abstrakt og introduktion

abstrakt

H. L. er en 25-årig kvinde, gravida 2 para 1-0-0-0 optaget til fødselsenheden ved 38 og 6/7 ugers drægtighed til induktion af fødsel på grund af en obstetrisk historie med en tidligere intrauterin føtal død (iufd) på sigt. Den tidligere graviditet opstod 5 år før denne graviditet, og iufd ‘ s etiologi blev ikke bestemt. Den nuværende graviditet var ukompliceret. Maternal serum alfa-fetoprotein og svangerskabsdiabetes screening var normale. Serielle sonogrammer og de to ugers nonstress tests (NST), der først blev udført ved 32 ugers svangerskab, viste ingen abnormiteter. Den cervikale undersøgelse ved optagelse var 1 cm udvidet, 50% udslettet, medium konsistens og posterior, -3 station, toppunktpræsentation, svarende til en biskop score på 3, med membraner intakte. NST udført ved optagelse var reaktiv, og hun havde ingen signifikant livmoderaktivitet. Efter informeret samtykke og konsultation mellem jordemoder og behandlende fødselslæge blev planen om at administrere 25 mcg misoprostol (Cytotec) pr. H. L. begyndte at føle milde sammentrækninger efter at have modtaget sin tredje dosis misoprostol; dog forblev hendes cervikale undersøgelse uændret. En rutinemæssig ændring i de ambulante obstetriske udbydere resulterede i en ændring fra fortsat vaginal misoprostol til brug af vaginal 10 mg dinoprostone (Cervidil) til cervikal modning. Denne ændring i medicinske induktionsmidler var baseret på den indkommende jordemoders tro og erfaring om, at dinoprostone er et bedre modningsmiddel, og det faktum, at der ikke havde været nogen livmoderhalsændring efter 3 doser misoprostol. To timer efter indsættelse af dinoprosten havde H. L. en periode med tachysystol. Dinoprosten blev fjernet fra vagina, ilt via ansigtsmaske blev startet, og 0,25 mg terbutalin blev givet subkutant. Efter 6 timers hvile og observation var den cervikale undersøgelse 2 cm udvidet, 70% udslettet, -2 station. 1 milliunit per minut, og blev øget til maksimalt 2 milliunits per minut med tilstrækkelige uteruskontraktioner. Efter yderligere 2 timer var H. L. s cervikale undersøgelse 2 til 3 cm udvidet, 70% udslettet, -1 station, med udbulende membraner. Membraner blev kunstigt brudt på dette tidspunkt, og væsken blev bemærket at være klar. Efter halvanden time med intense, hyppige sammentrækninger anmodede H. L. om en epidural. En cervikal undersøgelse afslørede, at arbejdskraft var kommet frem til 6 til 7 cm, 100% udslettet og 0 station. Tyve minutter senere—tilfældigt, på samme tid som anæstesiologens ankomst-satte H. L. sig op og begyndte spontan skubbe indsats. Hun blev undersøgt og fundet at være fuldt udvidet. Efter en 6-minutters anden fase af arbejdskraft, en 7 lb, 2 ounce mand blev født spontant og uden besvær, med en løs nakkesnor, og Apgar score på 9 og 9, på 1 og 5 minutter, henholdsvis. Placenta blev leveret spontant og groft intakt efter en 7-minutters tredje fase af arbejdet. Der var ingen lacerationer eller overdreven livmoderblødning. Postpartum og neonatale perioder udviklede sig godt.

introduktion

der er en række maternelle og føtale tilstande, hvor fordelene ved fødslen opvejer risikoen for fortsat graviditet for enten mor eller foster, der accepteres indikationer for induktion af arbejdskraft. 22% af kvinderne gennemgår induktion af arbejdskraft hvert år i USA. Mislykket arbejdskraft induktion er mest sandsynligt, når livmoderhalsen er ugunstig. Selvom der ikke er enighed om en nøjagtig Bishop-score, der indikerer et behov for cervikal modning, betragtes generelt en score på < 6 for lav til kun at bruge infusion med succes til induktion (tabel 1). Prostaglandinpræparater, der modner livmoderhalsen, har vist sig at være gavnlige, når livmoderhalsen er ugunstig for vellykket induktion med ilttocin-infusion.

