Discussione
Il significato dei punteggi di calcio carotideo è stato studiato in modo incompleto, in particolare il loro rapporto con i sintomi. Culebras et al. depositi di calcio misurati nelle arterie carotidi cervicali di 40 pazienti sintomatici utilizzando TC convenzionale e trovato una correlazione tra età del paziente e punteggi di calcio. Hanno anche concluso che poiché non vi era alcuna differenza significativa nei punteggi tra i lati sintomatici e asintomatici, il calcio non ha alcuna associazione apprezzabile con la sintomatologia. Questo studio è stato limitato dai metodi di misurazione semiquantitativi; uso di TC convenzionale con sezioni spesse; e, in particolare, dalla mancanza di inclusione di pazienti asintomatici. Abbiamo scoperto che il carico complessivo di calcio cervicale può avere valore per quanto riguarda l’insorgenza dei sintomi. A nostra conoscenza, questo studio è il primo a mostrare i punteggi di calcio carotideo come potenziale marcatore di rischio per TIA e ictus. Inoltre, i nostri risultati mostrano una relazione tra carico di calcio e stenosi.
Il valore dei punteggi di calcio come marker per i sintomi è controverso. Il nostro studio trasversale ha rilevato che i punteggi di calcio dell’arteria carotide hanno una relazione significativa e indipendente con i sintomi, anche con la stenosi e altri fattori di rischio cardiovascolare presi in considerazione. Sebbene differiscano nell’emodinamica e nel calibro dalle arterie carotidi, le arterie coronarie sono state esaminate sul follow-up del punteggio CT e i ricercatori di diversi studi con un gran numero di pazienti hanno scoperto che il carico di calcio può fornire informazioni prognostiche incrementali sull’età del paziente e altri fattori di rischio . Inoltre, utilizzando la TC a fascio di elettroni, i ricercatori hanno scoperto che una maggiore progressione temporale del volume di calcio è associata ad un aumento del rischio di infarto miocardico e la terapia ipolipemizzante ha dimostrato di rallentare la progressione del calcio coronarico . La TC può essere uno strumento utile per monitorare l’efficacia della terapia farmacologica e per la stratificazione del rischio. Dati i nostri promettenti risultati iniziali e le prove emergenti in altri letti vascolari, serie prospettiche più ampie possono essere giustificate per esaminare il rischio relativo conferito dall’elevato carico di calcio carotideo.
Sebbene i punteggi di calcio possano rappresentare un marker per i sintomi, il meccanismo responsabile di questa associazione deve ancora essere stabilito. La relazione può essere collegata al carico e all’attività aterosclerotica ed è improbabile a causa della calcificazione che conferisce instabilità di particolari placche causando stenosi. Le placche calcificate “colpevoli” sono probabilmente più biomeccanicamente stabili e meno soggette a interruzioni . Studi retrospettivi in vitro e in vivo su placche ostruttive dell’arteria carotide umana hanno scoperto che le placche calcificate sono meno spesso associate a sintomi ischemici . Ulteriori studi sono necessari per chiarire la complessa associazione tra carico di calcio e sintomi.
Le calcificazioni intimali arteriose sono quasi invariabilmente un indicatore della malattia aterosclerotica e esiste una relazione lineare tra l’area del calcio e l’area totale della placca . Con l’aumento del carico, può verificarsi un rimodellamento compensativo con allargamento arterioso, che impedisce la stenosi luminale . Tuttavia, se questo meccanismo è sopraffatto, la malattia aterosclerotica può diventare progressivamente ostruttiva e portare a sintomi ischemici attraverso ipoperfusione, trombosi o emboli. Il nostro studio ha rilevato che anche con l’età del paziente come cofattore, i punteggi totali di calcio sono significativamente più alti nei pazienti con stenosi di alto grado rispetto a quelli senza malattia significativa. Inoltre, i punteggi hanno un valore associativo significativo per la stenosi luminale sull’analisi aggiustata. Questi risultati suggeriscono che il carico è un marker di restringimento luminale. Tuttavia, come evidenziato dalla natura simmetrica dei punteggi e dalla diminuzione dei valori predittivi con l’analisi dei singoli vasi, il carico aterosclerotico calcificato non è necessariamente specifico per la posizione anatomica della stenosi. Inoltre, dati i punteggi simili nei vasi stenotici di alto grado e moderato e i punteggi più alti in diversi pazienti senza stenosi, anche la relazione tra i punteggi e il restringimento luminale non è completamente lineare. Simile alla circolazione coronarica, il carico di calcio nelle arterie carotidi probabilmente riflette il carico aterosclerotico generale e secondariamente la stenosi luminale, a seconda della variabilità individuale nel rimodellamento vascolare.
Clinicamente, dato il costo relativo, la mancanza di radiazioni e l’elevata precisione diagnostica dell’ecografia in modalità B, la misurazione del calcio carotideo mediante MDCT non è raccomandata come metodo di routine per la valutazione della stenosi dell’arteria carotide. Tuttavia, nei pazienti che incidentalmente hanno un grande carico di calcio dell’arteria carotide cervicale sulla TC del collo non migliorata eseguita per altri motivi come la valutazione della colonna vertebrale cervicale o la valutazione delle vie aeree, l’uso di materiale di contrasto o ecografia può essere giustificato per esaminare la presenza di stenosi carotidea.
