Abstrakt a Úvod
Abstrakt
H. L. je 25-rok-stará žena, gravida 2 para 1-0-0-0 přiznal k narození jednotka na 38 a 6/7 týdnů těhotenství pro indukci porodu, protože porodní anamnéze předchozí intrauterinní zánik plodu (IUFD) v termínu. Předchozí těhotenství nastalo 5 let před tímto těhotenstvím a etiologie IUFD nebyla stanovena. Současné těhotenství bylo nekomplikované. Screening alfa-fetoproteinu v mateřském séru a gestačního diabetu byl normální. Sériové sonogramy a dvoutýdenní nestresové testy (NST), které byly poprvé provedeny ve 32. týdnu těhotenství, nevykazovaly žádné abnormality. Krční vyšetření na přijetí byla 1 cm otevřená, 50% smazány, střední konzistence a zadní, -3 nádraží, vrchol prezentace, což odpovídá Biskup skóre 3, s membrány neporušené. NST provedená při přijetí byla reaktivní a neměla žádnou významnou děložní aktivitu. Po informovaném souhlasu a konzultaci mezi porodní asistentkou a ošetřujícím porodníkem byl zahájen plán podat 25 mcg misoprostolu (Cytotec) na vagínu každé 4 hodiny až po dobu 6 dávek. Hl začala pociťovat mírné kontrakce po podání třetí dávky misoprostolu; její cervikální vyšetření však zůstalo nezměněno. Rutinní změna v lůžkových porodnických poskytovatelích vedla ke změně z pokračujícího vaginálního misoprostolu na použití vaginálního 10 mg dinoprostonu (Cervidil) pro zrání děložního čípku. Tato změna v lékařské indukční agens bylo založeno na přesvědčení a zkušenosti příchozí porodní asistentka, že dinoproston je lepší zrání agent, a skutečnost, že tam byl žádný krční změnit po 3 dávky misoprostol. Dvě hodiny po zavedení dinoprostonu měla hl období tachysystoly. Dinoproston byl odstraněn z pochvy, byl zahájen kyslík pomocí obličejové masky a subkutánně bylo podáno 0, 25 mg terbutalinu. Po 6 hodinách odpočinku a pozorování bylo cervikální vyšetření rozšířeno o 2 cm, 70% vymazáno, -2 stanice. Infuze oxytocinu byla zahájena rychlostí 1 milijednotky za minutu a byla zvýšena na maximálně 2 milijednotky za minutu s odpovídajícími kontrakcemi dělohy. Po dalších 2 hodinách bylo cervikální vyšetření hl rozšířeno o 2 až 3 cm, 70% vymazáno, -1 stanice, s vypoulenými membránami. Membrány byly v této době uměle prasklé a tekutina byla označena jako čirá. Po hodině a půl intenzivních, častých kontrakcí si hl vyžádala epidurální. Cervikální vyšetření odhalilo, že porod pokročil na 6 až 7 cm, 100% vymazán a 0 stanice. O dvacet minut později-shodou okolností ve stejnou dobu jako příchod anesteziologa-se H. L. posadil a začal spontánně tlačit. Byla vyšetřena a bylo zjištěno, že je plně rozšířená. Následujících 6 minut druhé fáze porodu, 7 liber, 2 oz muž se narodil spontánně a bez obtíží, s volným nuchální kabel, a Apgar skóre 9 a 9, v 1, respektive 5 minut. Placenta byla dodána spontánně a hrubě neporušená po 7minutové třetí fázi porodu. Nebyly zjištěny žádné tržné rány ani nadměrné děložní krvácení. Poporodní a novorozenecká období postupovala dobře.
