49-letá pacientka s bilaterální lowerextremity bolest, která začala týden před presentationbut byl umocněn dva dny před prezentací.Bolest byla popsána jako intenzivní bilaterální bolest v obou dolních končetinách. Pacient byl originallydiagnosed s degenerativní onemocnění disku jeden rok před,po sportovní zranění, a zprávy, občasné kořenové legpain od. V posledních několika dnech mu lékař předepsal steroidní kužel. Na dlouhém letu jednoho dne priorto prezentaci, zažil značné potíže vstávání nebo chůzi sekundární k extrémní bolesti a slabosti. Pacient hlásil novou frekvenci nástupu moči s driblingem moči za posledních 24 hodin, ale žádné epizody zjevné inkontinence.Popsal také subjektivní bilaterální dolní končetinyparestézie v dermatomálních distribucích L4 a L5.

klinické vyšetření odhalilo normální pocit na lighttouch a pin prick ve všech dermatomálních distribucích, bez perianálního pocitu. Byla znatelná sníženasíla (3/5) v extensor hallicus longus a (4/5) tibialisanterior a hyporeflexní patelární reflexy bilaterálně. Jeho anamnéza byla významná pouze pro astma.

MRI odhalila velký výčnělek disku U L4-L5 se severekanální a foraminální stenózou. Pacient byl převezen do operačními prostor pro vznikající laminektomie a decompressionof L4-5 do šesti hodin od předložení emergencydepartment. Dva týdny po operaci došlo k celkovému zlepšení motorické funkce, přičemž tibialis anteriorand extensor hallicus longus prokázal sílu 4+/5. Močové příznaky pacienta se vyřešily i po operaci.

Úvod

mícha končí na úrovni intervertebraldisc mezi prvním a druhým bederním obratlem, formingthe conus medullaris, pod kterou je provazec terminale anda svazek nervových kořenů, které tvoří cauda equina.1

Cauda equina syndrom se skládá z komplexu neurologicaldisorders projevující se v široké škále příznaků,jako jsou bolesti zad, unilaterální nebo bilaterální bolesti nohou, paresthesiasand slabost, hráze nebo sedlo anestezii, a rectaland/nebo inkontinence moči nebo dysfunkce.2 Často se vyskytujedochází po velké herniaci dolního bederního disku, prolapsu nebo sekvestraci. Méně časté příčiny jsou epiduralhaematoma infekce,5,6 primární a metastatické nádory,7 trauma,8-10 post chirurgické,11 výhřez po manipulaci,12 po chemonucleolysis, 13 po spinální anestezii,14 a to hasbeen hlášeny u pacientů s ankylozující spondylitis15 andgunshot rány.16,3

EPIDEMIOLOGIE

Cauda equina syndrom je vzácné (oba tvorbě krust, stejně jako traumaticky) a variabilní, v závislosti na etiologyof syndrom, a odhaduje se, že tvoří méně než v roce 2000 pacientů s těžkou bolesti zad. V jiné zprávě je prevalence u pacientů s bolestmi dolní části zad přibližně čtyři z 10 000. 1,17 mužů a žen je stejně postiženo; může se vyskytnout v jakémkoli věku, ale především v dospělosti. Prevalence v běžné populaci hasbeen odhaduje mezi 1:33,000 a 1:100,000.1,18 Ty nejběžnější příčinou cauda equina syndrom je herniace ofa bederní meziobratlové ploténky, což je hlásil, approximatelyone až 10 procent pacientů s herniated lumbardisks.1,19,20

ANATOMII

V podrobné anatomické přezkum conus medullarisin dospělého člověka, Malas et al. kolegové zjistili, že theconus měl proměnnou polohu mezi T-12 A L-2. (2, 31).V průřezu cauda equina, dolní sakrální (S2-S5)a kokcygeální kořeny byly umístěny ve hřbetní aspekt thethecal vaku, vzhledem k tomu, bederní a první sakrální kořeny vystaveny šikmé, vrstvené patternas se povznesli. Na motorbundle se nachází anteromedialto příslušného sensorybundle v rámci každé vrstvy;Invaginací z arachnoidheld nervových kořenů v fixedrelationship jeden druhému.

patogeneze

patofyziologickémechanismy caudaequinova syndromu nejsouúplně pochopeny. Itmůže být důsledkem jakékoli léze tocuda equina nervové kořeny, jako je přímá mechanická komprese,zánět a žilní kongesce neboischemie.1 kořeny cauda equinanerve nemají pokryté Schwannovy buňky a jejich mikrovaskulární systémy mají oblast relativní hypovaskularity. 21 Tabulka 1 ukazuje některé příčiny syndromu cauda equina.

