een 49-jarige patiënt had bilaterale lage extramiteitspijn die één week voorafgaand aan de presentatie begon, maar twee dagen voorafgaand aan de presentatie verergerde.De pijn werd beschreven als een intense bilateralradiculaire pijn in beide onderste ledematen. De patiënt werd oorspronkelijk gediagnosticeerd met degeneratieve schijfziekte een jaar voorafgaand,na een sportblessure, en meldt intermitterende radiculaire beenpijn sindsdien. Hij had een steroïde taper voorgeschreven door een physicianover de afgelopen dagen. Tijdens een lange vlucht op een dag voorafgaand aan de presentatie, ondervond hij aanzienlijke moeilijkheden om op te staan of te lopen als gevolg van extreme pijn en zwakte. De patiënt meldde een nieuwe urinefrequentie met druppelen van urine in de afgelopen 24 uur, maar geen episodes van duidelijke incontinentie.Hij beschreef ook subjectieve bilaterale onderste extremiteitsthesieën in L4 en L5 dermatomale distributies.

klinisch onderzoek toonde in alle dermatomale distributies een normaal gevoel aan bij lichte aanraking en speldprik, met een intact perianaal gevoel. Er was merkbaar verminderde sterkte (3/5) in de extensor hallicus longus en (4/5) tibialisanterior evenals hyporeflexische patellareflexen bilateraal. Hispast medische geschiedenis was significant alleen voor astma.

MRI toonde een uitsteeksel van de grote schijf op L4-L5 met ernstige anale en foraminale stenose. De patiënt werd binnen zes uur na de presentatie naar de spoedeisende afdeling gebracht voor laminectomie en decompressie van L4-5. Twee weken na de operatie was er een algehele verbetering van de motorische functie, waarbij zowel tibialis anterior als extensor hallicus longus een 4+/5 sterkte vertoonden. De urineverschijnselen van de patiënt verdwenen ook postoperatief.

Inleiding

het ruggenmerg eindigt ter hoogte van de tussenwervelschijf tussen de eerste en tweede lendenwervel, die de conus medullaris vormt, waaronder het filum terminale en een bundel zenuwwortels die de cauda equina vormen.1

Cauda equina syndroom bestaat uit complexe neurologische stoornissen die zich manifesteren in een breed scala aan symptomen,zoals rugpijn, unilaterale of bilaterale pijn in de benen, paresthesieën en zwakte, perineum-of zadel-anesthesie en rectale en/of urine-incontinentie of disfunctie.2 vaak, hetvoorkomt na een grote lagere lumbale schijf hernia, verzakking, of sequestratie. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn epiduralhaematoominfecties,5,6 primaire en gemetastaseerde neoplasmata,7 trauma ‘ s,8-10 postoperatieve,11 Prolaps na manipulatie,12 na chemonucleolyse, 13 na spinale anesthesie,14 en het is gemeld bij patiënten met spondylitis ankylopoetica 15 en schotwonden.

epidemiologie

cauda equina syndroom is zeldzaam (zowel atraumatisch als traumatisch) en variabel, afhankelijk van de etiologie van het syndroom, en is naar schatting verantwoordelijk voor minder dan één bij 2000 patiënten met ernstige lage rugpijn. In een ander rapport is de prevalentie onder patiënten met lage rugpijn ongeveer vier op de 10.000.1,17 mannen en vrouwen worden in gelijke mate getroffen; het kan op elke leeftijd voorkomen, maar voornamelijk ongewenst. De prevalentie onder de algemene bevolking is geschat tussen 1:33.000 en 1:100.000.1,18 de meestvoorkomende oorzaak van cauda equina syndroom is herniatie van een lumbale tussenwervelschijf, die wordt gemeld door ongeveer één tot 10 procent van de patiënten met hernia lumbardisks.1,19,20

anatomie

in a detailed anatomical review of the conus medullarisin the adult human, Malas et al. collega ‘ s vonden dat de Konus een variabele locatie had tussen T-12 en L-2. (2, 31). in de dwarsdoorsnede van de cauda equina bevonden zich de onderste sacrale (S2-S5) en coccygeale wortels in het dorsale aspect van de schecale zak, terwijl de lumbale en eerste sacrale wortels een schuine, gelaagde patroon vertoonden als ze stegen. De motorbundel bevond zich anteromedial aan zijn respectieve sensorenbundel binnen elke laag;Invaginaties van arachnoid hield de zenuwwortels in een gefixeerde relatie met elkaar.

pathogenese

de pathofysiologische mechanismen van het syndroom van caudaequina worden niet volledig begrepen. Het kan het gevolg zijn van een laesie tocauda equina zenuwwortels,zoals directe mechanische compressie, ontsteking,en veneuze congestie ofischemie.1 de cauda equinanerve wortels hebben geen Schwann cellen bedekt, en hun microvascularsystems hebben een gebied van relatieve hypovasculariteit. 21 Tabel 1 toont enkele van de oorzaken van cauda equina syndroom.

