« Le stenting de l’artère carotide est apparu comme une alternative à l’endartériectomie carotidienne pour le traitement de la maladie occlusive de l’artère carotide », écrivent les auteurs comme informations de base dans l’article. La thérapie – qui consiste à enfiler un cathéter à travers l’artère fémorale (aine) jusqu’à l’artère carotide, à gonfler un ballon d’angioplastie pour comprimer la plaque et à insérer un stent pour maintenir l’artère ouverte – est approuvée par les directives de l’American Heart Association / American Stroke Association comme une stratégie raisonnable et recommandée par la Société européenne de Chirurgie vasculaire dans certaines circonstances. Cependant, sa sécurité et son efficacité par rapport à l’endartériectomie carotidienne (chirurgie pour enlever la muqueuse interne du vaisseau sanguin malade) sont controversées.
Sripal Bangalore, M.D., M.H.A., de la Faculté de médecine de l’Université de New York, à New York, et du Harvard Clinical Research Institute, à Boston, et ses collègues ont mené une méta-analyse de 13 essais cliniques randomisés comparant les deux traitements menés jusqu’en juin 2010 et impliquant 7 477 patients atteints de maladie de l’artère carotide. Ils ont évalué le risque de décès, de crise cardiaque (infarctus du myocarde) et d’accident vasculaire cérébral au cours de la période périprocédurale (dans les 30 jours suivant la procédure) ainsi que les résultats à moyen et à long terme.
Au cours des 30 premiers jours, le stenting de l’artère carotide a été associé à un risque accru de décès ou d’accident vasculaire cérébral de 65% et à un risque accru de tout accident vasculaire cérébral de 67%. Cependant, la procédure d’endoprothèse était associée à un risque de crise cardiaque 55% plus faible et à une réduction de 85% des lésions du nerf crânien au cours de cette période par rapport à l’endartériectomie carotidienne.
Les résultats à moyen et à long terme ont été évalués à l’aide d’un composite impliquant la mort, tout accident vasculaire cérébral ou accident vasculaire cérébral du côté du cerveau avec blocage de la carotide (accident vasculaire cérébral ipsalatéral) dans les 30 jours ou par la suite. Le stenting de l’artère carotide par rapport à l’endartériectomie carotidienne était associé à une augmentation de 19% du risque d’un tel résultat, ainsi qu’à un risque accru de diverses combinaisons d’accidents vasculaires cérébraux, d’accidents vasculaires cérébraux ipsilatéraux et de décès. Le stenting était également associé à une augmentation de 180% du risque de resténose (rétrécissement répété de l’artère carotide).
« Dans cette méta-analyse la plus vaste et la plus complète à ce jour utilisant des résultats standard dans les études contemporaines, le stenting de l’artère carotide était associé à un risque accru de résultats périprocéduraux et intermédiaires à long terme, mais avec une réduction de l’infarctus du myocarde périprocédural et des lésions du nerf crânien », concluent les auteurs. « Des stratégies sont nécessaires de toute urgence pour identifier les patients qui sont les mieux servis par le stenting de l’artère carotide par rapport à l’endartériectomie carotidienne. »
Éditorial: La méta-analyse et d’Autres Données Devraient guider les Décisions médicales personnalisées pour Chaque Patient
« Quel message les médecins peuvent-ils retenir de la chirurgie passée par rapport aux courses de chevaux de stenting, des nombreux rapports de résultats chez des patients non inscrits dans les essais, de la méta-analyse dans les Archives de ce mois-ci et des résultats récemment publiés de l’essai d’Endartériectomie par Revascularisation carotidienne par rapport à l’essai de Stenting? »écrivez Louis R. Caplan, MD, du Centre médical Beth Israel Deaconess, Boston, et Thomas G. Brott, Md, de la Clinique Mayo, Jacksonville, Floride., dans un éditorial d’accompagnement.
« Les deux procédures thérapeutiques sont efficaces. Les deux procédures ont montré un taux relativement faible de complications graves. La chirurgie est supérieure en ce qui concerne certains résultats; le stenting semble avoir des avantages dans d’autres « , écrivent-ils. En outre, « un traitement médical agressif des lipides sanguins, de la pression artérielle et des antiplaquettaires ainsi que des changements de mode de vie peuvent être aussi bons ou meilleurs que la chirurgie ou le stenting lors de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des infarctus du myocarde. »
« Les dernières décennies ont produit trois traitements très efficaces – médicaux, chirurgicaux et interventionnels – pour les personnes atteintes d’une maladie de l’artère carotide « , concluent-ils. « Les résultats et les complications de chacun peuvent être améliorés. Nous avons beaucoup appris des essais et ils sont un phare pour engendrer encore d’autres améliorations. Cependant, les soins des patients individuels reposeront toujours entre les mains d’un médecin expérimenté formé à une extrémité d’un stéthoscope et d’un patient à l’autre extrémité. Les épreuves peuvent éclairer cette rencontre mais ne jamais la remplacer. »