klinické projevy

dosud neexistují široce přijímaná definitivní diagnostická kritéria cauda equina syndromu. U některých pacientů bude diagnóza syndromu cauda equina zřejmá, zatímcojiní jsou nejasnější.

senzorické nervy jsou menší a citlivější než motorones. Takže první známka syndromu cauda equina je častosenzorické, ale to neplatí pro všechny pacienty. Dinning et al., vjejich sérii 39 případů pozorovali pacienti se svěračempříznaky, kteří neměli smyslovou ztrátu v oblasti sedla. Kromě toho mohou být příznaky jednostranné nebo bilaterální, akutní nebo chronické, náhlý nebo postupný nástup. Retence moči je jedním z nichdůležité prediktory komprese Cauda equina.

Pokud jeden nebo více z následujících je přítomen u pacienta withlow bolesti zad nebo dolní končetiny, kořenové bolesti, caudaequina syndrom je pravděpodobné, že: močového měchýře a/nebo střeva, dysfunkce,snížené citlivosti v oblasti sedla, nebo sexuální dysfunkce,s možným neurologický deficit na dolní končetiny (motor/ztráta smyslů, reflexní změny).22

někteří vyšetřovatelé se pokusili klasifikovat pacienty podle jejich příznaků. (Viz tabulka 2)

diagnóza

pouze s pečlivým anamnézou a fyzickým vyšetřenímpacient může být cauda equina syndrom diagnostikován brzy aproto léčen brzy, aby se zabránilo celoživotnímu postižení.1 měla by být posouzena funkce močového měchýře a perianální pocit, protože jsou nesmírně důležité pro diagnózu i prognózu.1,26,27

Plain radiografie je často bezmocný v detekci příčina cauda equina syndrom, ale může být užitečné v searchingof destruktivní změny, disk-prostor zúžení, nebo spondylolýza.MRI a CT vyšetření jsou zlatým standardem pro diagnostiku syndromu caudaequina. Porovnáním s surgicallyconfirmed abnormality, MRI může být mírně více sensitivethan CT a CT myelografii, když mají roughlyequivalent citlivost a specificitu.1,28,29

MRI má také tu výhodu, že nepoužívá ionizující zářenínebo kontrastní injekce a poskytuje lepší rozlišení. Magnetické rezonanční zobrazování by proto mělo být nejlepším počátečním postupempro pacienty s podezřením na syndrom cauda equina.Nouzové MRI by mělo být zváženo u všech pacientů whopresent s novým nástupem močových symptomů v contextof bederní bolesti zad nebo ischias aby se zabránilo misdiagnosisor minul diagnóza syndromu cauda equina syndrom.1,30

Jako retence moči je jedním z důležitých prediktorů ofcauda equina komprese, retence moči více than500ml samostatně nebo v kombinaci s dvěma nebo více specificclinical vlastnosti byly nejdůležitějšími prediktory ofMRI potvrdil cauda masáží.

léčba

syndrom cauda equina je absolutní indikací pro chirurgickou dekompresi. Neexistuje žádná konzervativní péče o tento stav.V závislosti na etiologii a umístění může dekompresisestávají ze zadní, přední nebo zadní laterální dekomprese.Discektomie a široká evakuace se provádějí pro intervertebraldisk herniace a hematom/absces. Fragmenty zlomenin a excize nádoru by byly provedeny v těchpřípadů, kdy z těchto podmínek existuje komprese.

pokud jde o načasování operace, existuje určitá kontroverze. Kostuik a kol.32 hlášeno u 31 pacientů s CES a jejichléčba. Pacienti byli rozděleni na akutní a chronickénastavené skupiny. Jejich závěr byl, že dekomprese udělal nothave být provedeno do šesti hodin získat uspokojivý výsledek,i když autoři doporučují včasné intervence až stav byl diagnostikován.

Delamarter33 studoval zotavení neurologických funkcí ve zvířecí studii, ve které je zúžení cauda equina wasperformed na 30 špičáky. Načasování vydání constrictionvaried od okamžitého uvolnění na jednu hodinu, šest hodin,dvacet-čtyři hodin, a jeden týden, resp. Špičáky s okamžitou dekompresí obecně obnovily neurologickéfunkce během dvou až pěti dnů. Špičáky obdržení onehour a šest hodin dekomprese zotavil neurologické functionwithin pět až sedm dní, zatímco příjem dvacet fourhour dekompresní zůstal paraparetic pro pět až sedm den. Nebyl zjištěn žádný statistický rozdíl v obnově somatosenzoryevokovaných potenciálů mezi skupinami. Dospěli k závěru, že neexistují žádné významné rozdíly v neurologickém zotavení psů s ohledem na okamžitou, jednu hodinu, šest hodin, 24 hodin nebo jeden týden.

