egy 49 éves betegnél kétoldali alacsonyabb remissziós fájdalom jelentkezett, amely a bemutatás előtt egy héttel kezdődött, de a bemutatás előtt két nappal súlyosbodott.A fájdalmat intenzív kétoldalúnak tekintettékradikuláris fájdalom mindkét alsó végtagban. A beteget eredetileg degeneratív lemezbetegséggel diagnosztizálták egy évvel korábban, sportsérülést követően, azóta időszakos radikuláris lábfájdalomról számol be. Egy orvos szteroid kúpot írt fel neki az elmúlt néhány napban. Egy hosszú repülésen, egy nappal a bemutató előtt, jelentős nehézségeket tapasztalt a felállásban vagy a gyaloglásban a rendkívüli fájdalom és gyengeség miatt. A beteg az elmúlt 24 órában új vizelet-gyakoriságról számolt be a vizelet csöpögésével, de nyílt inkontinencia epizódjai nem voltak.Leírta a szubjektív kétoldali alsó végtagi paresztéziákat is az L4 és L5 dermatomális eloszlásokban.

a klinikai vizsgálat normális érzést mutatott a lighttouch és a pin prick számára minden dermatomális eloszlásban, a perianalis érzékeléssel. A hallicus longus extensor (3/5) és (4/5) tibialis anterior, valamint a hyporeflexiás patellar reflexek kétoldalúan csökkentek. Őa korábbi kórtörténet csak az asztma szempontjából volt jelentős.

az MRI nagy lemez kiemelkedést mutatott az L4-L5-nél, severecanalis és foraminalis stenosissal. A beteget a műtőbe vitték laminectomia és L4-5 dekompresszió céljából a sürgősségi osztályon történő bemutatást követő hat órán belül. Két héttel a műtét után összességében javult a motoros funkció, mind a tibialis anteriorand extensor hallicus longus 4+/5 erősséget mutatott. A beteg húgyúti tünetei a műtét után is megszűntek.

Bevezetés

a gerincvelő az első és a második lumbális csigolya közötti intervertebrális lemez szintjén ér véget, létrehozva a conus medullarist, amely alatt a filum terminale és a cauda equina-t alkotó ideggyökerek kötege található.1

a Cauda equina szindróma összetett neurológiai rendellenességekből áll,amelyek sokféle tünetben nyilvánulnak meg, például hátfájás, egyoldalú vagy kétoldalú lábfájdalom, paresztézia és gyengeség, perineum vagy nyereg érzéstelenítés, valamint rectaland/vagy vizeletinkontinencia vagy diszfunkció.2 gyakran előfordul, hogy egy nagy alsó ágyéki porckorongsérv,prolapsus vagy megkötés után következik be. Kevésbé gyakori okok az epiduralhaemoma fertőzések,5, 6 primer és metasztatikus neoplazmák, 7 trauma,8-10 műtét utáni,11 prolapsus manipuláció után, 12 kemonukleolízis után,13 spinális érzéstelenítés után, 14 és spondylitis ankylopoeticában szenvedő betegeknél15 ésgunshot sebek.16,3

epidemiológia

a Cauda equina szindróma ritka (mind atraumatikusan, mind traumatikusan) és változó, a szindróma etiológiájától függően, és becslések szerint 2000 súlyos derékfájásban szenvedő beteg közül egynél kevesebb. Egy másikjelentésben a derékfájásban szenvedő betegek körében a prevalencia 10 000-ből körülbelül négy.117 férfi és nő egyformán érintett; bármely életkorban előfordulhat, de elsősorban a felnőtteknél. Az általános népesség prevalenciáját 1:33 000 és 1:100 000 között becsülték.1,18 a cauda equina szindróma leggyakoribb oka a lumbális csigolyaközi lemez, amelyről a herniated lumbardisks betegek körülbelül 10% – a számol be.1,19,20

anatómia

a Conus medullarisin részletes anatómiai áttekintésében a felnőtt emberben Malas et al. a kutatók megállapították, hogy a theconus helyzete változó a T-12 és az L-2 között. (2, 31). a cauda equina keresztmetszetében az alsó szakrális (S2-S5) és a coccygealis gyökerek a bélsár hátsó részén helyezkedtek el, míg az ágyéki és az első szakrális gyökerek ferde, réteges mintázatot mutattak, amint felemelkedtek. A motorbundle az egyes rétegeken belül anteromedialto volt a megfelelő érzékelőbundle-ben; az arachnoid Invaginációi az ideggyökereket rögzített kapcsolatban tartották egymással.

