un pacient în vârstă de 49 de ani a prezentat o durere bilaterală mai micăextremie care a început cu o săptămână înainte de prezentaredar a fost exacerbată cu două zile înainte de prezentare.Durerea a fost descrisă ca o intensă bilateralădurere radiculară la ambele extremități inferioare. Pacientul a fost inițial diagnosticat cu boală degenerativă a discului cu un an înainte, în urma unei leziuni sportive, și raportează dureri radiculare intermitente ale picioarelor de atunci. El a fost prescris un Conic de steroizi de către un medicîn ultimele câteva zile. Pe un zbor lung o zi de prezentare priorto, el a experimentat dificultăți semnificative standingup sau mersul pe jos secundar durere extremă și slăbiciune. Pacientul a raportat o nouă frecvență urinară de debut cu driblingul urinei în ultimele 24 de ore, dar fără episoade de incontinență evidentă.El a descris, de asemenea, extremitatea inferioară bilaterală subiectivăparestezii în distribuțiile dermatomale L4 și L5.

examenul clinic a relevat senzație normală de atingere ușoară și înțepătură în toate distribuțiile dermatomale, cu senzație perianală intactă. S-a observat o scădere notabilă a forței (3/5) în extensorul hallicus longus și (4/5) tibialisanterior, precum și reflexele patelare hiporeflexice bilateral. Istoricul medical trecut a fost semnificativ numai pentru astm.

RMN a evidențiat proeminența discului mare la L4-L5 cu stenoză severă și foraminală. Pacientul a fost dus în camera de operație pentru laminectomie emergentă și decompresie a L4-5 în termen de șase ore de la prezentarea la Departamentul de urgență. La două săptămâni postoperator, a existat o îmbunătățire generală a funcției motorii, atât tibialis anterior, cât și extensor hallicus longus demonstrând puterea 4+/5. Simptomele urinare ale pacientului s-au rezolvat și postoperator.

Introducere

măduva spinării se termină la nivelul intervertebraldiscului dintre prima și a doua vertebră lombară, formând conus medullaris, sub care se află filum terminale șiun pachet de rădăcini nervoase care constituie cauda equina.1

sindromul cauda equina este compus din tulburări neurologice complexe care se manifestă într-o mare varietate de simptome,cum ar fi dureri de spate, dureri unilaterale sau bilaterale ale picioarelor, parestezii și slăbiciune, anestezie perineu sau șa și incontinență sau disfuncție rectală și / sau urinară.2 frecvent, itoccurs după o mare hernie de disc lombar inferior, prolaps, sau sechestrarea. Cauzele mai puțin frecvente sunt infecțiile cu hematom epidural, 5, 6 neoplasme primare și metastatice,7 traume,8-10 post-chirurgicale,11 prolaps după manipulare, 12 după chemonucleoliză,13 după anestezie spinală, 14 și a fost raportată la pacienții cu spondilită anchilozantă 15 și plăgi împușcate.16,3

Epidemiologie

sindromul cauda equina este rar (atât atraumatic cât și traumatic) și variabil, în funcție de etiologia sindromului și se estimează că reprezintă mai puțin de unul la 2000 de pacienți cu dureri lombare severe. Într-un alt raport, prevalența în rândul pacienților cu dureri de spate scăzute este de aproximativ patru din 10.000, 1,17 bărbați și femei sunt afectați în mod egal; poate apărea la orice vârstă, dar în primul rând înadulți. Prevalența în rândul populației generale a fost estimată între 1:33.000 și 1:100.000, 1,18 cea mai mare cauză comună a sindromului cauda equina este hernia unui disc intervertebral lombar, care este raportat de aproximativ unul până la 10% dintre pacienții cu hernie de lumbardisc.1,19,20

anatomie

într-o analiză anatomică detaliată a conus medullarisîn omul adult, Malas și colab. colegii au descoperit că theconus a avut o locație variabilă între T-12 și L-2. (2, 31).în secțiunea transversală a cauda equina, rădăcinile sacrale inferioare (s2-S5)și coccigiene au fost localizate în aspectul dorsal al sacului tecal, în timp ce rădăcinile lombare și primele sacrale au prezentat un model oblic, stratificat pe măsură ce au urcat. Motorbundle a fost situat anteromedialto sensorybundle sale respective în cadrul fiecărui strat;Invaginations de arahnoidholded rădăcinile nervoase într-o relație fixeddrelationship unul de altul.