klinische presentatie

Er zijn tot nu toe geen algemeen aanvaarde definitieve diagnostische criteria voor cauda equina syndroom. Bij sommige patiënten, dediagnose van cauda equina syndroom zal duidelijk zijn, terwijl anderen zijn meer obscuur.

sensorische zenuwen zijn kleiner en gevoeliger dan motoronen. Dus het eerste teken van het cauda equina syndroom is vaak sensorische, maar dit geldt niet voor alle patiënten. Dinning et al. in hun reeks van 39 gevallen, waargenomen patiënten met sfincterische symptomen die geen zadel gebied sensorisch verlies. Bovendien kunnen de symptomen unilateraal of bilateraal, acuut of chronisch,plotseling of geleidelijk in aanvang zijn. Urineretentie is een van debelangrijke voorspellers van cauda equina compressie.

als een of meer van de volgende symptomen aanwezig zijn bij een patiënt met lage rugpijn of radiculaire pijn in de onderste ledematen, is het syndroom van caudaequina waarschijnlijk: blaas-en/of darmdisfunctie,verminderd gevoel in het zadel, of seksuele disfunctie,met mogelijk neurologisch deficit in de onderste ledematen (motorisch/sensorisch verlies, reflexverandering).

sommige onderzoekers hebben geprobeerd patiënten te classificeren naar hun symptomen. (Zie Tabel 2)

diagnose

alleen bij zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek van de patiënt kan het cauda equina syndroom vroeg worden gediagnosticeerd en daarom vroeg worden behandeld om een vermijdbare levenslange handicap te voorkomen.1 blaasfunctie en perianaal gevoel moeten worden beoordeeld, omdat ze zowel voor de diagnose als voor de prognose uiterst belangrijk zijn.1,26,27

gewone radiografie is vaak hulpeloos bij het opsporen van de oorzaak van het cauda equina syndroom, maar kan nuttig zijn bij het zoeken naar destructieve veranderingen, vernauwing van de schijfruimte of spondylolyse.MRI en CT-scan zijn de gouden standaard tests voor caudaequina syndroom diagnose. Door te vergelijken met de chirurgisch bevestigde afwijking, kan MRI iets gevoeliger zijn dan CT-scan en CT myelografie, hoewel ze ruwweg gelijkwaardige gevoeligheden en specificiteiten hebben.1,28,29

MRI heeft ook het voordeel dat geen ioniserende straling of contrastinjectie wordt gebruikt en zorgt voor een betere resolutie. Magneticresonance imaging, daarom, moet de beste eerste procedurevoor patiënten met vermoedelijke cauda equina syndroom.Nood-MRI moet worden overwogen bij alle patiënten dievoorkomen met een nieuw optreden van urinaire symptomen in de context van lumbale rugpijn of ischias om een verkeerde diagnose of een gemiste diagnose van cauda equina syndroom te voorkomen.1,30

omdat urineretentie een van de belangrijke voorspellers is van de equina-compressie, waren urineretentie van meer dan 500 ml alleen of in combinatie met twee of meer specifieke klinische kenmerken de belangrijkste voorspellers van door MRI bevestigde cauda-compressies.

behandeling

Cauda equina syndroom is een absolute indicatie voor surgischedecompressie. Er is geen conservatieve zorg voor deze aandoening.Afhankelijk van de etiologie en locatie kan decompressie bestaan uit posterieure, anterieure of posterieure laterale decompressie.Discectomie en brede evacuaties worden gedaan voor tussenwervelschijf hernia en hematoom/abces, respectievelijk. De fragmenten van de breuk en de tumoruitsnijding zouden in die gevallen worden gedaan waar de compressie van deze voorwaarden bestaat.

met betrekking tot het tijdstip van de operatie bestaat er enige controverse. E-mail: 32 gerapporteerd bij 31 patiënten met CES en hunbehandeling. De patiënten werden onderverdeeld in acute en chronische groepen. Hun conclusie was dat decompressie niet binnen zes uur hoefde te worden gedaan om een bevredigend resultaat te bereiken,hoewel de auteurs wel een vroegtijdige interventie aanraadden zodra de aandoening werd gediagnosticeerd.

Delamarter33 bestudeerde het herstel van de neurologische functie in een dierstudie waarin vernauwing van de cauda equina plaatsvond op 30 hoektanden. De Timing van de release van de vernauwing varieerde van onmiddellijke release tot respectievelijk een uur, zes uur,vierentwintig uur en een week. De canines met onmiddellijke decompressie herstelde over het algemeen neurologische functie binnen twee tot vijf dagen. De hoektanden die een uur en zes uur decompressie kregen, herstelden de neurologische functie binnen vijf tot zeven dagen, terwijl de hoektanden die 24 uur decompressie kregen, gedurende vijf tot zeven dagen parapretisch bleven. Er was geen statistisch verschil in recovery van somatosensoryevoked potentials tussen de groepen. Zij concludeerden dat er geen significante verschillen waren in neurologisch herstel van de honden met betrekking tot onmiddellijke, een uur, zes uur, 24 uur of een week.