patogenezis

a caudaequina szindróma patofiziológiai mechanizmusai nem teljesen ismertek. Ez származhat bármilyen elváltozás tocauda equina ideggyökerek, mint például a közvetlen mechanikuskompresszió, gyulladásés vénás torlódás vagyischemia.1 a cauda equinanerve gyökereinek nincsenek Schwann-sejtjei, mikrovaszkularsystemeik pedig relatív hipovaszkularitással rendelkeznek. 21 Az 1. táblázat bemutatja a cauda equina szindróma néhány okát.

klinikai bemutatás

a cauda equina szindrómának eddig nincsenek széles körben elfogadott, határozott diagnosztikai kritériumai. Egyes betegeknél aa cauda equina szindróma diagnosztizálása nyilvánvaló lesz, mígmások homályosabbak.

a szenzoros idegek kisebbek és érzékenyebbek, mint a motoronok. Tehát a Cauda equina szindróma első jele gyakranérzéki, de ez nem igaz minden betegre. Dinning et al., 39 esetből álló sorozatukban sphincterikus betegeket figyeltek megtünetek, akiknek nem volt nyeregterület érzékszervi vesztesége. Ezenkívül a tünetek lehetnek egyoldalúak vagy kétoldalúak, akutak vagy krónikusak,hirtelen vagy fokozatosan jelentkezhetnek. A vizeletretenció az egyikfontos előrejelzői a Cauda equina kompressziónak.

Ha az alábbiak közül egy vagy több jelen van alacsony hátfájdalommal vagy alsó végtagi radikularis fájdalommal rendelkező betegnél, a caudaequina szindróma valószínű: hólyag-és/vagy bélműködési zavar,csökkent érzés a nyereg területén, vagy szexuális diszfunkció,az alsó végtag neurológiai hiányával (motoros/szenzoros veszteség, reflexváltozás).22

néhány kutató megpróbálta a betegeket a tüneteik szerint osztályozni. (Lásd a 2. táblázatot)

diagnózis

a cauda equina szindrómát csak a beteg gondos kórelőzményének és fizikális vizsgálatának figyelembevételével lehet korán diagnosztizálni és ezért korai kezelésben részesíteni, hogy elkerülhető legyen az egész életen át tartó fogyatékosság.1 A húgyhólyag működését és a perianális érzést értékelni kell, mivel ezek rendkívül fontosak a diagnózis, valamint a prognózis szempontjából.1,26,27

a sima radiográfia gyakran tehetetlen a cauda equina szindróma okának kimutatásában, de hasznos lehet a destruktív változások, a lemezterület szűkítése vagy a spondylolysis keresésében.Az MRI és a CT vizsgálat a caudaequina szindróma diagnózisának arany standard tesztje. Összehasonlítva a sebészileg megerősített rendellenességgel, az MRI kissé érzékenyebb lehet, mint a CT vizsgálat és a CT mielográfia, bár durván egyenértékű érzékenységgel és sajátosságokkal rendelkeznek.1,28,29

az MRI előnye, hogy nem használ ionizáló sugárzást vagy kontrasztinjekciót, és jobb felbontást biztosít. A mágneses rezonancia képalkotásnak ezért a legjobb kezdeti eljárásnak kell lennie cauda equina szindróma gyanúja esetén.A téves diagnózis vagy a cauda equina szindróma elmulasztott diagnózisának elkerülése érdekében minden olyan betegnél mérlegelni kell a sürgősségi MRI-t, akiknél lumbális hátfájás vagy isiász összefüggésében újonnan megjelenő húgyúti tünetek jelentkeznek.1,30

mivel a vizeletretenció a cauda equina kompresszió egyik fontos előrejelzője, több mint 500 ml vizeletretenció önmagában vagy két vagy több specifikusklinikai jellemzővel kombinálva voltak a legfontosabb előrejelzői az MRI által megerősített cauda kompresszióknak.

