Un patient de 49 ans présentait une douleur bilatérale à l’extrême inférieure qui a commencé une semaine avant la présentation, mais a été exacerbée deux jours avant la présentation.La douleur a été décrite comme une douleur bilatérale intense dans les deux membres inférieurs. Le patient a été diagnostiqué à l’origine d’une maladie dégénérative du disque un an auparavant, à la suite d’une blessure sportive, et signale une douleur intermittente à la jambe radiculaire depuis. Un médecin lui avait prescrit un cône de stéroïdes au cours des derniers jours. Lors d’un long vol d’une présentation priorto d’un jour, il a éprouvé d’importantes difficultés à se tenir debout ou à marcher, secondaires à une douleur et une faiblesse extrêmes. Le patient a signalé une nouvelle fréquence urinaire avec dribblage d’urine au cours des dernières 24 heures, mais aucun épisode d’incontinence manifeste.Il a également décrit desparesthésies bilatérales subjectives des membres inférieurs dans les distributions dermatomiques L4 et L5.

L’examen clinique a révélé une sensation normale au toucher léger et à la piqûre d’épingle dans toutes les distributions dermatomales, avec une sensation périanale intense. Il y avait une diminution notable de la force (3/5) dans l’extenseur hallicus longus et (4/5) tibialisantérieur ainsi que des réflexes rotuliens hyporéflexiques bilatéralement. Les antécédents médicaux de sonast n’étaient significatifs que pour l’asthme.

L’IRM a révélé une grande protrusion discale à L4-L5 avec une sténose sévère et foraminale. Le patient a été conduit à la salle d’opération pour une laminectomie d’urgence et une décompression de L4-5 dans les six heures suivant sa présentation au service d’urgence. Deux semaines après l’opération, il y a eu une amélioration globale de la fonction motrice, le tibialis antérieur et l’extenseur hallicus longus démontrant une force de 4+/5. Les symptômes urinaires du patient se sont également résolus après l’opération.

Introduction

La moelle épinière se termine au niveau de l’intervertébraldisque entre la première et la deuxième vertèbre lombaire, formant le conus médullaire, en dessous duquel se trouve le filum terminale et un faisceau de racines nerveuses constituant la queue de cheval.1

Le syndrome de la queue de cheval est composé de troubles neurologiques complexes se manifestant par une grande variété de symptômes, tels que maux de dos, douleurs unilatérales ou bilatérales aux jambes, paresthésies et faiblesse, anesthésie du périnée ou de la selle et incontinence ou dysfonctionnement rectal et / ou urinaire.2 Fréquemment, il survient à la suite d’une hernie discale lombaire inférieure importante, d’un prolapsus ou d’une séquestration. Les causes moins fréquentes sont les infections épidurales à hématome, 5, 6 néoplasmes primaires et métastatiques, 7 traumatismes, 8 à 10 post-chirurgicaux, 11 prolapsus après manipulation, 12 après chimionucléolyse, 13 après anesthésie rachidienne, 14 et il a été rapporté chez des patients présentant une spondylarthrite ankylosante15 et des plaies par balle.16,3

ÉPIDÉMIOLOGIE

Le syndrome de la queue de cheval est rare (à la fois atraumatiquement et traumatiquement) et variable, en fonction de l’étiologie du syndrome, et est estimé à moins d’un patient sur 2000 souffrant de lombalgie sévère. Dans un autre rapport, la prévalence chez les patients souffrant de lombalgie est d’environ quatre sur 10 000. 1,17 Les hommes et les femmes sont également touchés; cela peut survenir à tout âge, mais principalement chez les adultes. La prévalence dans la population générale a été estimée entre 1: 33 000 et 1: 100 000.1,18 La cause la plus commune du syndrome de la queue de cheval est la hernie d’un disque intervertébral lombaire, qui est rapportée par environ un à 10% des patients atteints de hernie lombarde.1,19,20

ANATOMIE

Dans une revue anatomique détaillée du conus médullaire chez l’homme adulte, Malas et al. des collègues ont constaté que le cône avait un emplacement variable entre T-12 et L-2. (2, 31). Dans la section transversale de la queue de cheval, les racines sacrées inférieures (S2-S5) et coccygiennes étaient situées dans la face dorsale du sac fécal, tandis que les racines lombaires et les premières racines sacrées présentaient un motif oblique en couches lorsqu’elles montaient. La motorisation était située antéro-médiale à son capteur respectif à l’intérieur de chaque couche; les invaginations d’arachnoïdes maintenaient les racines nerveuses dans une relation fixe les unes avec les autres.