Shapiro34 daarentegen voerde een retrospectieve analyse uit bij 44 patiënten met het cauda equina syndroom secondaryto lumbale hernia. Alle patiënten hadden darm-en blaassymptomen. Bij 20 patiënten werden de diagnose en de operatie uitgevoerd binnen 48 uur na aanvang van het cauda equina-syndroom, waaronder 18 patiënten (90 procent) die binnen 24 uur een operatie ondergingen. Bij 24 patiënten werd een operatie meer dan 48 uur na aanvang uitgevoerd. Volgens X2 analyse, een grotere kans op aanhoudende blaas/sluitspier probleem, persistentsevere motorische deficit, aanhoudende pijn en seksuele disfunctiebestaat met vertraagde operatie. Gegevens sterk ondersteund het beheer van cauda equina syndroom van lumbale schijf hernia als een diagnostische en chirurgische noodsituatie.

een meta-analyse door Ahn, et al.35 bestudeerde de correlatie van de timing van decompressie en chirurgische uitkomsten van CES secondaryto lumbale hernia. 42 publicaties voldeden aan de inclusiecriteria. Driehonderd22 patiëntenuitkomsten werden geanalyseerd. Er was een significant voordeel van het uitvoeren van decompressie voor CES vóór 48 uur in vergelijking met na 48 uur. Kohles, et al.36 de meta-analyse door Ahn, et al., waarin staat dat de paper niet het belang van vroege decompressie benadrukte, met name met betrekking tot progressieve zenuwbeschadiging.Ze pleitten voor vroege decompressie (binnen 48 uur) en stelden dat slechte resultaten evenredig met de tijd toenemen.

conclusie

cauda equina syndroom kan een variabele presentatie hebben, maar de kenmerken zijn urine-en darmdisfunctie in samenhang met sensorische afwijkingen. Zadel anesthesie en motorzwakheid kan al dan niet aanwezig zijn, maar moet worden geëvalueerd tijdens het onderzoek. Zodra de diagnose is bevestigd met de juiste radiologisch onderzoek dan dringende chirurgie wordt aanbevolen,zoals bij onze patiënt. De literatuur bevestigt wel dat de beste resultaten optreden bij dringende decompressie van de wervelkolom.

Jean Jacques Mbabuike, MD, Lenox Hill Orthopedicdepartment, New York, NY.

Ahmed AlBadri, MD, Internal Medicine Department, LenoxHill Hospital, New York, NY.David A Porter, Lenox hill orthopedic Department, NewYork, NY.

Pierce J. Ferriter, MD, orthopedisch chirurg in New York, NY.