Shapiro34 na druhé straně provedl retrospektivní analýzu 44 pacientů se syndromem cauda equina sekundárník bederní herniaci disku. Všichni pacienti měli střeva a močový měchýřpříznaky. U 20 pacientů, diagnostika a operace byly performedwithin 48 hodin cauda equina syndrom nástupem,včetně 18 pacientů (90%), kteří podstoupili surgerywithin 24 hodin. U 24 pacientů byla operace provedena vícenež 48 hodin po nástupu. Podle analýzy X2 je většíšance přetrvávajícího problému močového měchýře/svěrače, přetrvávajícísilný motorický deficit, přetrvávající bolest a sexuální dysfunkceexistovala se zpožděným chirurgickým zákrokem. Data silně podporovala zvládání syndromu cauda equina z herniace bederního disku jako diagnostické a chirurgické pohotovosti.

metaanalýza Ahn, et al.35 studoval korelaci thetiming dekomprese a chirurgické výsledky ces secondaryto bederní disk herniation. Čtyřicet dvou publikací splňovalo kritéria pro zařazení. Tři sta dvacet dva pacientůbyly analyzovány. Byla zde významná výhoda provedenídekomprese pro CES před 48 hodinami ve srovnání s po 48 hodinách. Kohles a kol.36 přezkoumal metaanalýzu Ahn a kol., uvádějící papír nezdůrazňoval význam včasné dekompresezejména s odkazem na progresivní poškození nervů.Obhajovali časnou dekompresi (do 48 hodin) a uvedli, že špatné výsledky se zvyšují úměrně s časem.

závěr

Cauda equina syndrom může mít variabilní prezentaci, ale charakteristickými znaky jsou dysfunkce moči a střev v asociacise smyslovými abnormalitami. Sedlová anestézie a motorická slabost mohou nebo nemusí být přítomny, ale měly by být vyhodnocenyběhem vyšetření. Jakmile je diagnóza potvrzenapříslušné radiologické studie, doporučuje se urgentní chirurgický zákrok, jako u našeho pacienta. Literatura to potvrzujenejlepší výsledky se vyskytují při naléhavé dekompresi páteře.

Jean Jacques Mbabuike, MD, Lenox Hill Ortopedicdepartment, New York, NY.

Ahmed AlBadri, MD, Internal Medicine Department, LenoxHill Hospital, New York, NY.

David A Porter, Ortopedické oddělení Lenox hill, NewYork, NY.

Pierce J. Ferriter, MD, ortopedický chirurg v New Yorku, NY.

