Diskussion
Die Bedeutung der Carotis-Calcium-Scores wurde unvollständig untersucht, insbesondere ihre Beziehung zu Symptomen. Culebras et al. maß Kalkablagerungen in den Halsschlagadern von 40 symptomatischen Patienten mit konventioneller CT und fand eine Korrelation zwischen Patientenalter und Kalziumwerten. Sie kamen auch zu dem Schluss, dass Kalzium keinen nennenswerten Zusammenhang mit der Symptomatik hat, da es keinen signifikanten Unterschied in den Punktzahlen zwischen der symptomatischen und der asymptomatischen Seite gab. Diese Studie wurde durch die semiquantitativen Messmethoden begrenzt; Verwendung von konventioneller CT mit dicken Schnitten; und vor allem durch die fehlende Einbeziehung asymptomatischer Patienten. Wir fanden heraus, dass die gesamte zervikale Kalziumbelastung einen Wert für das Auftreten von Symptomen haben kann. Unseres Wissens ist diese Studie die erste, die Carotis-Calcium-Scores als potenziellen Risikomarker für TIA und Schlaganfall zeigt. Darüber hinaus zeigen unsere Ergebnisse einen Zusammenhang zwischen Kalziumbelastung und Stenose.
Der Wert von Calcium-Scores als Marker für Symptome ist umstritten. Unsere Querschnittsstudie ergab, dass die Kalziumwerte der Halsschlagader eine signifikante und unabhängige Beziehung zu den Symptomen haben, selbst wenn Stenosen und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren berücksichtigt werden. Obwohl sie sich in Hämodynamik und Kaliber von den Halsschlagadern unterscheiden, wurden die Koronararterien im Follow-up der CT-Scoring untersucht, und Forscher mehrerer Studien mit einer großen Anzahl von Patienten fanden heraus, dass die Kalziumbelastung inkrementelle prognostische Informationen über das Alter des Patienten und andere Risikofaktoren liefern kann . Darüber hinaus fanden die Forscher mithilfe der Elektronenstrahl-CT heraus, dass ein höheres zeitliches Fortschreiten des Kalziumvolumens mit einem erhöhten Risiko für einen Myokardinfarkt verbunden ist , und es wurde gezeigt, dass eine lipidsenkende Therapie das Fortschreiten des koronaren Kalziums verlangsamt . CT kann ein nützliches Instrument zur Überwachung der Wirksamkeit der medikamentösen Therapie und zur Risikostratifizierung sein. Angesichts unserer vielversprechenden ersten Ergebnisse und der aufkommenden Evidenz in anderen Gefäßbetten können größere prospektive Studien gerechtfertigt sein, um das relative Risiko zu untersuchen, das durch eine erhöhte Karotiscalciumbelastung entsteht.Obwohl Calcium-Scores einen Marker für Symptome darstellen können, muss der Mechanismus, der für diese Assoziation verantwortlich ist, noch etabliert werden. Die Beziehung kann mit atherosklerotischer Belastung und Aktivität verbunden sein und ist aufgrund der Verkalkung unwahrscheinlich Instabilität bestimmter Plaques verursachen Stenose. Verkalkte „Schuldige“ Plaques sind wahrscheinlich biomechanisch stabiler und weniger anfällig für Störungen . Retrospektive In-vitro- und In-vivo-Studien an obstruktiven Plaques der Halsschlagader beim Menschen haben ergeben, dass verkalkte Plaques seltener mit ischämischen Symptomen assoziiert sind . Weitere Studien sind notwendig, um den komplexen Zusammenhang zwischen Kalziumbelastung und Symptomen aufzuklären.