Úvod
k Dispozici jsou různé matky a plodu podmínky, kde výhody narození převažují nad riziky pokračujícího těhotenství pro buď matku nebo plod, které jsou přijímány indikace pro indukci porodu. Přibližně 22% žen podstoupí indukci práce každý rok ve Spojených státech. Neúspěšná indukce práce je nejpravděpodobnější, když je děložní hrdlo nepříznivé. Zatímco tam je žádný konsensus o přesnou Biskup skóre, které ukazuje na potřebu zrání děložního hrdla, obecně platí, že skóre < 6 je považován za příliš nízké, aby se úspěšně používat pouze infuze oxytocinu k indukci (Tabulka 1). Prostaglandinové přípravky, které dozrávají děložní čípek, se ukázaly jako prospěšné, pokud je děložní čípek nepříznivý pro úspěšnou indukci infuzí oxytocinu.
Četné Cochrane recenze hodnotí nejméně 10 různých léčebných metod zrání děložního hrdla pro indukci porodu. Tento článek shrnuje dva běžně používané farmakologické cervikální zrání činidla v nemocničním prostředí: intravaginální misoprostol (Cytotec) a intravaginální dinoproston (Cervidil).
Prostaglandiny byly použity pro zrání děložního hrdla od roku 1960. Fungují tím, že zvyšuje submukózní obsah vody děložního čípku, což vede k rozpadu kolagenu svazky. Dinoproston je schválen US Food and Drug Administration (FDA) a je prodlouženým uvolňováním prostaglandinu E2-li vložit který je umístěn do pochvy a ponechány na místě až 12 hodin. Běžná dávka je 10 mg na vagínu, za průměrnou velkoobchodní cenu 218,94 USD. Misoprostol (Cytotec) je analog prostaglandinu E1, který je v současné době schválen FDA pro léčbu a prevenci žaludečních vředů u dospělých. Misoprostol se používá mimo označení pro vyvolání kontrakcí k evakuaci dělohy během lékařských potratů v prvním trimestru a vyvolání porodu pro intrauterinní fetální zánik (IUFD). Používá se také mimo označení pro léčbu poporodního krvácení a zrání děložního hrdla. Nedávné studie ukázaly, že 25 mcg vaginálně každé 4 hodiny pro zrání děložního hrdla je bezpečná dávka.
Tam je rozšířená diskuse a nedorozumění mezi lékaři okolní bezpečnosti, účinnosti, a preference v používání misoprostol a dinoproston pro zrání děložního hrdla. Jeden lékař může přísahat konkrétní metodou, zatímco kolega ji odmítá použít kvůli své ceně, profilu rizika/přínosu, času nebo osobní zkušenosti. Rozhodnutí o klinickém řízení se liší nejen od nemocnice k nemocnici, ale i mezi poskytovateli ve stejném prostředí, jak je uvedeno v klinickém případě zde. Rozhodnutí v oblasti řízení jsou založeny na velkém počtu faktorů, včetně institucionálního protokolu, poskytovatele preference, preference pacienta, potenciální rizika a vedlejší účinky, náklady, schválení FDA, a léky, dostupnost, a ne nutně veden praxi založenou na důkazech. Například někteří poskytovatelé porodnictví se rozhodnou používat misoprostol off-label, protože je stabilní při pokojové teplotě a levný. 100 mcg tablet stojí v průměru $ 1,06, takže jedna dávka 25 mcg $ 0,26 . Tento článek přezkoumává důkazy dostupné pro tyto dva agenty, aby lépe pomohl poskytovatelům při rozhodování založeném na důkazech při vyvolávání práce.
Dinoproston (Cervidil)
podle Wing a Gaffaney je dinoproston agentem volby pro preindukční cervikální zrání po několik desetiletí. Dinoproston je však drahý a vyžaduje skladování v chladu, což může v mnoha nastaveních ztížit použití. Lokálně podávaný dinoproston je v současné době k dispozici ve třech formách. Prepidil gel obsahuje 0,5 mg dinoproston v 2,5 mL gel pro intracervical správy a může být opakována každých 6 až 12 hodin až tři dávky v období 24 hodin, v případě potřeby. Prostin E2 je vaginální čípek obsahuje 20 mg dinoproston, vložena na 3 – až 5-hodinových intervalech, dokud potrat je kompletní, a je určen pro evakuaci dělohy s nezdařeného potratu nebo IUFD, previable ukončení těhotenství, a řízení benigní hyditaform krtek. Řízené uvolňování dinoproston (Cervidil) je k dispozici jako 10 mg s prodlouženým uvolňováním vaginální vložka, která uvolní dávku dinoproston ve výši 0,3 mg za hodinu po dobu 24 hodin. Výhodou této formy dinoprostonu je to, že se snadno aplikuje a může být rychle odstraněna v případě hyperstimulace dělohy. Tento článek popisuje pouze řízeným uvolňováním forma, Cervidil, protože tato metoda byla použita v péči o H. L.