1. MA Bin, WU Hong, JIA Lian-shun, YUAN Wen, SHI Guo-dong A SHI Jian-gang. Cauda equina syndrom: přehled klinickýchpokroku. Chin Med J 2009;122 (10): 1214-1222.
2. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR. Conus medullaris a cauda equina syndrom v důsledku traumatických poranění: managementprincipy. Neurochirurgické zaměření 16 (6): e4, 2004.
3. Gardner A, Gardner, E, Morley T. Cauda equina syndrom: přehled současného klinického a lékařsko-právního postavení. Eur Spine J (2011) 20: 690-697.
4. Kostuik JP. Lékařsko-právní důsledky syndromu cauda equina: přehled. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 39-41.
5. Kebaish KM, Awad J (2004)spinální epidurální hematom způsobující akutní syndrom cauda equina. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 1-4.
6. Cohen DB (2004) infekční původ syndromu cauda equina. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 5-10.
7. Bagley C, Gokaslan ZL (2004) Cauda equina syndrom způsobený primárními a sekundárními novotvary. J Neurochirurg Neurochirurg Focus16: 11-18.
8. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR (2004) Conus medullaris a cauda equina syndrom v důsledku traumatických poranění: managementprincipy. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 19-23.
9. Issada T, Le H, Park J, Kim DH (2004) cauda equina syndrom u pacientů s nízkými bederními zlomeninami. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 28-33.
10. Transfeldt E, White D, Bradford DS, Roche B (1990) zpožděné přední dekomprese u pacientů s míchy a cauda equinainporanění torako-bederní páteře. Páteř 15: 953-957.
11. Jensen RL (2004) Cauda equina syndrom jako pooperační komplikace operace bederní páteře. J Neurochirurg Neurochirurg Focus16: 34-38.
12. Shephard RH (1959) Diagnóza a prognóza syndromu cauda equina syndrom produkován výčnělek bederní disk. Brit Med J2: 1434-1439.
13. Smith S, Leibrock LG, Gelber BR, Pierson EW (1987) akutní herniated nucleus pulposus s kompresním syndromem cauda equina po chemonukleolýze. Jarošík 66: 614-617.
14. Ozgen S, Beyken N, Dogan IV, Deniz k, Pamir MN (2004) cauda equina syndrom po indukci spinální anestézie.J NeurosurgNeurosurg Focus 16: 24-27
15. Gleave JRW, Macfarlane R (1990) prognóza pro obnovení funkce močového měchýře po prolapsu bederního centrálního disku. Brit J. 4: 205-210.
16. Flores LP, Nascimento Filho J deS, Pereira NA, Suzuki K (1999) prognostické faktory související se střelnými ranami páteře u pacientůpředložené laminektomii. Arq De Neuro-Psyq 57: 836-842.
17. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Co nám může historie a fyzikální vyšetření říci o bolesti zad. JAMAOVÁ 1992; 268: 760-765.
18. Mooney v. diferenciální diagnostika poruch dolní části zad: principy klasifikace. V: Frymore JW, eds. Páteř pro dospělé. New York: Raven Press; 1991: 1559-1560.
19. Shapiro s. Cauda equina syndrom sekundární k bederní disk herniation. Neurochirurg 1993; 32: 743-747.
20. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. cauda equina syndrom a bederní disk herniation. J Kostní Kloub Surg Am1986; 68: 386-391.
21. Parke WW, Gammell K, Rothman RH. Arteriální vaskularizace cauda equina. J Kostní Kloub Surg Am 1981; 63: 53-62.
22. Fraser S, Roberts L, Murphy e. cauda Equina Syndrome: Přehled literatury o jeho definici a klinickém projevu. Arch Phys MedRehabil Vol 90, Listopad 2009.
23. Tandon PN, Sankaren B. cauda equina syndrom způsobený prolapsem bederního disku. Indian J Ortoped 1967; 1: 112-116.
24. Shephard RH. Diagnóza a prognóza syndromu cauda equina vyvolaného výčnělkem bederního disku. Br Med J 1959; 2: 1434-1439.
25. Gleave JR, Macfarlane R. cauda equina syndrome: jaký je vztah mezi načasováním operace a výsledkem? Br J Neurochirurg2002; 16: 325-328.
26. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. Cauda equina syndrom a bederní disk herniation. J Kostní Kloub Surg Am1986; 68: 386-391.
27. Kennedy JG, Soffe KE, McGrath A, Stephens MM, Walsh MG, McManus F. prediktory výsledku u syndromu cauda equina. EurSpine J 1999; 8: 317-322.
28. Saint-Louis LA. Hodnocení lumbální spinální stenózy pomocí počítačové tomografie, zobrazování magnetickou rezonancí a myelografie.Clin Ortopus Relat Res 2001; 384: 122-136.
29. Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, Righi A, Dalton JE, Whitecloud TS. Srovnání počítačová tomografie-myelografii,magnetické rezonance, a myelografii v diagnostice herniace nucleus pulposus a spinální stenóza. J Spinal Disord 1993; 6: 289-295.
30. Bell DA, Collie D, Statham PF. Cauda equina syndrom: jaká je korelace mezi klinickým hodnocením a skenováním MRI? Br JNeurosurg 2007; 21: 201-203.
31. Malas MA, Salbacak, Buyukmumcu M, et al: šetření conus medullaris ukončení úrovně během období fetaldevelopment do dospělosti. Kaibogaku Zasshi 76: 453-459, 2001.
32. Kostuik J, Harrington I, et al.: Cauda equina syndrom a bederní disk herniation. J kostní kloub Surg 68A: 386-391, 1986.
33. Delamarter RB, Sherman JE, Carr JB. 1991 Volvo Award v experimentálních studiích. Cauda equina syndrom: neurologické zotavenípo okamžité, časné nebo pozdní dekompresi. Páteř (Phila Pa 1976). 1991;16:1022-9.
34. Shapiro s. lékařská realita syndromu cauda equina sekundární k herniaci bederního disku. Páteř. 2000;25(3):348-351.
35. . Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP. Syndrom cauda equina sekundární k herniaci bederního disku: ameta-analýza chirurgických výsledků. Páteř. 2000;25(12):1515-1522.
36. Kohles SS, Kohles DA, Karp AP, Erlich VM, Polissar NL. Časově závislé chirurgické výsledky po cauda equina syndromediagnostika: komentáře k metaanalýze. Páteř. 2004;29(11):1281-1287.