PATHOGENÈSE

Les mécanismes physiopathologiques du syndrome de caudaequina ne sont pas complètement compris. Il peut résulter de toute lésion des racines nerveuses de l’équine, telle qu’une compression mécanique directe, une inflammation et une congestion veineuse ou une ischémie.1 Les racines de l’équinanerve caudale n’ont pas de cellules de Schwann couvertes et leurs systèmes microvasculaires ont une région d’hypovascularisation relative. 21 Le tableau 1 montre certaines des causes du syndrome de la queue de cheval.

PRÉSENTATION CLINIQUE

Il n’existe jusqu’à présent aucun critère diagnostique défini largement accepté du syndrome de la queue de cheval. Chez certains patients, le diagnostic du syndrome de la queue de cheval sera évident, tandis que d’autres sont plus obscurs.

Les nerfs sensoriels sont plus petits et plus sensibles que les nerfs moteurs. Donc, le premier signe du syndrome de la queue de cheval est souventsensoriel, mais ce n’est pas vrai pour tous les patients. Dinning et coll., dans leur série de 39 cas, ont observé des patients présentant des symptômes sphinctériques qui n’avaient pas de perte sensorielle de la région de la selle. De plus, les symptômes peuvent être unilatéraux ou bilatéraux, aigus ou chroniques, soudains ou progressifs. La rétention urinaire est l’un desprdicteurs importants de la compression de la queue de cheval.

Si un ou plusieurs des éléments suivants sont présents chez un patient souffrant de douleurs lombaires légères ou de douleurs radiculaires des membres inférieurs, le syndrome de caudaequina est probable: dysfonctionnement de la vessie et / ou de l’intestin, sensation réduite au niveau de la selle ou dysfonctionnement sexuel, avec déficit neurologique possible du membre inférieur (perte motrice / sensorielle, changement réflexe).22

Certains chercheurs ont essayé de classer les patients en fonction de leurs symptômes. (Voir Tableau 2)

DIAGNOSTIC

Ce n’est qu’avec une prise d’antécédents soigneux et un examen physique du patient que le syndrome de la queue de cheval peut être diagnostiqué tôt et donc traité tôt pour éviter une invalidité évitable à vie.1 La fonction vésicale et la sensation périanale doivent être évaluées, car elles sont extrêmement importantes pour le diagnostic ainsi que pour le pronostic.1,26,27

La radiographie simple est souvent impuissante à détecter la cause du syndrome de la queue de cheval, mais peut être utile pour rechercher des changements destructeurs, un rétrécissement de l’espace disque ou une spondylolyse.L’IRM et la tomodensitométrie sont les tests de référence pour le diagnostic du syndrome de caudaequina. En comparant avec l’anomalie confirmée chirurgicalement, l’IRM peut être légèrement plus sensible à la tomodensitométrie et à la myélographie par tomodensitométrie, bien qu’elles présentent des sensibilités et des spécificités à peu près équivalentes.1,28,29

L’IRM présente également l’avantage de ne pas utiliser de rayonnement ionisant ou d’injection de contraste et offre une meilleure résolution. L’imagerie par résonance magnétique devrait donc être la meilleure procédure initiale pour les patients soupçonnés de syndrome de la queue de cheval.L’IRM d’urgence doit être envisagée chez tous les patients qui présentent de nouveaux symptômes urinaires dans le contexte de douleurs lombaires ou de sciatiques afin d’éviter un diagnostic erroné ou un diagnostic manqué du syndrome de la queue de cheval.1,30

Comme la rétention urinaire est l’un des prédicteurs importants de la compression de la queue de cheval, la rétention urinaire de plus de 500 ml seule ou en combinaison avec deux ou plusieurs caractéristiques cliniques spécifiques étaient les prédicteurs les plus importants des compressions caudales confirmées par l’IRM.

