CXR de suivi a continué à démontrer un pneumothorax résiduel sans expansion pulmonaire complète. La tomodensitométrie (TDM) sans contraste de la poitrine a révélé des blébs sous-pleuraux dans les deux lobes supérieurs (Figure 3). En raison d’une fuite d’air continue sans expansion pulmonaire complète avec une gestion conservatrice, le patient a été référé à une évaluation de la chirurgie thoracique. Une semaine plus tard, notre patient a subi des CUVES bilatérales avec résection de bléb apical, pleurectomie bilatérale et pleurodèse bilatérale à la doxycycline. La biopsie des blébs apicaux et de la plèvre pariétale des deux poumons a montré une fibrose et un tissu de granulation, négatifs pour toutes les cellules atypiques suspectes de malignité ou d’histiocytose des cellules de Langerhans.
Lors de la visite de suivi ambulatoire suivante, le patient s’était bien porté six mois après l’intervention chirurgicale, sans récidive de pneumothorax (figure 4).
3. Discussion
Le diagnostic de pneumothorax est généralement établi par des antécédents et un examen physique précis et peut être suivi d’une échographie CXR ou d’une échographie thoracique pour confirmation. Le CXR fournit une caractéristique radiographique distinctive comprenant une séparation de la ligne pleurale viscérale et pariétale par une collection de gaz, bien qu’un scanner thoracique puisse être effectué ultérieurement pour évaluer l’étiologie du pneumothorax. Les signes et symptômes comprennent généralement un essoufflement aigu ou subaiguë, des douleurs thoraciques et une diminution des bruits respiratoires. Cependant, si la quantité d’air dans l’espace pleural est faible, l’examen physique et la radiographie pulmonaire peuvent être normaux. Le pneumothorax spontané peut rapidement évoluer vers un pneumothorax de tension fatal s’il n’est pas traité. Ainsi, les médecins devraient toujours avoir un seuil bas pour ce diagnostic et le travail pour cette condition. En de rares occasions, un pneumothorax spontané peut survenir de manière bilatérale et spontanée et conduire ainsi à un spectre de maladies plus grave.
L’incidence du pneumothorax spontané bilatéral (BSP) a été rapportée à environ 7,8 à 20% de tous les pneumothorax spontanés. Études de Sayar et al. et Akcam et al. environ 58% et 68% des patients atteints de SPB présentaient respectivement une maladie pulmonaire sous-jacente causale. Plusieurs conditions médicales connues pour être associées au BSSP comprennent les métastases pulmonaires, la tuberculose, le syndrome d’Ehlers-Danlos, l’histiocytose X et la MPOC. Parfois, le BSSP peut également survenir à la suite d’une procédure médicale ou de médicaments. Le pneumothorax spontané bilatéral chez un patient qui n’avait aucune condition médicale sous-jacente est appelé pneumothorax spontané primaire bilatéral (BPSP). Même si le mécanisme défini n’est toujours pas clair, la rupture des blébs dans le poumon est la cause la plus connue du BPSP. Parmi ces patients, certains se présenteraient sous forme de SBPSP, une présentation rare avec des données limitées sur l’incidence et le pronostic. Certaines des caractéristiques suivantes peuvent être observées chez les patients atteints de SBPSP: les patients ont tendance à être plus jeunes, avec un faible indice de masse corporelle, les patients peuvent avoir des antécédents de pneumothorax unilatéral spontané et la taille du pneumothorax est généralement petite. En revanche, le patient dans notre cas présentait des poumons considérablement effondrés et sans antécédents de pneumothorax.
En raison d’un nombre limité de cas de SBPSP, il n’y a pas de consensus établi concernant le traitement de cette affection. Bien que le traitement initial du tube thoracique puisse permettre de résoudre la maladie, l’autre considération importante chez les patients atteints de tout type de pneumothorax est le risque de récidive. Des controverses existent sur d’autres interventions chirurgicales une fois que les poumons ont atteint leur pleine expansion. Selon les directives de la British Thoracic Society (BTS) pour la prise en charge du pneumothorax spontané primaire, une intervention chirurgicale est indiquée dans certaines conditions, y compris la SBPSP (tableau 1). Malgré le manque de données sur le taux de récidive et le pronostic à long terme, l’intervention chirurgicale a également montré des résultats favorables. Lee et coll. a effectué des VAT bilatérales chez 13 patients atteints de SBPSP et a rapporté 2 épisodes de récidive (7,7%). Cependant, l’étude de Cho et al., qui a rapporté le plus de cas de SBPSP, a constaté que le taux de récurrence était aussi élevé que 44%. Dans cette étude, Cho et al. VATS d’approche transmédiastinale ipsilatérale réalisée chez environ la moitié des patients et approche séquentielle bilatérale traditionnelle dans l’autre moitié. Néanmoins, la récurrence postopératoire n’était pas significativement différente entre les deux groupes. Ainsi, Cho et al. a suggéré que cela pourrait être dû à l’expérience limitée du chirurgien des cas de SBPSP.
Les indications acceptées pour les conseils chirurgicaux doivent être les suivantes:
Second ipsilateral pneumothorax
First contralateral pneumothorax
Synchronous bilateral spontaneous pneumothorax
Persistent air leak (despite 5–7 days of chest tube drainage) or failure of lung re-expansion
Spontaneous haemothorax
Professions at risk (eg, pilots, divers)
Pregnancy
We conducted a literature review of SBPSP patients who underwent VATS. Nous avons identifié 14 études / rapports de cas de 2002 à 2018 avec un total de 81 patients atteints de SBPSP qui ont subi des VATS. D’après les données disponibles, la plupart des patients étaient des hommes (98,3%) et des jeunes. Chaque patient a subi des CUVES bilatérales à l’exception de 3 patients dans l’étude menée par Akcam et al. là où ils avaient initialement des CUVES unilatérales. Le taux de récurrence était disponible à partir de 9 articles. Pour les patients ayant subi des VAT bilatérales, le taux global de récidive était de 27,3%. Cependant, il est important de noter que ce nombre est largement influencé par une étude relativement importante de Cho et al. cela a montré un taux de récurrence de 44%. Toutes les études incluses sont résumées dans le tableau 2. Malheureusement, nous n’avons pas pu trouver suffisamment de cas et d’études gérés de manière conservatrice sans interventions chirurgicales pour comparer le taux de récidive. D’après une étude récente publiée par Akcam et al., tous les patients atteints de SBPSP qui n’avaient qu’un tube thoracique placé lors de l’épisode initial ont ensuite récidivé et ont finalement nécessité une opération chirurgicale. Ces patients n’ont plus eu de récidive lors du suivi.
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CUVES: chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo
: Deux patients ont subi des CUVES unilatérales et une thoracostomie tubulaire de l’autre côté. L’autre patient avait des CUVES unilatérales sans aucune intervention sur l’autre poumon. Toutes les récidives se sont produites dans le poumon non opéré. ¥: Fuite d’air prolongée (>7 jours) après l’opération £: Onze patients ont subi une approche transmédiastinale ipsilatérale au lieu d’une approche séquentielle bilatérale : Cinq récidives provenaient du groupe d’approche transmédiastinale ipsilatérale tandis que les six autres récurrences provenaient du groupe d’approche séquentielle bilatérale traditionnelle |
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En conclusion, le SBPSP est une affection médicale urgente rare qui nécessite un traitement rapide. Chez un jeune patient sans maladie sous-jacente, une intervention chirurgicale, telle que les CUVES, est relativement sûre et peut être envisagée tôt.
Conflits d’intérêts
Tous les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