talrige Cochrane anmeldelser har evalueret mindst 10 forskellige medicinske metoder til cervikal modning til induktion af arbejdskraft. Denne artikel gennemgår to almindeligt anvendte farmakologiske cervikale modningsmidler på hospitalet: intravaginal misoprostol (Cytotec) og intravaginal dinoprostone (Cervidil).

prostaglandiner er blevet brugt til cervikal modning siden 1960 ‘ erne. de fungerer ved at øge livmoderhalsens submukosale vandindhold, hvilket resulterer i opløsning af kollagenbundterne. Dinoprostone er godkendt af US Food and Drug Administration (FDA) og er en E2-prostaglandinindsats med vedvarende frigivelse, der placeres i vagina og efterlades på plads i op til 12 timer. Den fælles dosis er 10 mg pr vagina, til en gennemsnitlig engrospris på US $218.94. Misoprostol (Cytotec) er en prostaglandin E1-Analog, der i øjeblikket er godkendt af FDA til behandling og forebyggelse af mavesår hos voksne. Misoprostol bruges off-label til at inducere sammentrækninger for at evakuere livmoderen under medicinske aborter i første trimester og inducere fødsel til en intrauterin føtal død (iufd). Det bruges også off-label til behandling af postpartum blødning og cervikal modning. Nylige undersøgelser har vist, at 25 mcg vaginalt hver 4.time til cervikal modning er en sikker dosis.

der er udbredt kontrovers og misforståelse blandt klinikere omkring sikkerhed, effektivitet og præference ved brug af misoprostol og dinoprostone til cervikal modning. En kliniker kan sværge ved en bestemt metode, mens en kollega nægter at bruge den på grund af dens omkostninger, risiko/fordel-profil, tid eller personlig erfaring. Kliniske ledelsesbeslutninger varierer ikke kun fra hospital til hospital, men også blandt udbydere inden for samme indstilling, som angivet i det kliniske tilfælde her. Ledelsesbeslutninger er baseret på et stort antal faktorer, herunder institutionel protokol, udbyderpræference, patientpræference, potentielle risici og bivirkninger, omkostninger, FDA-godkendelse og tilgængelighed af medicin; og ikke nødvendigvis styret af evidensbaseret praksis. For eksempel vælger nogle obstetriske udbydere at bruge misoprostol off-label, fordi det er stabilt ved stuetemperatur og billigt. En 100-mcg tablet koster i gennemsnit $1.06, hvilket gør en enkelt 25-mcg dosis $0.26. Denne artikel gennemgår de tilgængelige beviser for disse to agenter for bedre at hjælpe udbydere med at træffe evidensbaserede beslutninger, når de inducerer arbejdskraft.

dinoprostone (Cervidil)

ifølge vinge og Gaffaney har dinoprostone været det valgte middel til præinduktion cervikal modning i flere årtier. Imidlertid; dinoprostone er både dyrt og kræver kold opbevaring, hvilket kan gøre brug vanskelig i mange indstillinger. Lokalt administreret dinoprostone er i øjeblikket tilgængelig i tre former. Prepidil gel indeholder 0,5 mg dinoprostone i 2,5 mL gel til intracervikal administration og kan gentages hver 6.til 12. time op til tre doser i en 24-timers periode, hvis det er nødvendigt. Prostin E2 er et vaginalt suppositorium indeholdende 20 mg dinoprostone, indsat med 3 til 5 timers intervaller, indtil abort er afsluttet, og er indiceret til evakuering af livmoderen med savnet abort eller IUFD, forebyggelig ophør af graviditet og håndtering af godartet hyditaform mol. Kontrolleret frigivelse dinoprostone (Cervidil) fås som en 10 mg vaginal indsats med vedvarende frigivelse, der frigiver en dosis dinoprostone med en hastighed på 0,3 mg pr.time i 24 timer. Fordelene ved denne form for dinoprostone er, at den er let at påføre og kan fjernes hurtigt i tilfælde af livmoderhyperstimulering. Denne artikel diskuterer kun den kontrollerede frigivelsesform, Cervidil, fordi dette var den metode, der blev brugt til pleje af H. L.