kezelés

a Cauda equina szindróma abszolút indikációja a sebészeti beavatkozásnakdekompresszió. Ennek az állapotnak nincs konzervatív gondozása.Az etiológiától és a helytől függően a dekompresszió lehetposterior, anterior vagy posterior laterális dekompresszióból áll.Discectomia és széles evakuálás történik intervertebraldisc herniations és hematoma/tályog, ill. Törésdarabok és tumor kimetszés történik azokban az esetekben, ahol kompresszió létezik ezekből a Feltételekből.

a műtét időzítésével kapcsolatban némi ellentmondás vanott. Kostuik, et al.32 számolt be 31 CES-ben szenvedő betegről és kezelésükről. A betegeket akut és krónikus betegcsoportokra osztották. Következtetésük az volt,hogy a dekompresszió nemhat órán belül meg kell tenni a kielégítő eredmény elérése érdekében, bár a szerzők a korai beavatkozást javasolták egyszeraz állapot diagnosztizálása.

a Delamarter33 egy állatkísérletben tanulmányozta a neurológiai funkció helyreállítását, amelyben a cauda equina összehúzódását 30 szemfogon végezték. A szűkület felszabadulásának időzítéseaz azonnali felszabadulástól egy óráig, hat óráig,huszonnégy óráig, illetve egy hétig változott. A kutyákaz azonnali dekompresszióval általában felépült neurológiai funkció két-öt napon belül. Az egyórás és hatórás dekompressziót kapó szemfogak öt-hét napon belül helyreállították neurológiai funkciójukat, míg a huszonnégy órás dekompressziót kapók öt-hét napig paraparetikusak maradtak. Nem volt statisztikai különbség a szomatoszenzor által kiváltott potenciál helyreállításában a csoportok között. Arra a következtetésre jutottak, hogy a kutyák neurológiai felépülésében nem volt szignifikáns különbség az azonnali, egy óra, hat óra, 24 óra vagy egy hét tekintetében.

Shapiro34 másrészt 44 beteg retrospektív elemzését végezte el cauda equina szindróma másodlagosaz ágyéki lemez herniációjához. Minden betegnek volt bél-és hólyagtünetek. 20 betegnél 48 órán belül elvégezték a cauda equina szindróma diagnózisát és műtétét,köztük 18 beteget (90%), akik 24 órán belül műtéten estek át. 24 betegnél a műtétet többet végeztékmint 48 órával a megjelenés után. Az X2 elemzés szerint a tartós hólyag/záróizom probléma, a perzisztens súlyos motorhiány, a tartós fájdalom és a szexuális diszfunkció nagyobb esélye volt a késleltetett műtéttel. Az adatok határozottan alátámasztották a lumbális porckorongsérvből származó cauda equina szindróma kezelését diagnosztikai és sebészeti vészhelyzetként.

metaanalízis Ahn, et al.35 a dekompresszió időzítésének és a CES másodlagos műtéti kimenetelének korrelációját vizsgálta az ágyéki porckorongsérvig. Negyvenkét kiadvány megfelelt akövetkeztetési kritériumok. Háromszázhuszonkét beteges eredményelemezték. Jelentős előnye volt az előadásnakdekompresszió a CES-nél 48 óra előtt, szemben a 48 óra után. Kohles, et al.36 áttekintette a metaanalízist Ahn, et al., a cikk megfogalmazása nem hangsúlyozta a korai dekompresszió fontosságátkülönösen a progresszív idegkárosodásra hivatkozva.Támogatták a korai dekompressziót (48 órán belül) ésmegállapította, hogy a gyenge eredmények az idővel arányosan növekednek.

következtetés

a Cauda equina szindrómának változó megjelenése lehet,de a jelek a vizelet és a bél diszfunkciója az érzékszervi rendellenességekkel való társulásban. A nyerges érzéstelenítés és a motorgyengeség jelen lehet vagy nem, de a vizsgálat során értékelni kell. Miután a diagnózist megerősítettékmegfelelő radiológiai vizsgálatok, akkor sürgős műtét ajánlott, mint a betegünknél. A szakirodalom ezt megerősítia legjobb eredmények a gerinc sürgős dekompressziójával fordulnak elő.Jean Jacques Mbabuike, MD, Lenox Hill Ortopédiai Tanszék, New York, NY.

