専門家の意見馬尾症候群：症例報告と文献のレビュー

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49歳の患者は、提示の一週間前に始まった両側低xtremity痛みを提示したが、提示の二日前に増悪した。とう痛は両下肢の強い両側性根尖痛と記載された。 患者はスポーツ傷害の後に一年前に変性椎間板疾患と診断され、以来断続的な根状脚痛を報告した。 彼は過去数日にわたって医師によってステロイドの先を細くすることを規定されていました。 ある日の長いフライトで、彼は立ったり歩いたりするのにかなりの困難を経験し、極端な痛みや衰弱を経験した。 患者は、過去24時間にわたって尿のdribblingofと新しい発症の頻尿を報告したが、明白な失禁のエピソードはなかった。彼はまたl4およびL5dermatomal配分の主観的な両側性のより低いextremityparethesiasを記述した。

臨床検査では、すべてのdermatomal分布においてlighttouchおよびpin prickに対する正常な感覚が明らかになりました。 顕著な減少した強さ(3/5)伸筋hallicus longusと(4/5)tibialisanteriorだけでなく、hyporeflexic膝蓋反射が両側にあった。 Ｈｉｓｐａｓｔ病歴はぜん息に対してのみ有意であった。

MRIでは、l4-L5に大きなディスク突起が認められ、重度の肛門狭窄および前庭狭窄が認められた。 患者は緊急椎弓切除術とl4-5の減圧のために手術室に連れて行かれた。 手術後二週間、運動機能のoverallimprovementがあった、両方のtibialis anteriorand伸筋hallicus longus4+/5の強さを実証しています。 患者の尿症状は術後にも解決した。

はじめに

脊髄は、第一腰椎と第二腰椎の間の椎間椎間板のレベルで終わり、髄鞘を形成し、その下に糸状末端があり、馬尾を構成する神経根の束。1

馬尾症候群は、背中の痛み、片側または両側の脚の痛み、麻痺、会陰または鞍の麻酔、直腸および/または尿失禁または機能不全などの多種多様な症状に現れる複雑な神経障害で構成されている。2頻繁に、それは大きいより低い腰神経ディスクherniation、脱出、または隔離の後で起こります。 より少なく共通の原因はepiduralhaematomaの伝染、5、6つの第一次およびmetastatic新生物、7外傷、8-10のポストの外科、操作の後の11脱出、chemonucleolysisの後の12、背骨のanaesthesiaの後の13、14であり、強直のspondylitis15andgunshotの傷の患者で報告されたhasbeen。16,3

疫学

馬尾症候群は、症候群の病因に応じてまれであり（外傷的にも外傷的にも）、可変であり、重度の腰痛を有する2000人未満の患者を占めると推定されている。 Anotherreportでは、腰痛の患者間の有病率は10,000.1,17人の男性および女性に付きおよそ四areequally影響を受けています;それはあらゆる年齢主にinadultsに起こることができます。 1:33,000と1:100,000.1,18の間で推定される一般集団hasbeenの有病率馬尾シンドロームのmostcommon原因はヘルニアのlumbardisksの患者のapproximatelyoneから10%報告されるherniationのofaの腰神経の椎間板です。1,19,20

解剖学

成人ヒトの髄鞘髄鞘の詳細な解剖学的レビューでは、Malas et al. その結果、T-12とL-2の間に位置が可変であることが判明した。 (2,31).馬尾の断面では、下部仙骨（S2-S5）および尾骨根は、仙骨嚢の背側に位置していたが、腰部および最初の仙骨根は斜めの層状パターンを示した。 運動束は各層内のそれぞれの感覚束に前方に位置し，くも膜の陥入は互いに固定された関係で神経根を保持した。

病因

caudaequina症候群の病態生理学的メカニズムは完全に理解されていない。 それは直接mechanicalcompression、発火および静脈の混雑のorischemiaのようなあらゆる損害のtocaudaの馬の神経根に、起因するかもしれません。1馬尾根にはシュワン細胞が覆われておらず、それらの微小血管系には相対的な低血管性の領域がある。 21表1は、馬尾症候群の原因のいくつかを示しています。

臨床プレゼンテーション

今まで馬尾症候群の広く受け入れられている明確な診断基準はありません。 一部の患者では、馬尾症候群の診断は明らかであるが、他の人はより不明瞭である。

感覚神経は、運動神経よりも小さく、より敏感である。 したがって、馬尾症候群の最初の徴候はしばしば感覚的であるが、これはすべての患者に当てはまるわけではない。 Dinningら。、39例の彼らのシリーズでは、鞍領域の感覚損失を持っていなかった括約筋症状を有する患者を観察しました。 さらに、症状は、片側性または両側性、急性または慢性、突然または漸進的な発症であり得る。 尿閉は、馬尾圧迫の重要な予測因子の1つです。

以下のいずれかまたは複数が患者に存在する場合腰痛または下肢神経根痛、caudaequina症候群は、膀胱および/または腸の機能不全、鞍領域の感覚の低下、または性22