Arterielle Intimalverkalkungen sind fast immer ein Indikator für atherosklerotische Erkrankungen , und es besteht eine lineare Beziehung zwischen der Calciumfläche und der gesamten Plaquefläche . Mit zunehmender Belastung kann ein kompensatorischer Umbau mit arterieller Vergrößerung auftreten, der eine Luminalstenose verhindert . Wenn dieser Mechanismus jedoch überfordert ist, kann die atherosklerotische Erkrankung fortschreitend obstruktiv werden und durch Hypoperfusion, Thrombose oder Embolien zu ischämischen Symptomen führen. Unsere Studie ergab, dass selbst mit dem Alter des Patienten als Cofaktor die Gesamtcalciumwerte bei Patienten mit hochgradiger Stenose signifikant höher sind als bei Patienten ohne signifikante Erkrankung. Darüber hinaus haben Scores einen signifikanten assoziativen Wert für Luminalstenose bei angepasster Analyse. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Belastung ein Marker für die luminale Verengung ist. Wie jedoch die symmetrische Natur der Scores und die verringerten Vorhersagewerte bei der individuellen Gefäßanalyse zeigen, ist die verkalkte atherosklerotische Belastung nicht unbedingt spezifisch für den anatomischen Ort der Stenose. Angesichts der ähnlichen Werte bei hochgradigen und mittelgradigen stenotischen Gefäßen und der hohen Werte bei mehreren Patienten ohne Stenose ist die Beziehung zwischen den Werten und der Lumenverengung ebenfalls nicht vollständig linear. Ähnlich wie bei der Koronarzirkulation spiegelt die Kalziumbelastung in den Halsschlagadern wahrscheinlich die gesamte atherosklerotische Belastung und sekundär die luminale Stenose wider, abhängig von der individuellen Variabilität des Gefäßumbaus.
Klinisch wird angesichts der relativen Kosten, des Mangels an Strahlung und der hohen diagnostischen Genauigkeit der B-Mode-Sonographie die Karotiscalciummessung durch MDCT nicht als Routinemethode zur Beurteilung der Karotisstenose empfohlen. Bei Patienten mit einer großen Belastung durch Kalzium der Halsschlagader aufgrund einer nicht erweiterten Hals-CT, die aus anderen Gründen wie der Beurteilung der Halswirbelsäule oder der Atemwege durchgeführt wurde, kann jedoch die Verwendung von Kontrastmittel oder Sonographie gerechtfertigt sein, um das Vorhandensein einer Halsschlagaderstenose zu untersuchen.
Wenn in Längsrichtung bestätigt, gibt es signifikante potenzielle klinische Vorteile für Calcium-Scores als Risikofaktor für ischämische neurologische Symptome.Das ideale Management für asymptomatische Halsschlagaderstenose von mehr als 60% wird noch diskutiert. Unsere Erkenntnis, dass die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Symptomen mit zunehmender Kalziumbelastung steigt, auch nach multivariater Anpassung für Faktoren wie Stenose, legt nahe, dass Scores ein unabhängiger Marker für ischämische Ereignisse sind und verwendet werden könnten, um Patienten auf der Grundlage des Risikos zu stratifizieren und die am besten geeignete Behandlung zu ermöglichen — weniger aggressive medizinische Behandlung im Vergleich zu invasiver Therapie wie Stentplatzierung oder Endarteriektomie — ausgewählt werden.