2005 hodnocení tím, že Rath a 2003 Cochrane review oba našli dinoproston být vysoce efektivní jako krční ripener (Tabulka 2). Cochrane přezkum vaginální prostaglandinů v termínu pro indukci porodu v ceně 2 studií s celkem 384 žen, které ve srovnání vaginální prostaglandinu E2 s placebem s ohledem na neschopnost dosáhnout vaginálního porodu a zjistil významné snížení neschopnost dosáhnout vaginálního porodu na 24 hodin v ženách, které byly v prostaglandinu ruce zkoušek. Jedenáct studií s celkem 1265 ženami ukázalo snížení potřeby augmentace oxytocinem vaginálním prostaglandinem E2 oproti placebu.
Rath je metaanalysis zahrnuty tři placebem kontrolované studie řízené uvolňování dinoproston, které zahrnovaly celkem 485 žen. Stejně jako v Cochrane analýza, analýza zjistila, vyšší rychlost zrání děložního hrdla, kratší interval pro vaginální porod, použití méně oxytocinu, a celková úspěšnost léčby v řízené uvolňování dinoproston skupiny. Nebyly žádné významné rozdíly v císařském porodnosti, nebo neonatální výsledky mezi ženami vyvolané v dinoproston (Cervidil) skupiny a ty prochází bez léčby v obou metaanalysis.
nejvýznamnější nežádoucí účinek dinoproston (Cervidil) je děložní hyperstimulace, s incidencí 5% až 10% vyšší výskyt u žen, kteří neobdrželi tento agent, což je srovnatelné s ostatními zrání děložního hrdla formulace, včetně intracervical prostaglandinu gelu a misoprostol. 2003 Cochrane přezkum vaginální prostaglandinů k indukci porodu v termínu nalezen zvýšený výskyt hyperstimulace s fetální srdeční frekvence změny u žen, kteří obdrželi prodlouženým uvolňováním prostaglandinu E2 (7.5% versus 0.0%; relativní riziko = 10.87; 95% interval spolehlivosti , 2.69-43, 92) ve srovnání se ženami, které nedostávaly prostaglandin. Nicméně, nedávný systematický přehled poukazuje na to, že děložní hyperstimulace a srdeční frekvence plodu abnormality byly vyřešeny do 15 minut po odstranění vložky, a neměla za následek zvýšení císařský narození, protože plodu nebo jiné nepříznivé neonatální výsledky. Existuje teoretická šance na rupturu dělohy u žen s předchozím zjizvením dělohy; dinoproston (Cervidil) by měl být používán s opatrností u pacienta s předchozí operací dělohy.