patogeneza

mecanismele fiziopatologice ale sindromului caudaequina nu sunt complet înțelese. Aceasta poate rezulta din orice leziune tocauda rădăcini nervoase cabaline, cum ar fi mecanicăcompresie directă,inflamație și congestie venoasă sauischemie.1 rădăcinile cauda equinanerve nu au celule Schwann acoperite, iar sistemele lor microvasculare au o regiune de hipovascularitate relativă. 21 Tabelul 1 prezintă unele dintre cauzele sindromului cauda equina.

prezentare clinică

până în prezent nu există criterii de diagnostic definite pe scară largă ale sindromului cauda equina. La unii pacienți, diagnosticul sindromului cauda equina va fi evident, în timp cealtele sunt mai obscure.

nervii senzoriali sunt mai mici și mai sensibili decât motoronii. Deci, primul semn al sindromului cauda equina este adeseasenzorial, dar acest lucru nu este valabil pentru toți pacienții. Dinning și colab., înseria lor de 39 de cazuri, au observat pacienți cu simptome sfincterice care nu au avut o pierdere senzorială a zonei de șa. Mai mult,simptomele pot fi unilaterale sau bilaterale, acute sau cronice,cu debut brusc sau treptat. Retenția urinară este una dintrepredictori importanți ai compresiei cauda equina.

dacă una sau mai multe dintre următoarele sunt prezente la un pacient cudureri lombare sau dureri radiculare ale extremităților inferioare, sindromul caudaequina este probabil: disfuncție a vezicii urinare și/sau intestinului,senzație redusă în zona șei sau disfuncție sexuală, cu posibil deficit neurologic la nivelul membrului inferior (pierdere motorie / senzorială,modificare reflexă).22

unii investigatori au încercat să clasifice pacienții în funcție de simptomele lor. (Vezi Tabelul 2)

diagnostic

numai cu istoric atent și examen fizic al pacientului sindromul cauda equina poate fi diagnosticat devreme și, prin urmare, tratat devreme pentru a evita handicapul care poate fi prevenit pe tot parcursul vieții.1 funcția vezicii urinare și senzația perianală trebuie evaluate, deoarece acestea sunt extrem de importante atât pentru diagnostic, cât și pentru prognostic.1,26,27

radiografia simplă este adesea neajutorată în detectarea cauzei sindromului cauda equina, dar ar putea fi utilă în căutarea modificărilor distructive, îngustarea spațiului pe disc sau spondiloliza.RMN și scanarea CT sunt testele standard de aur pentru diagnosticul sindromului caudaequina. Prin compararea cu anormalitatea confirmată chirurgical, RMN-ul poate fi puțin mai sensibil decât scanarea CT și mielografia CT, deși au sensibilități și specificități aproximativechivalente.1,28,29

RMN are, de asemenea, avantajul de a nu utiliza radiații ionizantesau injecție de contrast și oferă o rezoluție mai bună. Prin urmare, imagistica prin rezonanță magnetică ar trebui să fie cea mai bună procedură inițialăpentru pacienții cu sindrom cauda equina suspectat.RMN de urgență trebuie luat în considerare la toți pacienții care prezintă un nou debut al simptomelor urinare în contextul durerii lombare sau sciaticii, pentru a evita diagnosticul greșit sau diagnosticul ratat al sindromului cauda equina.1,30

deoarece retenția urinară este unul dintre predictorii importanți ai compresiei cauda equina, retenția urinară de peste 500 ml în monoterapie sau în combinație cu două sau mai multe caracteristici clinice specifice au fost cei mai importanți predictori ai comprimărilor cauda confirmate de IRM.