en gennemgang fra 2005 af Rath og en Cochrane-gennemgang fra 2003 fandt begge, at dinoprostone var meget effektiv som en cervikal modenhed (tabel 2). Cochrane-gennemgangen af vaginal prostaglandin på sigt for induktion af arbejdskraft omfattede 2 forsøg med i alt 384 kvinder, der sammenlignede vaginal prostaglandin E2 med placebo med hensyn til manglende opnåelse af vaginal fødsel og fandt en signifikant reduktion i manglende opnåelse af vaginal fødsel på 24 timer hos de kvinder, der var i prostaglandinarmene i forsøgene. Elleve forsøg med i alt 1265 kvinder viste en reduktion i behovet for forstærkning med vaginal prostaglandin E2 i forhold til placebo. Raths metaanalyse omfattede tre placebokontrollerede forsøg med kontrolleret frigivelse dinoprostone, der omfattede i alt 485 kvinder. Som i Cochrane-analysen fandt denne analyse en højere grad af cervikal modning, kortere interval til vaginal fødsel, mindre brug af iltocin og samlet behandlingssucces i dinoprostone-gruppen med kontrolleret frigivelse. Der var ingen signifikante forskelle i kejsersnit eller neonatale resultater mellem kvinder induceret i dinoprostone-gruppen (Cervidil) og dem, der ikke gennemgik nogen behandling i nogen af metaanalyserne.

den mest signifikante bivirkning ved brug af dinoprostone (Cervidil) er uterin hyperstimulering med en forekomst på 5% til 10% over forekomsten hos kvinder, der ikke modtog dette middel, hvilket kan sammenlignes med andre cervikale modningsformuleringer, herunder intracervikal prostaglandinggel og misoprostol. En Cochrane-gennemgang fra 2003 af vaginal prostaglandin til induktion af fødsel ved Termin fandt en øget hyperstimulering med føtal hjertefrekvensændringer hos kvinder , der modtog prostaglandin E2 med vedvarende frigivelse (7,5% versus 0,0%; relativ risiko = 10,87; 95% konfidensinterval, 2.69-43.92) sammenlignet med kvinder, der ikke modtog prostaglandin. Imidlertid, en nylig systematisk gennemgang påpeger, at uterin hyperstimulation og føtal hjertefrekvensabnormiteter blev løst inden for 15 minutter efter fjernelse af indsatsen, og resulterede ikke i en stigning i kejsersnit på grund af føtal nød eller andre ugunstige neonatale resultater. Der er en teoretisk chance for livmoderbrud hos kvinder med tidligere livmoderarrdannelse; dinoprostone (Cervidil) skal anvendes med forsigtighed hos en patient med tidligere livmoderkirurgi. anekdotisk har klinikere fundet uoverensstemmelser i effekten af dinoprostone på forskellige kvinder; nogle kvinder, der har brug for flere doser til livmoderhalsændring, mens andre oplever hyperstimulering eller fødsel gjorde det inden for timer efter en initialdosis. Disse forskelle er blevet tilskrevet mange faktorer. Uoverensstemmelser i styrken mellem batches er blevet bemærket, hvor en hel batch kan virke ineffektiv til at producere cervikal ændring, mens den næste batch fungerer som forventet. Udbyderpræferencer i indsætningsteknik kan også have en effekt. For eksempel er der variationer i udbyderens præference for strengplacering. Nogle udbydere foretrækker at pakke strengen rundt om indsatsen, mens andre lader den være løs i den bageste vagina. Nogle udbydere foretrækker at fugte indsatsen inden placering med vand eller sterilt vand, og endnu andre har aldrig hørt om denne praksis og stiller spørgsmålstegn ved, hvorfor dette kan gøres. En anden mulig synder er forkert opbevaring. Da dinoprostone skal opbevares nedkølet ved en temperatur mellem -4 liter F og 14 liter F (-20 liter C til -10 liter C) og væk fra lys og fugt, kan enhver ændring i disse forhold påvirke lægemidlets stabilitet. Korrekt håndtering under forsendelse og modtagelse af medicinen fra lægemiddelforsyningsfirmaet—såvel som tiden ud for køling mellem hentning og indsættelse—kan variere og påvirke dens stabilitet i ukendt grad. Et sidste aspekt at overveje er kvindens paritet. Mange udbydere har tilskrevet nedsat tid fra indsættelse til levering og øget sandsynlighed for hyperstimulering til øget paritet, og kvinder, der har brug for > 1 dosis, er oftere end ikke primiparøse. På nuværende tidspunkt er der ingen offentliggjorte undersøgelser vedrørende disse forskelle i resultater.