TRAITEMENT

Le syndrome de la queue de cheval est une indication absolue de la décompression chirurgicale. Il n’y a pas de soins conservateurs pour cette condition.Selon l’étiologie et l’emplacement, la décompression peutconsiste d’une décompression latérale postérieure, antérieure ou postérieure.Une discectomie et des évacuations larges sont effectuées pour les hernies intervertébraldisques et l’hématome / abcès, respectivement. Des fragments de fracture et une excision tumorale seraient effectués dans les cas où la compression existe à partir de ces conditions.

En ce qui concerne le moment de la chirurgie, une certaine controverse neexiste. Kostuik, et coll.32 ont fait état de 31 patients atteints de CES et de leurtraitement. Les patients ont été divisés en aigus et chroniquesgroupes définis. Leur conclusion était que la décompression ne devait pas être effectuée dans les six heures pour obtenir un résultat satisfaisant, bien que les auteurs aient recommandé une intervention précoce une fois la maladie diagnostiquée.

Delamarter33 a étudié la récupération de la fonction neurologique dans une étude animale dans laquelle la constriction de la queue de l’équidé a été réalisée sur 30 canines. Calendrier de la libération de la constrictionvarié de la libération immédiate à une heure, six heures, vingt-quatre heures et une semaine, respectivement. Les caninesavec une décompression immédiate ont généralement récupéré une fonction neurologique dans les deux à cinq jours. Les canines qui ont reçu une décompression d’une heure et de six heures ont récupéré leur fonction neurologique en cinq à sept jours, tandis que celles qui ont reçu une décompression de vingt-quatre heures sont restées paraparétiques pendant cinq à sept jours. Il n’y avait pas de différence statistique dans la récupération des potentiels induits par la somatosensorialité entre les groupes. Ils ont conclu qu’il n’y avait pas de différences significatives dans la récupération neurologique des chiens par rapport à l’immédiat, une heure, six heures, 24 heures ou une semaine.

Shapiro34, d’autre part, a effectué une analyse rétrospective de 44 patients atteints d’une hernie discale lombaire secondaire au syndrome de la queue de cheval. Tous les patients avaient des intestins et des vessiesymptômes. Chez 20 patients, un diagnostic et une intervention chirurgicale ont été effectuésdans les 48 heures suivant l’apparition du syndrome de la queue de cheval, dont 18 patients (90%) qui ont subi une intervention chirurgicale dans les 24 heures. Chez 24 patients, la chirurgie a été pratiquée plusque 48 heures après le début. Selon l’analyse X2, une plus grande évolution du problème persistant de la vessie / sphincter, du déficit moteur persistant, de la douleur persistante et du dysfonctionnement sexuel a existé avec une chirurgie retardée. Les données ont fortement soutenu la gestion du syndrome de la queue de cheval de la hernie discale lombaire en tant qu’urgence diagnostique et chirurgicale.

Une méta-analyse par Ahn, et al.35 a étudié la corrélation entre la durée de la décompression et les résultats chirurgicaux de la hernie discale lombaire secondaire à la césarienne. Quarante-deux publications répondaient aux critères d’inclusion. Trois cent vingt-deux résultats de patientsont été analysés. Il y avait un avantage significatif d’effectuer une décompression pour CES avant 48 heures par rapport à après 48 heures. Kohles, et coll.36 a examiné la méta-analyse d’Ahn et coll., déclarant que le document ne soulignait pas l’importance de la décompression précoceparticulièrement en référence aux lésions nerveuses progressives.Ils ont préconisé une décompression précoce (dans les 48 heures) et ont indiqué que les mauvais résultats augmentaient proportionnellement avec le temps.