Se confermato longitudinalmente, ci sono significativi potenziali benefici clinici per i punteggi di calcio come fattore di rischio per i sintomi neurologici ischemici.La gestione ideale per la stenosi carotidea asintomatica superiore al 60% è ancora in discussione. Così, la nostra ricerca che le probabilità per la comparsa dei sintomi aumenta con l’aumentare del calcio onere, anche dopo multivariata aggiustamento per fattori quali la stenosi, suggerisce che i punteggi sono un predittore indipendente di eventi ischemici e potrebbe essere utilizzato per stratificare i pazienti in base al rischio e consentire il trattamento più appropriato—meno aggressivo trattamento medico contro il più invasive di terapia, come il posizionamento di stent o endoarteriectomia— per essere selezionato.
L’angiografia MDCT può avere un ruolo in espansione nell’algoritmo diagnostico per la malattia dell’arteria carotide: potrebbe aiutare non solo a confermare i risultati dopo l’ecografia, come spesso richiesto dai medici, ma anche a quantificare i livelli di calcio per classificare ulteriormente i pazienti asintomatici come a basso o alto rischio di sviluppare sintomi. Questa capacità conferirebbe un netto vantaggio per l’angiografia MDCT rispetto alla risonanza magnetica, che è meno robusta nella valutazione del calcio. Inoltre, gli effetti della terapia farmacologica, in particolare le statine, potrebbero essere monitorati valutando in serie i livelli di calcio carotideo invece o in aggiunta ai punteggi di calcio coronarico. I punteggi di calcio dell’arteria coronaria sono ostacolati da una scarsa riproducibilità dell’interesame secondaria agli artefatti del movimento arterioso coronarico e ai cambiamenti di posizione cardiaca . Il carico carotideo è meno soggetto a artefatti di movimento e di conseguenza può essere più riproducibile da un esame all’altro.
Lo studio ha diverse limitazioni, tra cui l’esame solo di pazienti con sintomi probabilmente dovuti a complicazioni da malattia aterosclerotica dell’arteria carotide extracranica e non la valutazione delle probabilità di sintomi neurologici conferiti da calcificazioni dovute ad altre potenziali cause di ischemia. Tuttavia, la malattia dell’arteria carotide rappresenta circa la metà degli ictus ischemici . Inoltre, l’esclusione di pazienti con sintomi da altre cause ha permesso un esame più diretto della relazione tra territorio vascolare e cerebrale e quindi presumibilmente punteggi con sintomi. Molti dei CIs per i fattori di rischio erano relativamente ampi, probabilmente a causa del numero limitato di pazienti nel nostro studio. Di conseguenza, studi più ampi contribuirebbero a convalidare i nostri risultati.
L’uso dell’angiografia MDCT come gold standard per la stenosi luminale nel nostro studio potrebbe anche aver portato a potenziali errori. La TC è stata trovata in prove multiple per essere accurata nella diagnosi della stenosi dell’arteria carotide ma può condurre a miscategorization del grado di stenosi, particolarmente se non eseguita e valutata correttamente o se le placche che causano la stenosi sono calcificate pesantemente . Tuttavia, i nostri gruppi per la classificazione della percentuale di stenosi luminale per i punteggi totali della nave e dei singoli vasi erano relativamente ampi, rendendo meno probabile l’errore nella categorizzazione. Abbiamo anche usato MDCT, piuttosto che CT single-detector per il quale la maggior parte dei dati sono attualmente pubblicati, che probabilmente ha portato a una migliore precisione da una migliore risoluzione.
Un’altra potenziale limitazione è la possibilità di materiale di contrasto che oscura piccole quantità di calcio, ma Achenbach et al. trovato che l’angiografia MDCT aveva una sensibilità del 94% e una specificità del 94% per la placca calcificata nonostante la presenza di materiale di contrasto. Inoltre, Hong et al. trovato una correlazione molto alta tra i punteggi di calcio coronarici basati su 1.25-mm-sezione-larghezza CT angiografia e tradizionale 3-mm-sezione-larghezza unenhanced CT. Infine, non abbiamo esaminato il contributo delle calcificazioni dell’arteria carotide intracranica come visto sulla TC della testa di routine in aggiunta o in confronto con il carico di calcio carotideo extracranico per lo sviluppo dei sintomi; studi futuri che esaminano questa relazione sarebbero di interesse.
In conclusione, il carico di calcio cervicale può essere quantificato in modo affidabile mediante angiografia MDCT e probabilmente rappresenta un marker per la stenosi luminale. Più importante, i punteggi di calcio sono un potenziale marcatore di rischio indipendente per TIA e ictus che potrebbe essere utilizzato per stratificare i pazienti sulla base del rischio e per monitorare gli effetti della terapia.