Anekdoticky, lékaři zjistili rozdíly v účinku dinoproston na různé ženy, některé ženy potřebují více dávek pro cervikální změny, zatímco jiní zažívají hyperstimulace nebo porodu udělal tak během několika hodin po počáteční dávce. Tyto rozdíly byly přičítány mnoha faktorům. Byly zaznamenány nesrovnalosti v účinnosti mezi šaržemi, kde se celá šarže může zdát neúčinná při výrobě cervikální změny, zatímco další šarže funguje podle očekávání. Vliv mohou mít také preference poskytovatele v technice vkládání. Například existují rozdíly v preferencích poskytovatele umístění řetězce. Někteří poskytovatelé raději zabalit řetězec kolem vložky, zatímco jiní nechte to volně v zadní pochvy. Někteří poskytovatelé dávají přednost navlhčení vložky před umístěním vodou nebo sterilní vodou, a přesto jiní o této praxi nikdy neslyšeli a ptali se, proč to může být provedeno. Dalším možným viníkem je nesprávné skladování. Protože dinoproston musí být uloženy v chladu při teplotě mezi -4 °F až 14 °F (-20 °C až -10 °C) a daleko před světlem a vlhkostí, jakékoli změny v těchto podmínkách by mohlo ovlivnit stabilitu léku. Správné zacházení během přepravy a přijímání léků z nabídky drog společnosti—stejně jako je čas chlazení mezi vyhledávání a vkládání—může lišit a ovlivňují jeho stabilitu na neznámé míře. Jedním z posledních aspektů, které je třeba zvážit, je parita ženy. Mnoho poskytovatelů přisuzovali snížil čas od vložení až po dodání a zvýšená pravděpodobnost hyperstimulačního ke zvýšení parity, a ženy, kteří potřebují > 1 dávka jsou, více často než ne, prvorodiček. V současné době neexistují žádné publikované studie týkající se těchto rozdílů ve výsledcích.
Misoprostol (Cytotec)
Misoprostol (Cytotec), syntetický analog prostaglandinu E1, je schválen FDA a na trh pro léčbu a prevenci vředy vyplývající z nesteroidní protizánětlivé léčivo (NSAID) použití. Je k dispozici ve 100 a 200 mcg tabletách. Misoprostol je také účinný uterotonic a krční ripener, ale nebyl schválen pro toto použití ve Spojených Státech nebo v zahraničí. FDA revidovala své označení pro misoprostol v dubnu 2002 z „kontraindikováno v těhotenství“ na “ kontraindikováno v těhotenství pro léčbu a prevenci vředů vyvolaných NSAID.“Nové označení FDA umožnilo řešit tři problémy: 1) uznalo porodnické použití misoprostolu při indukci porodu; 2) vytvořil novou sekci o označování pro porodnické použití a bezpečnostní informace; 3) a poskytly informace týkající se dalších rizikových faktorů pro rupturu dělohy. Označení FDA však nezajišťuje bezpečnost nebo účinnost misoprostolu pro porodnické použití a nestanoví dávkovací nebo dávkovací intervaly.
diskuse o užívání misoprostolu během těhotenství byla přezkoumána v článku z roku 2003 Goldberg a Wing v tomto časopise. Autoři diskutovali reakce a diskuse, která pramenila z dopisu produkován výrobce uvádí, že produkt nesmí být používán u těhotných žen, s odkazem ruptury dělohy a plodu zániku, což vedlo k odstranění misoprostol z mnoha nemocnici rejstříky. Odpověď od American College of Porodníků a Gynekologů (ACOG), brzy následoval znovu potvrzuje svou podporu jeho použití, s důkazy o jeho úspěšné použití v řádné dávky pro zrání děložního hrdla. Ačkoli reakce byla rychlá, stále existuje mnoho odborníků, kteří pochybují o bezpečnosti misoprostolu, a i když v menší míře dnes spor pokračuje.
nejzávažnějšími nežádoucími účinky misoprostolu jsou děložní tachysystole a ruptura dělohy. Děložní ruptury byl zdrojem velkých obav, protože brzy neoficiální zprávy, klinické série, a předčasně ukončeno klinické hodnocení. Velká část časného užívání misoprostolu pro zrání děložního hrdla zahrnovala velké dávky, protože neexistovaly žádné studie ani protokoly týkající se bezpečného dávkování. U žen s předchozím císařským porodem došlo ke zvýšené míře ruptury dělohy při užívání misoprostolu ve srovnání s dinoprostonem.
klinické hodnocení, prováděné Wing et al., byla studie misoprostol pro zrání děložního hrdla u žen s jedním předchozím císařském dodání a žádné následné vaginálního porodu po císařským řezem. Protokol porovnávající vaginální misoprostol s intravenózním podáním oxytocinu zahrnoval dávku 25 mcg každých 6 hodin až do 4 dávek. Pokus byl zastaven poté, co devátá a třicátá osmá žena zažila narušení děložní jizvy po dvou a třech dávkách misoprostolu. Obě ženy měly nezdokumentované typy děložních řezů. Oba případy vedly k emergentnímu císařskému porodu životaschopných dětí. Použití misoprostol u žen s předchozí děložní operaci se nedoporučuje, a byl dán D rating usa Preventivní Služby Task Force (USPSTF).