1. MA Bin, WU Hong, JIA Lian-shun, YUAN Wen, SHI Guo-dong en SHI Jian-gang. Cauda equina syndroom: een overzicht van klinische voortgang. Chin Med J 2009; 122(10): 1214-1222.
2. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR. Conus medullaris en cauda equina syndroom als gevolg van traumatische verwondingen: managementprincipes. Neurochirurgische Focus 16 (6): e4, 2004.Gardner a, Gardner, E, Morley T. Cauda equina syndrome: a review of the current clinical and medico-legal position. Eur Spine J (2011) 20: 690-697.
3. kosten JP. Medico-juridische gevolgen van cauda equina syndroom: een overzicht. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 39-41.
4. Kebaish KM, Awad J (2004) spinale epiduraal hematoom dat acuut cauda equina syndroom veroorzaakt. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 1-4.Cohen DB (2004) Infectious origins of cauda equina syndrome. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 5-10.
5. Bagley C, Gokaslan ZL (2004) cauda equina syndroom veroorzaakt door primaire en secundaire neoplasmata. J Neurochirurg Neurochirurg Focus16: 11-18.Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR (2004) Conus medullaris and cauda equina syndrome as a result of traumatic injury: managementprincipes. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 19-23.
6. Issada T, Le H, Park J, Kim DH (2004) Cauda equina syndrome in patients with low lumbar fractures. J Neurochirurg Neurochirurg Focus 16: 28-33.
7. Transfeldt E, White D, Bradford DS, Roche B (1990) vertraagde anterieure decompressie bij patiënten met ruggenmerg en cauda equinainjuries van de thoraco-lumbale wervelkolom. Wervelkolom 15: 953-957.
8. Jensen RL (2004) cauda equina syndroom als een postoperatieve complicatie van lumbale Wervelkolomchirurgie. J Neurochirurg Neurochirurg Focus16: 34-38.
9. Shephard RH (1959) diagnose en prognose van cauda equina syndroom veroorzaakt door uitsteeksel van de lumbale schijf. Brit Med J2: 1434-1439.
10. Smith s, Leibrock LG, Gelber BR, Pierson EW (1987) Acute herniated nucleus pulposus with cauda equina compression syndromefollowing chemonucleolysis. J Neurochirurg 66: 614-617.
11. Ozgen S, Beyken N, Dogan IV, Deniz K, Pamir MN (2004) Cauda equina syndroom na inductie van spinale anesthesie.J NeurosurgNeurosurg Focus 16: 24-27
12. Gleave JRW, Macfarlane R (1990) prognose voor herstel van de blaasfunctie na verzakking van de lumbale centrale schijf. Brit J Neurochirurg4: 205-210.
13. Flores LP, Nascimento Filho j deS, Pereira na, Suzuki K (1999) prognostische factoren gerelateerd aan schotwonden aan de wervelkolom bij patiënten die werden onderworpen aan laminectomie. Arq De Neuro-Psyq 57: 836-842.
14. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Wat kan de geschiedenis en lichamelijk onderzoek ons vertellen over lage rugpijn. JAMA 1992; 268: 760-765.
15. Mooney V. differentiële diagnose van lage rugaandoeningen: classificatiebeginselen. In: Frymore JW, eds. De volwassen ruggengraat. New York: Raven Press; 1991: 1559-1560.
16. Shapiro S. Cauda equina syndroom secundair aan lumbale hernia. Neurosurg 1993; 32: 743-747.
17. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. Cauda equina syndroom en lumbale hernia. J Bone Joint Surg Am1986; 68: 386-391.
18. Parke WW, Gammell K, Rothman RH. Arteriële vascularisatie van de cauda equina. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 53-62.
19. Fraser S, Roberts L, Murphy E. Cauda equina syndroom: Een literatuuronderzoek van de definitie en klinische presentatie. Arch Phys MedRehabil Vol 90, November 2009.
20. Tandon PN, sankaren B. Cauda equina syndroom als gevolg van lumbale schijfverzakking. Indian J Orthop 1967; 1: 112-116.
21. Shephard RH. Diagnose en prognose van cauda equina syndroom geproduceerd door uitsteeksel van lumbale schijf. Br Med J 1959; 2: 1434-1439.
22. Gleave JR, Macfarlane R. Cauda equina syndroom: wat is de relatie tussen het tijdstip van de operatie en het resultaat? Br J Neurosurg2002; 16: 325-328.
23. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. Cauda equina syndroom en lumbale schijf hernia. J Bone Joint Surg Am1986; 68: 386-391.Kennedy JG, Soffe KE, McGrath a, Stephens MM, Walsh MG, McManus F. Predictors of outcome in cauda equina syndrome. EurSpine J 1999; 8: 317-322.
24. Saint-Louis LA. Lumbale stenose beoordeling met computertomografie, magnetic resonance imaging, en myelografie.Clin Orthop Relat Res 2001; 384: 122-136.
25. Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, Righi A, Dalton JE, Whitecloud TS. Een vergelijking van computertomografie-myelografie, magnetic resonance imaging, en myelografie in de diagnose van hernia nucleus pulposus en spinale stenose. J Spinal Disord 1993; 6: 289-295.
26. Bell DA, Collie D, Statham PF. Cauda equina syndroom: wat is de correlatie tussen klinische beoordeling en MRI-scanning? Br JNeurosurg 2007; 21: 201-203.Malas MA, Salbacak A, Buyukmumcu m, et al: An investigation of the conus medullaris termination level during the period of fetal development to adulthood. Kaibogaku Zasshi 76: 453-459, 2001.
27. Kostuik J, Harrington I, et al.: Cauda equina syndroom en lumbale hernia. J Bone Joint Surg 68A: 386-391, 1986.
28. Delamarter RB, Sherman je, Carr JB. 1991 Volvo Award in experimental studies. Cauda equina syndroom: neurologische herstelvollowing onmiddellijke, vroege, of late decompressie. Spine (Phila Pa 1976). 1991;16:1022-9.
29. Shapiro S. medische werkelijkheden van cauda equina syndroom secundair aan lumbale hernia. Wervelkolom. 2000;25(3):348-351.
30. . Ahn um, Ahn NU, Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP. Cauda equina syndroom secundair aan lumbale hernia: ameta-analyse van chirurgische uitkomsten. Wervelkolom. 2000;25(12):1515-1522.
31. Kohles SS, Kohles DA, Karp AP, Erlich VM, Polissar NL. Tijdsafhankelijke chirurgische uitkomsten na cauda equina syndromediagnose: commentaar op een meta-analyse. Wervelkolom. 2004;29(11):1281-1287.