Misoprostol (Cytotec)

Misoprostol (Cytotec), en syntetisk prostaglandin E1-analog, er godkendt af FDA og markedsført til behandling og forebyggelse af sår som følge af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) brug. Det Fås i 100-og 200-mcg tabletter. Misoprostol er også en effektiv uterotonisk og cervikal modenhed, men er ikke godkendt til denne anvendelse i USA eller i udlandet. FDA reviderede sin mærkning for misoprostol i April 2002 fra” kontraindiceret under graviditet “til” kontraindiceret under graviditet til behandling og forebyggelse af NSAID-inducerede sår.”Den nye FDA-mærkning tillod tre spørgsmål at blive behandlet: 1) den anerkendte den obstetriske brug af misoprostol i arbejdsinduktion; 2) oprettede et nyt afsnit om mærkning til obstetrisk brug og sikkerhedsoplysninger; 3) og gav oplysninger om yderligere risikofaktorer for livmoderbrud. FDA-mærkning sikrer dog ikke sikkerheden eller effekten af misoprostol til obstetrisk brug og specificerer ikke doserings-eller doseringsintervaller.

kontrovers om brugen af misoprostol under graviditet blev gennemgået i en artikel fra 2003 af Goldberg og fløj i dette tidsskrift. Forfatterne diskuterede reaktionen og kontroversen, der stammede fra et brev produceret af producenten om, at produktet ikke skulle bruges til gravide kvinder, med henvisning til livmoderbrud og fosterdød, hvilket førte til fjernelse af misoprostol fra mange hospitalsformularer. Et svar fra American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) fulgte snart med at bekræfte deres støtte til dets anvendelse med bevis for dets vellykkede anvendelse i korrekte doser til cervikal modning. Selvom svaret var hurtigt, er der stadig mange praktikere, der tvivler på sikkerheden ved misoprostol, og omend i mindre grad i dag fortsætter kontroversen.

de mest alvorlige bivirkninger af misoprostol er uterin tachysystol og livmoderbrud. Uterusbrud var en kilde til stor bekymring på grund af tidlige anekdotiske rapporter, kliniske serier og et tidligt afsluttet klinisk forsøg. Meget af den tidlige brug af misoprostol til cervikal modning omfattede store doser, fordi der ikke eksisterede undersøgelser eller protokoller vedrørende sikker dosering. Der var en øget uterusruptur ved brug af misoprostol sammenlignet med dinoprostone hos kvinder med tidligere kejsersnit.

det kliniske forsøg, udført af vinge et al., var en undersøgelse af misoprostol til cervikal modning hos kvinder med en tidligere kejsersnit og ingen efterfølgende vaginal fødsel efter kejsersnit. Protokollen, der sammenlignede vaginal misoprostol med intravenøs administration af ilttocin, inkluderede en dosis på 25 mcg hver 6.time op til 4 doser. Forsøget blev stoppet, efter at den niende og otteogtredive kvinder oplevede livmoderarforstyrrelser efter henholdsvis to og tre doser misoprostol. Begge kvinder havde udokumenterede typer livmoderindsnit. Begge tilfælde resulterede i emergent kejsersnit fødsel af levedygtige spædbørn. Brug af misoprostol hos kvinder med tidligere livmoderkirurgi anbefales ikke og har fået en D-vurdering af United States Preventive Services Task Force (USPSTF).