Misoprostol byl poprvé zaveden do porodnického použití v roce 1987. Více než 45 randomizovaných studií skládá z přibližně 5400 ženy našli vaginální misoprostolem být účinnější než oxytocin nebo vaginální prostaglandinu E2 v provedení vaginální porod do 24 hodin. A Cochrane přehledu pěti studií s celkovým počtem 339 žen srovnání misoprostol (Cytotec) s placebem (Tabulka 3) zjistil významný nárůst krčních favorability 12 až 24 hodin po podání spolu s významným zvýšením úspěšný vaginální porod za 24 hodin ve skupině, která dostávala misoprostol. Systematický přehled 44 hodnocení misoprostol pro zrání děložního hrdla a práce indukce skládá z 5735 ženy zjistili významný pokles v čase od podání až po dodání, když misoprostol byl ve srovnání s různými srovnání skupin, včetně dalších prostaglandinů, oxytocinu, placebo, Foley katétr, navíc plodové fyziologický roztok, nebo ricinus olej (Tabulka 3). Nebyly žádné významné rozdíly v císařském porodnosti, nebo neonatální výsledky mezi ženami vyvolané s misoprostol (Cytotec) a srovnání všech skupin.
Cochrane přezkum zahrnuje rovněž 25 hodnoceních, že ve srovnání vaginální misoprostolem s vaginální dinoproston pro zrání děložního hrdla a zjistil, že misoprostol (Cytotec) je více efektivní než vaginální dinoproston (Cervidil; Tabulka 4), s významnými nálezy, včetně snížení použití oxytocinu prsou, snížení neschopnost dosáhnout vaginálního porodu do 24 hodin, a snížil využití epidurální analgezie. Neexistuje žádný významný rozdíl v císařské porodnosti mezi misoprostolem (Cytotec) a dinoprostonem (Cervidil).
Děložní hyperstimulace je celkově častější, když misoprostol se používá pro vyvolání porodu ve srovnání s dinoproston, se zvýšenou mírou děložní hyperstimulace s fetální změny srdeční frekvence (RR = 2.04; 95% CI, 1.49-2.80). Neexistuje však žádný rozdíl v morbiditě matek, novorozeneckých výsledcích nebo císařských porodnostech způsobených změnami srdeční frekvence plodu. Hyperstimulace je pravděpodobně jev závislý na dávce a ve studiích používajících 25 mcg dávkování misoprostolu každé 4 hodiny jsou míry hyperstimulace podobné jako u žen indukovaných dinoprostonem.
Studie protokoly pro misoprostol indukce se liší a jsou zahrnuty v dávkách 25 – 50 mg tablet segmenty a 100 – 300-mg s prodlouženým uvolňováním přípravky; vaginální, ústní, sublingvální a bukální trasy, titrace a postupné snižování dávky, a frekvence mezi 3 a 6 hodin. Pokyny ACOG z roku 1999 pro indukci porodu doporučují 25 mcg misoprostolu vloženého do zadního fornixu vagíny každé 3 až 6 hodin. Tyto pokyny jsou podporovány USPSTF s úrovní důkazů A. Nedávná publikace USPSTF o indukci pracovních států: „Ve zvyšujícím se pořadí účinnosti následuje oxytocin s pomalou dávkou oxytocinu; PGE2 se jeví jako účinnější než oxytocin; a misoprostol je účinnější než PGE2.“V analýze provedené USPSTF byl misoprostol nejúčinnějším činidlem pro indukci bez rozdílu v hyperstimulaci nebo tachysystolu. Vzhledem k tomu, že tablety nejsou k dispozici v síle 25 mcg, je schopnost podat přesnou dávku velmi důležitá. Konzistence v dávkování je nejlépe udržována řezáním a vážením fragmentů tablety lékárníkem.