tratamentul

sindromul cauda equina este o indicație absolută pentru decompresie chirurgicală. Nu există o îngrijire conservatoare pentru această afecțiune.În funcție de etiologie și locație, decompresia poateconstă în decompresie laterală posterioară, anterioară sau posterioară.Discectomia și evacuările largi se fac pentru herniile intervertebraldisc și, respectiv, hematomul/abcesul. Fragmentele de fractură și excizia tumorii s-ar face în acele cazuri în care există compresie din aceste condiții.

în ceea ce privește momentul intervenției chirurgicale, unele controverse nuexistă. Kostuik și colab.32 au raportat la 31 de pacienți cu CES și tratamentul acestora. Pacienții au fost împărțiți în acute și croniceconset grupuri. Concluzia lor a fost că decompresia nu a făcut-otrebuie să se facă în termen de șase ore pentru a obține un rezultat satisfăcător,deși autorii au recomandat intervenția timpurie o datăcondiția a fost diagnosticată.

Delamarter33 a studiat recuperarea funcției neurologice într-un studiu pe animale în care s-a efectuat constricția cauda equina pe 30 de canini. Momentul eliberării constricțieia variat de la eliberarea imediată la o oră, șase ore,douăzeci și patru de ore și, respectiv, o săptămână. Caninecu decompresie imediată recuperat în general neurologicfuncție în decurs de două până la cinci zile. Caninii care au primit decompresie de o oră și șase ore și-au recuperat funcția neurologică în cinci până la șapte zile, în timp ce cei care au primit decompresie de douăzeci și patru de ore au rămas paraparetici timp de cinci până la șapte zile. Nu a existat nicio diferență statistică în recuperarea potențialului somatosenzorial provocat în rândul grupurilor. Ei au concluzionat că nu au existat diferențe semnificative în recuperarea neurologică a câinilor în ceea ce privește imediat, o oră, șase ore, 24 de ore sau o săptămână.

Shapiro34 pe de altă parte, a efectuat o analiză retrospectivă a 44 de pacienți cu sindrom cauda equina secundar la hernia discului lombar. Toți pacienții au avut intestin și vezicăsimptome. La 20 de pacienți, diagnosticul și intervenția chirurgicală au fost efectuateîn 48 de ore de la debutul sindromului cauda equina,inclusiv 18 pacienți (90%) care au suferit o intervenție chirurgicalăîn 24 de ore. La 24 de pacienți, intervenția chirurgicală a fost efectuată mai multdecât 48 de ore de la debut. Conform analizei X2, o șansă mai mare de problemă persistentă a vezicii urinare/ sfincterului, deficit motor persistent sever, durere persistentă și disfuncție sexuală a existat cu o intervenție chirurgicală întârziată. Datele au susținut cu tărie gestionarea sindromului cauda equina din hernia discului lombarca urgență diagnostică și chirurgicală.

o meta-analiză de Ahn și colab.35 a studiat corelația timpului de decompresie și a rezultatelor chirurgicale ale CES secundarla hernia discului lombar. Patruzeci și două de publicații au îndeplinitcriterii de excludere. Trei sute douăzeci și două de rezultate ale paciențilorau fost analizate. A existat un avantaj semnificativ al efectuării decompresiei pentru CES înainte de 48 de ore, comparativ cu după 48 de ore. Kohles și colab.36 a revizuit meta-analiza de către Ahn și colab., afirmând că lucrarea nu a subliniat importanța decompresiei timpurii, în special cu referire la afectarea progresivă a nervilor.Ei au susținut decompresia timpurie (în termen de 48 de ore) șia declarat că rezultatele slabe cresc proporțional cu timpul.