CONCLUSION

Le syndrome de la queue de cheval peut avoir une présentation variable, mais les caractéristiques sont un dysfonctionnement urinaire et intestinal associé à des anomalies sensorielles. L’anesthésie en selle et la motricité peuvent ou non être présentes, mais doivent être évaluées pendant l’examen. Une fois le diagnostic confirmé avecles études radiologiques appropriées, une intervention chirurgicale urgente est recommandée, comme chez notre patient. La littérature confirme queles meilleurs résultats se produisent avec une décompression urgente de la colonne vertébrale.

Jean Jacques Mbabuike, MD, Département d’orthopédie de Lenox Hill, New York, NY.

Ahmed AlBadri, MD, Département de médecine interne, Hôpital LenoxHill, New York, NY.

David A Porter, Département d’orthopédie de Lenox Hill, New York.

Pierce J. Ferriter, MD, chirurgien orthopédiste à New York, NY.

1. MA Bin, WU Hong, JIA Lian-shun, YUAN Wen, SHI Guo-dong et SHI Jian-gang. Syndrome de la queue de cheval: un examen du progrès clinique. Chin Med J 2009; 122 (10): 1214-1222.
2. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR. Syndrome de Conus medullaris et de la queue de cheval à la suite de blessures traumatiques: géranceprincipes. Neurochirurgie Focus 16 (6): e4, 2004.
3. Gardner A, Gardner, E, Morley T. Syndrome de la queue de cheval: examen de la position clinique et médico-légale actuelle. Eur Spine J (2011) 20:690-697.
4. Kostuik JP. Conséquences médico-légales du syndrome de la queue de cheval: un aperçu. J Neurochirurgie Neurochirurgie Focus 16:39-41.
5. Kebaish KM, Awad J (2004) Hématome épidural spinal provoquant un syndrome aigu de la queue de cheval. J Neurochirurgie Neurochirurgie Focus 16:1-4.
6. Cohen DB (2004) Origines infectieuses du syndrome de la queue de cheval. J Neurochirurgie Neurochirurgie Focus 16:5-10.
7. Bagley C, Gokaslan ZL (2004) Syndrome de la queue de cheval causé par des néoplasmes primaires et secondaires. J Neurochirurgie Neurochirurgie Focus 16:11-18.
8. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR (2004) Conus medullaris et syndrome de la queue de cheval à la suite de blessures traumatiques: principes de gestion. J Neurochirurgie Neurochirurgie Focus 16:19-23.
9. Issada T, Le H, Park J, Kim DH (2004) Syndrome de la queue de cheval chez les patients présentant des fractures lombaires basses. J Neurochirurgie Neurochirurgie Focus 16:28-33.
10. Transfeldt E, White D, Bradford DS, Roche B (1990) A retardé la décompression antérieure chez des patients présentant des lésions de la moelle épinière et de l’équine caudale du rachis thoraco-lombaire. Colonne vertébrale 15:953-957.
11. Jensen RL (2004) Syndrome de la queue de cheval en tant que complication postopératoire de la chirurgie de la colonne lombaire. J Neurochirurgie Neurochirurgie Focus 16:34-38.
12. Shephard RH (1959) Diagnostic et pronostic du syndrome de la queue de cheval produit par protrusion du disque lombaire. Brit Med J2: 1434-1439.
13. Smith S, Leibrock LG, Gelber BR, Pierson EW (1987)Hernie aiguë du noyau pulpeux avec syndrome de compression de la queue de l’équine entraînant une chimionucléolyse. J Neurochirurgie 66:614-617.
14. Ozgen S, Beyken N, Dogan IV, Deniz K, Pamir MN (2004) Syndrome de la queue de cheval après induction d’une anesthésie rachidienne.J NeurosurgNeurosurg Focus 16:24-27
15. Gleave JRW, Macfarlane R (1990) Pronostic pour la récupération de la fonction vésicale après un prolapsus du disque central lombaire. Brit J Neurosurg4:205-210.
16. Flores LP, Nascimento Filho J deS, Pereira NA, Suzuki K (1999) Facteurs pronostiques liés aux blessures par balle à la colonne vertébrale chez les patientssoumis à la laminectomie. Arq De Neuro-Psyq 57:836-842.
17. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Que peuvent nous dire les antécédents et l’examen physique des douleurs lombaires. JAMA 1992; 268:760-765.
18. Mooney V. Diagnostic différentiel des troubles du bas du dos: principes de classification. Dans : Frymore JW, éd. La colonne vertébrale adulte. New York : Raven Press; 1991: 1559-1560.
19. Syndrome de Shapiro S. Cauda equina secondaire à une hernie discale lombaire. Neurochirurgie 1993; 32:743-747.
20. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. Syndrome de la queue de cheval et hernie discale lombaire. J Joint osseux Surg Am1986; 68:386-391.
21. Parke WW, Gammell K, Rothman RH. Vascularisation artérielle de la queue de cheval. J Os Articulaire Surg Am 1981; 63:53-62.
22. Fraser S, Roberts L, Murphy E. Syndrome de la Queue de Cheval: Une Revue de la Littérature sur Sa Définition et sa Présentation clinique. Arch Phys MedRehabil Vol 90, novembre 2009.
23. Tandon PN, Sankaren B. Syndrome de la queue de cheval dû à un prolapsus du disque lombaire. Orthop J indien 1967; 1:112-116.
24. Shephard RH. Diagnostic et pronostic du syndrome de la queue de cheval produit par protrusion du disque lombaire. Br Med J 1959; 2: 1434-1439.
25. Gleave JR, Macfarlane R. Syndrome de la queue de cheval: quelle est la relation entre le moment de la chirurgie et le résultat? Br J Neurosurg2002; 16:325-328.
26. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. Syndrome de la queue de cheval et hernie discale lombaire. J Joint osseux Surg Am1986; 68:386-391.
27. Kennedy JG, Soffe KE, McGrath A, Stephens MM, Walsh MG, McManus F. Predictors of outcome in cauda equina syndrome. EurSpine J 1999; 8:317-322.
28. Saint-Louis LA. Évaluation de la sténose spinale lombaire avec tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique et myélographie.Clin Orthop Relat Res 2001; 384:122-136.
29. Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, Righi A, Dalton JE, Whitecloud TS. Une comparaison de la tomodensitométrie – myélographie, imagerie par résonance magnétique et myélographie dans le diagnostic de la hernie du noyau pulpeux et de la sténose spinale. J Discorde spinale 1993; 6:289-295.
30. Bell DA, Collie D, Statham PF. Syndrome de la queue de cheval: quelle est la corrélation entre l’évaluation clinique et l’IRM? Br JNeurosurg 2007; 21:201-203.
31. Malas MA, Salbacak A, Buyukmumcu M, et al: Une enquête sur le niveau de terminaison du conus médullaire pendant la période de développement fœtal jusqu’à l’âge adulte. Kaibogaku Zasshi 76:453-459, 2001.
32. Kostuik J, Harrington I, et al.: Syndrome de la queue de cheval et hernie discale lombaire. J Os Articulaire Surg 68A: 386-391, 1986.
33. Delamarter RB, Sherman JE, Carr JB. 1991 Prix Volvo en études expérimentales. Syndrome de la queue de cheval: récupération neurologiquesuivant une décompression immédiate, précoce ou tardive. Colonne vertébrale (Phila Pa 1976). 1991;16:1022-9.
34. Shapiro S. Réalités médicales du syndrome de la queue de cheval secondaire à une hernie discale lombaire. Vertébrale. 2000;25(3):348-351.
35. . Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP. Syndrome de la queue de cheval secondaire à une hernie discale lombaire: ameta – analyse des résultats chirurgicaux. Vertébrale. 2000;25(12):1515-1522.
36. Kohles SS, Kohles DA, Karp AP, Erlich VM, Polissar NL. Résultats chirurgicaux dépendants du temps après le diagnostic du syndrome de la queue de cheval: commentaires sur une méta-analyse. Vertébrale. 2004;29(11):1281-1287.