en 49-årig patient presenterades med bilateral lägreextremitetssmärta som började en vecka före presentationmen förvärrades två dagar före presentationen.Smärtan beskrevs som en intensiv bilateralradikulär smärta i båda nedre extremiteterna. Patienten diagnostiserades ursprungligen med degenerativ disksjukdom ett år tidigare, efter en idrottsskada,och rapporterar intermittent radikulär bensmärta sedan. Han hade ordinerats en steroid Kona av en physicianover de senaste dagarna. På en lång flygning en dag priorto presentation, upplevde han betydande svårigheter standingup eller gå sekundärt till extrem smärta och svaghet. Patienten rapporterade ny debut urinfrekvens med dribbling av urin under de senaste 24 timmarna men inga episoder av öppen inkontinens.Han beskrev också subjektiv bilateral nedre extremitetparestesier i L4-och L5-dermatomala fördelningar.
klinisk undersökning avslöjade normal känsla för lighttouch och pin prick i alla dermatomala fördelningar, withintact perianal sensation. Det var märkbart minskatstyrka (3/5) i extensor hallicus longus och (4/5) tibialisanterior samt hyporeflexic patellarreflexer bilateralt. Hans tidigare medicinska historia var signifikant endast för astma.
MR avslöjade stort skivutsprång vid L4-L5 med svårkanal och foraminal stenos. Patienten fördes till operationsrummet för framväxande laminektomi och dekompression av L4-5 inom sex timmar efter presentation till emergency department. Två veckor postoperativt var det en övergripande förbättring av motorfunktionen, med både tibialis främre och extensor hallicus longus som visade 4+/5 styrka. Patientens urinsymptom löstes också postoperativt.
introduktion
ryggmärgen slutar vid nivån av intervertebraldisc mellan den första och andra ländryggen, bildandekonus medullaris, under vilken är filum terminale ochett bunt av nervrötter som utgör cauda equina.1
Cauda equina syndrom består av komplexa neurologiskastörningar som manifesterar sig i en mängd olika symtom,såsom ryggsmärta, ensidig eller bilateral benvärk, parestesioch svaghet, perineum eller sadelbedövning och rektaland/eller urininkontinens eller dysfunktion.2 Ofta, detförekommer efter en stor herniation i nedre ländryggen,prolaps eller sekvestrering. Mindre vanliga orsaker är epiduralhematominfektioner, 5, 6 primära och metastatiska neoplasmer,7 trauma,8-10 postkirurgiska, 11 prolaps efter manipulation,12 efter kemonukleolys, 13 efter spinalanestesi,14 och det har rapporterats hos patienter med ankyloserande spondylit15 ochgunshot sår.16,3
epidemiologi
Cauda equina syndrom är sällsynt (både atraumatiskt såväl som traumatiskt) och varierande, beroende på etiologin av syndromet, och beräknas stå för mindre än en hos 2000 patienter med svår ryggsmärta. I en annanrapport är prevalensen bland patienter med ryggsmärta ungefär fyra av 10 000,1,17 män och kvinnor lika drabbade; det kan förekomma i alla åldrar men främst ivuxna. Prevalensen bland den allmänna befolkningen har uppskattats mellan 1:33 000 och 1: 100 000,1,18 den mestvanlig orsak till cauda equina syndrom är herniation aven ländkotskiva, som rapporteras av ungefären till 10 procent av patienterna med hernierade lumbardisker.1,19,20
anatomi
i en detaljerad anatomisk granskning av conus medullarisin den vuxna människan, Malas et al. kollegor fann attkonus hade en variabel plats mellan T-12 och L-2. (2, 31).i tvärsnittet av cauda equina var de nedre sakrala (S2-S5)och coccygealrötterna belägna i den dorsala aspekten av thethecal sac, medan ländryggen och de första sakrala rötterna uppvisade ett snett, skiktat mönstersom de steg upp. Motorbundle var belägen anteromedialto dess respektive sensorybundle inom varje skikt; invaginationer av arachnoidheld nervrötterna i en fast Relationship till varandra.
patogenes
de patofysiologiska mekanismerna för caudaequina syndrom är intehelt förstått. Detkan bero på någon lesion tillcauda equina nervrötter, såsom direkt mekaniskkompression,inflammation och venös trängsel ellerischemi.1 cauda equinanerve-rötterna har inga Schwann-celler täckta, och deras mikrovaskulärsystem har en region av relativ hypovaskularitet. 21 Tabell 1 visar några av orsakerna till cauda equina syndrom.
klinisk PRESENTATION
det finns inga allmänt accepterade definitiva diagnostiska kriterier för cauda equina syndrom hittills. Hos vissa patienter, diagnos av cauda equina syndrom kommer att vara uppenbart, medanAndra är mer obskyra.
sensoriska nerver är mindre och känsligare än motoroner. Så det första tecknet på cauda equina syndromet är oftasensorisk, men detta är inte sant för alla patienter. Dinning et al., ideras serie av 39 fall observerade patienter med sfinkterisksymtom som inte hade någon sensorisk förlust i sadelområdet. Dessutom kan symtomen vara ensidiga eller bilaterala, akuta eller kroniska,plötsliga eller gradvisa i början. Urinretention är en avviktiga prediktorer för cauda equina kompression.