concluzie

sindromul cauda equina poate avea o prezentare variabilă,dar semnele distinctive sunt disfuncția urinară și intestinală în asociațiecu anomalii senzoriale. Anestezia șa și slăbiciunea motorului pot fi sau nu prezente, dar ar trebui evaluateîn timpul examinării. Odată ce diagnosticul este confirmat cucu studii radiologice adecvate, se recomandă o intervenție chirurgicală urgentă, la fel ca la pacientul nostru. Literatura confirmă acest lucrucele mai bune rezultate apar cu decompresia urgentă a coloanei vertebrale.

Jean Jacques Mbabuike, MD, Departamentul de Ortopedie Lenox Hill, New York, NY.

Ahmed AlBadri, MD, Departamentul de Medicină internă, Spitalul LenoxHill, New York, NY.

David A Porter, Departamentul de Ortopedie Lenox hill, NewYork, NY.

Pierce J. Ferriter, MD, chirurg ortoped din New York, NY.

1. MA Bin, Wu Hong, JIA Lian-shun, YUAN Wen, SHI Guo-dong și SHI Jian-gang. Sindromul cauda equina: o revizuire a programului clinicprogres. Chin Med J 2009; 122 (10): 1214-1222.
2. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR. Conus medullaris și sindromul cauda equina ca urmare a leziunilor traumatice: managementprincipii. Neurochirurg Focus 16(6): e4, 2004.
3. Gardner a, Gardner, e, Morley T. sindromul cauda equina: o revizuire a poziției clinice și medico-juridice actuale. EUR Coloanei Vertebrale J (2011) 20:690-697.
4. Kostuik JP. Consecințele Medico-legale ale sindromului cauda equina: o prezentare generală. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 39-41.
5. Kebaish KM, Awad J (2004) hematom epidural Spinal care provoacă sindromul acut cauda equina. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 1-4.
6. Cohen DB (2004) originile infecțioase ale sindromului cauda equina. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 5-10.
7. Bagley c, Gokaslan ZL (2004) sindromul cauda equina cauzat de neoplasme primare și secundare. J Neurochirurg Neurochirurg Focus16: 11-18.
8. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro ar (2004) Conus medullaris și sindromul cauda equina ca urmare a leziunilor traumatice: managementprincipii. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 19-23.
9. Issada t, Le H, Park J, Kim DH (2004) sindromul cauda equina la pacienții cu fracturi lombare scăzute. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 28-33.
10. Transfeldt e, White D, Bradford DS, Roche B (1990) a întârziat decompresia anterioară la pacienții cu măduva spinării și echinaceea caudaleziuni ale coloanei vertebrale toraco-lombare. Coloana vertebrală 15: 953-957.
11. Jensen RL (2004) sindromul cauda equina ca o complicație postoperatorie a chirurgiei coloanei vertebrale lombare. J Neurochirurg Neurochirurg Focus16: 34-38.
12. Shephard RH (1959) diagnosticul și prognosticul sindromului cauda equina produs de proeminența discului lombar. Brit Med J2: 1434-1439.
13. Smith s, LEIBROCK LG, Gelber BR, Pierson EW (1987) pulposus nucleu herniat acut cu sindrom de compresie cauda equina, urmând chemonucleoliza. J Neurochirurg 66: 614-617.
14. Ozgen s, Beyken n, Dogan IV, Deniz K, Pamir MN (2004) sindromul cauda equina după inducerea anesteziei spinale.J NeurosurgNeurosurg Focus 16: 24-27
15. Gleave JRW, Macfarlane R (1990) prognostic pentru recuperarea funcției vezicii urinare după prolapsul discului central lombar. Brit J Neurochirurgie4: 205-210.