いくつかの研究者は、彼らの症状に応じて患者を分類しようとしています。 （表2参照）

診断

患者の慎重な歴史の撮影と身体検査でのみ、馬尾症候群は早期に診断され、予防可能な生涯の障害を避けるために早期に治療1膀胱機能および肛門周囲感覚は、予後と同様に診断にとって非常に重要であるため、評価されるべきである。1,26,27

単純なレントゲン写真は、馬尾症候群の原因を検出するのに無力であることが多いが、破壊的な変化、ディスクスペースの狭小化、または脊椎溶解の検索に有用である可能性がある。MRIおよびCTスキャンはcaudaequinaシンドロームの診断のための金本位テストである。 外科的に確認された異常と比較すると，ＭＲＩはｃ ｔスキャンとｃ ｔミエログラフィーよりわずかに感度が高いが，ほぼ同等の感度と特異性を有する。1,28,29

MRIはまた、電離放射線またはコントラスト注入を使用しないという利点を有し、より良い解像度を提供する。 したがって，馬尾症候群が疑われる患者にとっては，磁気共鳴画像法が最良の初期処置であるべきである。馬尾症候群の誤診を避けるために、腰椎腰痛または坐骨神経痛の文脈における尿症状の新たな発症を呈するすべての患者において、緊急MRIを考慮すべきである。1,30

尿閉は馬尾圧迫の重要な予測因子の一つであるため、500ml以上の尿閉は単独で、または二つ以上の特定の臨床的特徴との組み合わせで最も重要な予測因子であったofmri確認された馬尾圧迫であった。

治療

馬尾症候群は、外科的な圧縮の絶対的な指標である。 この状態には保守的なケアはありません。病因および位置に応じて、減圧は、後部、前部、または後部の側方減圧を構成する。椎間板切除術と広範な避難は、それぞれ椎間椎間板ヘルニアと血腫/膿ようのために行われます。 これらの条件から圧迫が存在する場合には、骨折断片および腫瘍切除が行われる。

手術のタイミングに関しては、いくつかの論争は存在する。 Kostuik,et al.32CESおよびその治療を有する31人の患者について報告された。 患者は急性群と慢性群に分けられた。 彼らの結論は、減圧は満足のいく結果を得るために六時間以内に行われなければならないということであったが、著者らは状態が診断された後に早期介入を推奨した。

Delamarter33は、馬尾の狭窄が30匹の犬歯で行われた動物研究で神経機能の回復を研究した。 収縮の放出のタイミング即時放出からそれぞれ一時間、六時間、二十から四時間、一週間に変化した。 即時減圧によるイヌは一般に二から五日以内に神経機能を回復した。 一時間と六時間の減圧を受けた犬歯は五から七日で神経学的機能を回復したが、二十から四時間の減圧を受けた犬歯は五から七日間傍呼吸のままであった。 体性感覚誘発電位の回復には群間で統計的差はなかった。 彼らは、犬の神経学的回復には、即時、1時間、6時間、24時間または1週間に関して有意差がなかったと結論づけた。

Shapiro34一方、馬尾症候群secondaryto腰椎椎間板ヘルニアを有する44人の患者の遡及的分析を行った。 すべての患者は腸および膀胱を有していた症状。 20人の患者では、診断および外科は馬尾シンドロームの手始めの48時間以内に、外科を経た18人の患者（90パーセント）を含む24時間以内にperformedwithinされました。 24人の患者では、手術がより行われた発症から48時間後。 X2分析によると、持続的な膀胱/括約筋の問題、永続的な運動不足、持続的な痛みおよび性的機能不全の大きなチャンスは、手術の遅れを伴っていた。 データは腰椎椎間板ヘルニアからの馬尾症候群の管理を診断および外科的緊急事態として強く支持した。

Ahnらによるメタ分析。35は、ces第二腰椎椎間板ヘルニアの減圧のタイミングと外科的転帰の相関を研究した。 四十二の出版物は、除外基準を満たしました。 三百二十二人の患者のアウトカム分析されました。 48時間後と比較して48時間前にCESのためのperformingdecompressionの重要な利点がありました。 Kohles,et al.36は、Ahnらによるメタ分析をレビューした。 この論文は、特に進行性神経損傷を参照して、早期減圧の重要性を強調していないと述べた。彼らは早期減圧（48時間以内）を提唱し、悪い結果は時間に比例して増加すると述べた。

結論

馬尾症候群は、可変的な提示を有することができるが、特徴は、関連する尿および腸機能不全である感覚異常を伴う。 サドル麻酔とモーターウィークネスは存在するかもしれないし存在しないかもしれないが、検査中に評価されるべきである。 診断が確認されると適切な放射線学的研究は、私たちの患者のように緊急の手術が推奨されます。 文献は、最高の結果は、脊椎の緊急減圧で起こる。

Jean Jacques Mbabuike,MD,Lenox Hill OrthopaedicDepartment,New York,NY.

Ahmed AlBadri、MD、内科部門、レノックスヒル病院、ニューヨーク、ニューヨーク。

David A Porter,Lenox hill Orthopaedic Department,NewYork,NY.

ピアースJ. Ferriter、MD、ニューヨーク、ニューヨークの整形外科医。

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