Discussion
La signification des scores de calcium carotidien a été incomplètement étudiée, en particulier leur relation avec les symptômes. C. Culebras et coll. mesure des dépôts de calcium dans les artères carotides cervicales de 40 patients symptomatiques à l’aide d’une tomodensitométrie conventionnelle et a trouvé une corrélation entre l’âge du patient et les scores de calcium. Ils ont également conclu qu’en l’absence de différence significative des scores entre les côtés symptomatique et asymptomatique, le calcium n’a pas d’association appréciable avec la symptomatologie. Cette étude a été limitée par les méthodes de mesure semi-quantitatives, l’utilisation d’une tomodensitométrie conventionnelle à sections épaisses et, plus particulièrement, par l’absence d’inclusion de patients asymptomatiques. Nous avons constaté que la charge globale de calcium cervical peut avoir une valeur en ce qui concerne l’apparition des symptômes. À notre connaissance, cette étude est la première à montrer les scores de calcium carotidien comme marqueur de risque potentiel d’AIT et d’accident vasculaire cérébral. De plus, nos résultats montrent une relation entre la charge calcique et la sténose.
La valeur des scores de calcium comme marqueur des symptômes est controversée. Notre étude transversale a révélé que les scores de calcium de l’artère carotide ont une relation significative et indépendante avec les symptômes, même avec la sténose et d’autres facteurs de risque cardiovasculaires pris en compte. Bien que différant en hémodynamique et en calibre des artères carotides, les artères coronaires ont été examinées lors du suivi du score CT, et les chercheurs de plusieurs études avec un grand nombre de patients ont constaté que la charge de calcium peut fournir des informations pronostiques incrémentielles sur l’âge du patient et d’autres facteurs de risque. En outre, en utilisant la tomodensitométrie par faisceau d’électrons, les chercheurs ont constaté qu’une progression temporelle plus élevée du volume de calcium était associée à un risque accru d’infarctus du myocarde, et il a été démontré que le traitement hypolipidémiant ralentissait la progression du calcium coronaire. La tomodensitométrie peut être un outil utile pour surveiller l’efficacité du traitement médicamenteux et la stratification des risques. Compte tenu de nos premiers résultats prometteurs et des preuves émergentes dans d’autres lits vasculaires, des séries prospectives plus importantes peuvent être justifiées pour examiner le risque relatif conféré par une charge élevée en calcium carotidien.
Bien que les scores de calcium puissent représenter un marqueur des symptômes, le mécanisme responsable de cette association n’a pas encore été établi. La relation peut être liée à la charge et à l’activité athérosclérotiques et est peu probable en raison de la calcification conférant une instabilité de plaques particulières provoquant une sténose. Les plaques « coupables » calcifiées sont probablement plus stables biomécaniquement et moins sujettes aux perturbations. Des études rétrospectives in vitro et in vivo sur les plaques obstructives de l’artère carotide humaine ont révélé que les plaques calcifiées sont moins souvent associées à des symptômes ischémiques. D’autres études sont nécessaires pour élucider l’association complexe entre la charge calcique et les symptômes.
Les calcifications intimes artérielles sont presque invariablement un indicateur de la maladie athérosclérotique, et une relation linéaire existe entre la surface calcique et la surface totale de la plaque. Avec une charge croissante, un remodelage compensatoire avec hypertrophie artérielle peut se produire, ce qui empêche la sténose luminale. Cependant, si ce mécanisme est dépassé, la maladie athérosclérotique peut progressivement devenir obstructive et entraîner des symptômes ischémiques par hypoperfusion, thrombose ou embolie. Notre étude a révélé que même avec l’âge du patient comme cofacteur, les scores de calcium total sont significativement plus élevés chez les patients atteints de sténose de haut grade que chez ceux sans maladie significative. De plus, les scores ont une valeur associative significative pour la sténose luminale lors d’une analyse ajustée. Ces résultats suggèrent que le fardeau est un marqueur du rétrécissement luminal. Cependant, comme en témoigne la nature symétrique des scores et la diminution des valeurs prédictives avec l’analyse de vaisseaux individuels, la charge athéroscléreuse calcifiée n’est pas nécessairement spécifique à la localisation anatomique de la sténose. De plus, étant donné les scores similaires dans les vaisseaux sténotiques de haut grade et de grade modéré et les scores élevés chez plusieurs patients sans sténose, la relation entre les scores et le rétrécissement luminal n’est pas non plus complètement linéaire. Semblable à la circulation coronaire, la charge de calcium dans les artères carotides reflète probablement la charge athérosclérotique globale et la sténose secondairement luminale, en fonction de la variabilité individuelle du remodelage vasculaire.
Cliniquement, compte tenu du coût relatif, du manque de rayonnement et de la grande précision diagnostique de l’échographie en mode B, la mesure du calcium carotidien par MDCT n’est pas recommandée comme méthode de routine pour l’évaluation de la sténose de l’artère carotide. Cependant, chez les patients qui ont incidemment une charge importante de calcium de l’artère carotide cervicale sur une tomodensitométrie cervicale non améliorée réalisée pour d’autres raisons telles que l’évaluation du rachis cervical ou l’évaluation des voies respiratoires, l’utilisation de produits de contraste ou d’une échographie peut être justifiée pour rechercher la présence d’une sténose carotidienne.