Misoprostol blev først introduceret i obstetrisk brug i 1987. Mere end 45 randomiserede forsøg bestående af ca.5400 kvinder har fundet vaginal misoprostol til at være mere effektiv end oktocin eller vaginal prostaglandin E2 til at udføre vaginal fødsel inden for 24 timer. En Cochrane-gennemgang af fem forsøg med i alt 339 kvinder, der sammenlignede misoprostol (Cytotec) med placebo (tabel 3), fandt en signifikant stigning i cervikal favorabilitet 12 til 24 timer efter administration sammen med en signifikant stigning i vellykket vaginal fødsel på 24 timer i gruppen, der modtog misoprostol. En systematisk gennemgang af 44 forsøg med misoprostol til cervikal modning og arbejdskraft induktion bestående af 5735 kvinder fandt et signifikant fald i tiden fra administration til levering, når misoprostol blev sammenlignet med forskellige sammenligningsgrupper, herunder andre prostaglandiner, placebo, Foley kateter, ekstra fostervand saltvand eller ricinusolie (tabel 3). Der var ingen signifikante forskelle i kejsersnit eller neonatale resultater mellem kvinder induceret med misoprostol (Cytotec) og alle sammenligningsgrupper.

Cochrane-gennemgangen omfattede også 25 forsøg, der sammenlignede vaginal misoprostol med vaginal dinoprostone til cervikal modning og fandt, at misoprostol (Cytotec) er mere effektivt end vaginal dinoprostone (Cervidil; Tabel 4), med signifikante fund, herunder en nedsat anvendelse af augmentation, et fald i manglende opnåelse af vaginal fødsel på 24 timer og en nedsat anvendelse af epidural analgesi. Der er ingen signifikant forskel i cesarean fødselsrate mellem misoprostol (Cytotec) og dinoprostone (Cervidil).

uterin hyperstimulation er generelt mere almindelig, når misoprostol anvendes til induktion af arbejdskraft sammenlignet med dinoprostone, med en øget hastighed af uterin hyperstimulation med føtal hjertefrekvensændringer (RR = 2,04; 95% CI, 1,49-2,80). Der er dog ingen forskel i moderens sygelighed, neonatale resultater eller kejsersnit fødselsrater forårsaget af føtal hjertefrekvensændringer. Hyperstimulering er sandsynligvis et dosisafhængigt fænomen, og i undersøgelser, der bruger 25 mcg dosering af misoprostol hver 4.time, svarer hyperstimuleringshastighederne til dem hos kvinder induceret med dinoprostone.

studieprotokoller for misoprostol – induktion varierer og har inkluderet doser fra 25-Til 50 – mcg tabletsegmenter og 100-til 300-mcg præparater med vedvarende frigivelse; vaginal, oral, sublingual og bukkal vej, titrering og tilspidsning af doser og hyppighed mellem 3 og 6 timer. ACOG-retningslinjerne fra 1999 for induktion af arbejdskraft anbefaler 25 mcg misoprostol indsat i den bageste forniks i vagina hver 3.til 6. time. Disse retningslinjer understøttes af USPSTF med et A-niveau af bevis. En nylig publikation fra USPSTF om induktion af arbejdsstater: “I stigende rækkefølge af effektivitet, er langsom dosis ilttocin efterfulgt af hurtig dosis ilttocin; PGE2 synes mere effektiv end ilttocin; og misoprostol er mere effektiv end PGE2.”I analysen udført af USPSTF var misoprostol det mest effektive middel til induktion uden forskel i hyperstimulering eller tachysystol. Da tabletterne ikke er tilgængelige i 25 mcg styrke, er evnen til at administrere en nøjagtig dosis meget vigtig. Konsistens i dosering opretholdes bedst ved at skære og veje tabletfragmenterne af apoteket.