16. Flores LP, Nascimento Filho j deS, Pereira NA, Suzuki K (1999) factori prognostici legați de rănile împușcate la nivelul coloanei vertebrale la paciențitrimise la laminectomie. Arq De Neuro-Psyq 57: 836-842.Deyo RA, Rainville J, Kent dl. Ce ne poate spune istoricul și examenul fizic despre durerile de spate scăzute. JAMA 1992; 268: 760-765.
17. Mooney V. diagnosticul diferențial al tulburărilor de spate scăzute: principiile clasificării. În: Frymore JW, eds. Coloana vertebrală a adulților. New York: Raven Press; 1991: 1559-1560.
18. sindromul Shapiro S. cauda equina secundar herniei discului lombar. Neurochirurg 1993; 32: 743-747.
19. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. sindromul cauda equina și hernia discului lombar. J Os Comun Surg Am1986; 68: 386-391.
20. Parke WW, Gammell K, Rothman RH. Vascularizarea arterială a cauda equina. J Os Comun Surg Am 1981; 63: 53-62.
21. Fraser S, Roberts L, Murphy E. sindromul cauda Equina: O revizuire a literaturii de definiție și prezentare clinică. Arch Phys MedRehabil Vol 90, Noiembrie 2009.
22. Tandon PN, Sankaren B. sindromul cauda equina datorat prolapsului discului lombar. Indian J Orthop 1967; 1: 112-116.
23. Shephard RH. Diagnosticul și prognosticul sindromului cauda equina produs de proeminența discului lombar. Br Med J 1959; 2: 1434-1439.
24. Gleave JR, Macfarlane R. sindromul cauda equina: care este relația dintre momentul intervenției chirurgicale și rezultatul? Br J Neurochirurgie2002; 16: 325-328.Kostuik jp, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. Sindromul cauda equina și hernia discului lombar. J Os Comun Surg Am1986; 68: 386-391.
25. Kennedy JG, Soffe KE, McGrath A, Stephens MM, Walsh MG, McManus F. predictori ai rezultatului în sindromul cauda equina. EurSpine J 1999; 8: 317-322.
26. Saint-Louis LA. Evaluarea stenozei spinale lombare cu tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică și mielografie.Clin Orthop Relat Res 2001; 384: 122-136.
27. Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, Righi A, Dalton JE, Whitecloud TS. O comparație a tomografiei computerizate-mielografie, imagistică prin rezonanță magnetică și mielografie în diagnosticul herniei nucleului pulpos și stenozei spinale. J Disord Spinal 1993; 6: 289-295.
28. Bell DA, Collie D, Statham PF. Sindromul cauda equina: care este corelația dintre evaluarea clinică și scanarea RMN? Br JNeurosurg 2007; 21: 201-203.
29. Malas MA, Salbacak A, Buyukmumcu M și colab.: o investigație a nivelului de terminare a conus medullaris în perioada dezvoltării fetale până la maturitate. Kaibogaku Zasshi 76: 453-459, 2001.Kostuik J, Harrington I, și colab.: Sindromul cauda equina și hernia discului lombar. J articulație osoasă Surg 68A: 386-391, 1986.
30. Delamarter RB, Sherman JE, Carr JB. 1991 Premiul Volvo în studii experimentale. Sindromul cauda equina: recuperare neurologică după decompresie imediată, timpurie sau târzie. Coloană Vertebrală (Phila Pa 1976). 1991;16:1022-9.
31. Shapiro S. realități medicale ale sindromului cauda equina secundar herniei discului lombar. Coloana vertebrală. 2000;25(3):348-351.
32. . Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP. Sindromul cauda equina secundar herniei discului lombar: Ameta-analiza rezultatelor chirurgicale. Coloana vertebrală. 2000;25(12):1515-1522.
33. KOHLES SS, Kohles DA, Karp AP, Erlich VM, Polissar NL. Rezultatele chirurgicale dependente de timp după sindromul cauda equinediagnostic: comentarii la o meta-analiză. Coloana vertebrală. 2004;29(11):1281-1287.