om en eller flera av följande är närvarande hos en patient medlågryggsmärta eller radikulär smärta i nedre extremiteten, är caudaequina syndromet troligt: blåsans och/eller tarmdysfunktion,minskad känsla i sadelområdet eller sexuell dysfunktion, med eventuellt neurologiskt underskott i underbenet (motor/sensorisk förlust,reflexförändring).22
vissa utredare har försökt klassificera patienter enligt deras symtom. (Se Tabell 2)
diagnos
endast med noggrann historia och fysisk undersökning avpatienten kan cauda equina syndrom diagnostiseras tidigt ochbehandlas därför tidigt för att undvika förebyggbar livslång funktionshinder.1 blåsfunktion och perianal känsla bör bedömas, eftersom de är extremt viktiga för diagnosen såväl som prognosen.1,26,27
vanlig radiografi är ofta hjälplös vid detektering av orsaket av cauda equina syndrom men kan vara användbart vid sökning av destruktiva förändringar, diskutrymme eller spondylolys.MR-och CT-skanning är guldstandardtesterna för diagnos av caudaequina syndrom. Genom att jämföra med den kirurgisktbekräftade abnormiteten kan MR vara något känsligare än CT-skanning och CT-myelografi, även om de har grovt ekvivalenta känsligheter och specificiteter.1,28,29
Mr har också fördelen att inte använda joniserande strålningeller kontrastinjektion och ger bättre upplösning. Magnetiskresonansavbildning bör därför vara det bästa initiala förfarandet för patienter med misstänkt cauda equina-syndrom.Akut MRI bör övervägas hos alla patienter som är närvarande med ny debut av urinsymptom i sammanhanget av ländryggsmärta eller ischias för att undvika feldiagnoseller missad diagnos av cauda equina syndrom.1,30
eftersom urinretention är en av de viktiga prediktorerna förcauda equina-kompression, urinretention av mer än500 ml ensam eller i kombination med två eller flera specifikakliniska egenskaper var de viktigaste prediktorerna förmri bekräftade cauda-kompressioner.
behandling
cauda equina syndrom är en absolut indikation för kirurgiskdekompression. Det finns ingen konservativ vård för detta tillstånd.Beroende på etiologi och plats kan dekompressionbestå av bakre, främre eller bakre laterala dekompression.Discektomi och breda evakueringar görs för intervertebraldisc herniations respektive hematom/abscess. Frakturfragment och tumör excision skulle göras i defall där kompression existerar från dessa tillstånd.
När det gäller tidpunkten för operationen gör det viss kontroversexisterar. Kostuik, et al.32 rapporterade om 31 patienter med CES och derasbehandling. Patienterna delades in i akuta och kroniskasetgrupper. Deras slutsats var att dekompression inte gjorde detmåste göras inom sex timmar för att få ett tillfredsställande resultat,även om författarna rekommenderade tidigt ingripande en gångtillståndet diagnostiserades.
Delamarter33 studerade återhämtningen av neurologisk funktion i en djurstudie där förträngning av cauda equina utfördes på 30 hundar. Tidpunkten för frisättningen av sammandragningenvarierad från omedelbar frisättning till en timme, sex timmar,tjugofyra timmar respektive en vecka. Kaninerna med omedelbar dekompression återhämtade sig i allmänhet neurologiskfunktion inom två till fem dagar. Hundarna som fick en timme och sex timmars dekompression återhämtade sig neurologisk funktioninom fem till sju dagar, medan de som fick tjugofyra timmars dekompression förblev paraparetiska i fem till sju dagar. Det fanns ingen statistisk skillnad i återhämtning av somatosensoryovokerade potentialer bland grupperna. De slutadedet var att det inte fanns några signifikanta skillnader i neurologisk återhämtning av hundarna med avseende på omedelbar, en timme, sex timmar, 24 timmar eller en vecka.
Shapiro34 å andra sidan utförde en retrospektivanalys av 44 patienter med cauda equina syndrom sekundärtill ländryggen. Alla patienter hade tarm och blåsasymtom. Hos 20 patienter utfördes diagnos och operationinom 48 timmar efter cauda equina syndromets början, inklusive 18 patienter (90 procent) som genomgick operationinom 24 timmar. Hos 24 patienter utfördes kirurgi merän 48 timmar efter starten. Enligt X2-analys, en störrechans av ihållande urinblåsa / sfinkterproblem, ihållande motorunderskott, ihållande smärta och sexuell dysfunktionexisterade med försenad operation. Data stödde starkt hanteringen av cauda equina syndrom från ländryggen diskbråck som en diagnostisk och kirurgisk nödsituation.
en metaanalys av Ahn, et al.35 studerade korrelationen mellantiming av dekompression och kirurgiska resultat av CES sekundärtill ländryggen. Fyrtiotvå publikationer uppfylldeinklusionskriterier. Trehundra tjugo två patientutfallanalyserades. Det var signifikant fördel med att utföradekompression för CES före 48 timmar jämfört med efter 48 timmar. Kohles, et al.36 granskade metaanalysen av Ahn, et al., med angivande av papperet betonade inte vikten av tidig dekompressionspeciellt med hänvisning till progressiv nervskada.De förespråkade tidig dekompression (inom 48 timmar) och uppgav att dåliga resultat ökar proportionellt med tiden.
slutsats
Cauda equina syndrom kan ha en variabel presentation, men kännetecknen är urin-och tarmdysfunktion i föreningmed sensoriska avvikelser. Sadelanestesi och motorsvaghet kan eller inte vara närvarande men bör utvärderasunder undersökningen. När diagnosen är bekräftad medlämpliga radiologiska studier rekommenderas akut operation, som hos vår patient. Litteraturen bekräftar detbästa resultaten uppstår med brådskande dekompression av ryggraden.
Jean Jacques Mbabuike, MD, Lenox Hill ortopediska Institutionen, New York, NY.
Ahmed AlBadri, MD, avdelningen för internmedicin, LenoxHill Hospital, New York, NY.
David A Porter, Lenox hill ortopediska avdelningen, NewYork, NY.
Pierce J. Ferriter, MD, ortopedisk kirurg i New York, NY.det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. Cauda equina syndrom: en översyn av kliniskaframsteg. Hakan Med J 2009; 122 (10): 1214-1222.