S’il est confirmé longitudinalement, il existe des avantages cliniques potentiels significatifs pour les scores de calcium en tant que facteur de risque de symptômes neurologiques ischémiques.La prise en charge idéale de la sténose asymptomatique de l’artère carotide supérieure à 60% est encore en débat. Ainsi, notre constatation selon laquelle les chances de survenue de symptômes augmentent avec l’augmentation de la charge calcique, même après un ajustement multivarié pour des facteurs tels que la sténose, suggère que les scores sont un marqueur indépendant des événements ischémiques et pourraient être utilisés pour stratifier les patients en fonction du risque et permettre de choisir le traitement le plus approprié — un traitement médical moins agressif par rapport à un traitement plus invasif tel que la pose d’un stent ou une endartériectomie.
L’angiographie MDCT peut jouer un rôle croissant dans l’algorithme de diagnostic de la maladie de l’artère carotide: cela pourrait aider non seulement à confirmer les résultats après l’échographie, comme le demandent souvent les cliniciens, mais aussi à quantifier les niveaux de calcium pour classer davantage les patients asymptomatiques comme présentant un risque faible ou élevé de développer des symptômes. Cette capacité conférerait un avantage distinct pour l’angiographie MDCT par rapport à l’IRM, qui est moins robuste dans l’évaluation du calcium. De plus, les effets du traitement médicamenteux, en particulier les statines, pourraient éventuellement être surveillés en évaluant en série les niveaux de calcium carotidien au lieu ou en plus des scores de calcium coronaire. Les scores de calcium de l’artère coronaire sont entravés par une mauvaise reproductibilité de l’inter-examen secondaire à des artefacts de mouvement artériel coronaire et à des changements de position cardiaque. La charge carotidienne est moins sujette aux artefacts de mouvement et peut par conséquent être plus reproductible d’un examen à l’autre.
L’étude présente plusieurs limites, notamment en examinant uniquement les patients présentant des symptômes probablement dus à des complications de la maladie athérosclérotique de l’artère carotide extracrânienne et en n’évaluant pas les probabilités de symptômes neurologiques conférés par des calcifications dues à d’autres causes potentielles d’ischémie. Cependant, la maladie de l’artère carotide représente environ la moitié des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. De plus, l’exclusion des patients présentant des symptômes d’autres causes a permis un examen plus direct de la relation entre le territoire vasculaire et cérébral et donc vraisemblablement des scores avec les symptômes. Plusieurs des IC pour les facteurs de risque étaient relativement larges, probablement en raison du nombre limité de patients dans notre étude. Par conséquent, des études plus importantes aideraient à valider nos résultats.
L’utilisation de l’angiographie MDCT comme étalon-or pour la sténose luminale dans notre étude aurait également pu entraîner une erreur potentielle. La tomodensitométrie s’est avérée précise dans le diagnostic de la sténose de l’artère carotide dans plusieurs essais, mais peut entraîner une mauvaise catégorisation du degré de sténose, en particulier si elle n’est pas réalisée et évaluée correctement ou si les plaques provoquant la sténose sont fortement calcifiées. Cependant, nos groupes de classification du pourcentage de sténose luminale pour les scores totaux des vaisseaux et des vaisseaux individuels étaient relativement larges, ce qui rendait moins probable une erreur de catégorisation. Nous avons également utilisé la TDM, plutôt que la TDM à détecteur unique pour laquelle la plupart des données sont actuellement publiées, ce qui a probablement permis d’améliorer la précision grâce à une meilleure résolution.
Une autre limitation potentielle est la possibilité que le matériau de contraste obscurcisse de petites quantités de calcium, mais Achenbach et al. a constaté que l’angiographie MDCT avait une sensibilité de 94% et une spécificité de 94% pour la plaque calcifiée malgré la présence de matériau de contraste. De plus, Hong et coll. trouvé une corrélation très élevée entre les scores de calcium coronaire basés sur 1.angiographie CT de 25 mm de largeur de section et tomodensitométrie traditionnelle non améliorée de 3 mm de largeur de section. Enfin, nous n’avons pas examiné la contribution des calcifications de l’artère carotide intracrânienne comme on le voit sur la tomodensitométrie de la tête de routine en plus ou en comparaison avec la charge de calcium de la carotide extracrânienne pour le développement des symptômes; de futures études portant sur cette relation seraient intéressantes.
En conclusion, la charge calcique cervicale peut être quantifiée de manière fiable par angiographie MDCT et représente probablement un marqueur de la sténose luminale. Plus important encore, les scores de calcium sont un marqueur de risque indépendant potentiel d’AIT et d’AVC qui pourrait être utilisé pour stratifier les patients sur la base du risque et pour surveiller les effets du traitement.