Die MDCT-Angiographie kann eine wachsende Rolle im diagnostischen Algorithmus für Erkrankungen der Halsschlagadern spielen: es könnte nicht nur helfen, die Ergebnisse nach der Sonographie zu bestätigen, wie dies häufig von Klinikern gefordert wird, sondern auch den Kalziumspiegel zu quantifizieren, um asymptomatische Patienten weiter als gering oder hoch einzustufen Risiko für die Entwicklung von Symptomen. Diese Fähigkeit würde einen deutlichen Vorteil für die MDCT-Angiographie gegenüber der MRT bieten, die bei der Bewertung von Kalzium weniger robust ist. Darüber hinaus könnten die Auswirkungen einer medikamentösen Therapie, insbesondere Statine, möglicherweise überwacht werden, indem die Carotis-Calciumspiegel anstelle oder zusätzlich zu den koronaren Calciumwerten seriell bewertet werden. Die Kalziumwerte der Koronararterien werden durch eine schlechte Reproduzierbarkeit der Interexamination infolge von Bewegungsartefakten der Koronararterien und Herzpositionsänderungen behindert . Die Karotisbelastung ist weniger anfällig für Bewegungsartefakte und kann daher von Untersuchung zu Untersuchung reproduzierbarer sein.Die Studie hat mehrere Einschränkungen, einschließlich der Untersuchung nur von Patienten mit Symptomen wahrscheinlich aufgrund von Komplikationen aus extrakraniellen carotis atherosklerotische Erkrankung und nicht die Beurteilung der Chancen für neurologische Symptome, die durch Verkalkungen aufgrund anderer potenzieller Ursachen von Ischämie. Die Erkrankung der Halsschlagadern macht jedoch etwa die Hälfte der ischämischen Schlaganfälle aus . Darüber hinaus ermöglichte der Ausschluss von Patienten mit Symptomen anderer Ursachen eine direktere Untersuchung der Beziehung zwischen vaskulärem und zerebralem Territorium und damit vermutlich Partituren mit Symptomen. Mehrere der CIS für die Risikofaktoren waren relativ breit, wahrscheinlich wegen der begrenzten Anzahl von Patienten in unserer Studie. Folglich würden größere Studien helfen, unsere Ergebnisse zu validieren.
Die Verwendung der MDCT-Angiographie als Goldstandard für die Luminalstenose in unserer Studie hätte ebenfalls zu potenziellen Fehlern führen können. Die CT hat sich in mehreren Studien als genau bei der Diagnose einer Halsschlagaderstenose erwiesen, kann jedoch zu einer Fehlkategorisierung des Stenosegrades führen, insbesondere wenn sie nicht ordnungsgemäß durchgeführt und ausgewertet wird oder wenn die Plaques, die eine Stenose verursachen, stark verkalkt sind . Unsere Gruppen zur Klassifizierung der prozentualen Luminalstenose für Gesamtgefäß- und Einzelgefäßwerte waren jedoch relativ breit, Fehler in der Kategorisierung weniger wahrscheinlich machen. Wir verwendeten auch MDCT anstelle der Einzeldetektor-CT, für die die meisten Daten derzeit veröffentlicht werden, was wahrscheinlich zu einer verbesserten Genauigkeit aufgrund einer besseren Auflösung führte.
Eine weitere mögliche Einschränkung ist die Möglichkeit, dass Kontrastmittel kleine Mengen Kalzium verdeckt, aber Achenbach et al. es wurde festgestellt, dass die MDCT-Angiographie trotz des Vorhandenseins von Kontrastmittel eine Empfindlichkeit von 94% und eine Spezifität von 94% für verkalkte Plaque aufwies. Darüber hinaus Hong et al. fand eine sehr hohe Korrelation zwischen koronaren Calcium-Scores basierend auf 1.CT-Angiographie mit 25 mm Schnittbreite und traditionelle CT ohne Verstärkung mit 3 mm Schnittbreite. Schließlich haben wir nicht den Beitrag von intrakraniellen Karotisarterienverkalkungen untersucht, wie sie auf der Routine-Kopf-CT zusätzlich oder im Vergleich zur extrakraniellen Karotiscalciumbelastung für die Entwicklung von Symptomen zu sehen sind; Zukünftige Studien, die sich mit dieser Beziehung befassen, wären von Interesse.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die zervikale Kalziumbelastung durch MDCT-Angiographie zuverlässig quantifiziert werden kann und wahrscheinlich einen Marker für Luminalstenosen darstellt. Noch wichtiger ist, dass Calcium-Scores ein potenzieller unabhängiger Risikomarker für TIA und Schlaganfall sind, der verwendet werden könnte, um Patienten auf der Grundlage des Risikos zu stratifizieren und die Auswirkungen der Therapie zu überwachen.