Ahmed AlBadri, MD, Belgyógyászati osztály, LenoxHill Kórház, New York, NY.David A Porter, Lenox hill Ortopédiai Osztály, NewYork, NY.

Pierce J. Ferriter, MD, ortopéd sebész New Yorkban, NY.

1. ma Bin, WU Hong, JIA Lian-shun, YUAN Wen, SHI Guo-dong és SHI Jian-gang. Cauda equina szindróma: a klinikai vizsgálat áttekintésefolyamatot. Chin Med J 2009;122 (10): 1214-1222.
2. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR. Conus medullaris és cauda equina szindróma traumás sérülések következtében: menedzsmentelvek. Idegsebészeti fókusz 16 (6): e4, 2004.
3. Gardner a, Gardner, e, Morley T. cauda equina szindróma: a jelenlegi klinikai és orvosi-jogi helyzet áttekintése. Eur Gerinc J (2011) 20:690-697.
4. Kostuik JP. A cauda equina szindróma orvosi-jogi következményei: áttekintés. J Idegsebészeti Idegsebészeti Fókusz 16: 39-41.
5. Kebaish KM, Awad J (2004) spinális epidurális haematoma, amely akut cauda equina szindrómát okoz. J Idegsebészeti Idegsebészeti Fókusz 16: 1-4.
6. Cohen DB (2004) a cauda equina szindróma fertőző eredete. J Idegsebészeti Idegsebészeti Fókusz 16: 5-10.
7. Bagley C, Gokaslan ZL (2004) Cauda equina szindróma okozta primer és szekunder daganatok. J Idegsebészeti Idegsebészeti Fókusz16: 11-18.
8. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR (2004) Conus medullaris és cauda ló szindróma traumás sérülések eredményeként: menedzsmentelvek. J Idegsebészeti Idegsebészeti Fókusz 16: 19-23.
9. Issada T, Le H, Park J, Kim DH (2004) Cauda equina szindróma alacsony ágyéki törésekben szenvedő betegeknél. J Idegsebészeti Idegsebészeti Fókusz 16: 28-33.
10. Transfeldt e, White D, Bradford DS, Roche B (1990) késleltetett elülső dekompresszió a gerincvelő és a cauda equinainjuries a thoraco-lumbális gerinc. Gerinc 15: 953-957.
11. Jensen RL (2004) Cauda equina szindróma, mint az ágyéki gerinc műtét utáni szövődménye. J Idegsebészeti Idegsebészeti Fókusz16: 34-38.
12. Shephard RH (1959) diagnózisa és prognózisa cauda equina szindróma által termelt kiemelkedés az ágyéki lemez. Brit Med J2: 1434-1439.
13. Smith S, LEIBROCK LG, Gelber BR, Pierson EW (1987) akut herniated nucleus pulposus cauda equina kompressziós szindrómávalkemonukleolízist követően. J Idegsebész 66:614-617.
14. Ozgen S, Beyken N, Dogan IV, Deniz K, Pamir MN (2004) cauda equina szindróma a spinális érzéstelenítés indukálása után.J NeurosurgNeurosurg Focus 16: 24-27
15. Gleave JRW, Macfarlane R (1990) prognózis a hólyag működésének helyreállítására az ágyéki központi lemez prolapsusát követően. Brit J Idegsebész4: 205-210.
16. Flores LP, Nascimento Filho J deS, Pereira NA, Suzuki K (1999) prognosztikai tényezők a gerinc lőtt sebeivel kapcsolatban a betegeknél laminectomia. Arq De Neuro-Psyq 57: 836-842.
17. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Mit mondhat a történelem és a fizikai vizsgálat az alacsony hátfájásról. JAMA 1992; 268: 760-765.
18. Mooney V. az alsó hátsó rendellenességek differenciáldiagnosztikája: az osztályozás alapelvei. Ban ben: Frymore JW, Szerk. A felnőtt gerinc. New York: Raven Press; 1991: 1559-1560.
19. Shapiro S. Cauda equina szindróma másodlagos ágyéki porckorongsérv. Idegsebészet 1993; 32: 743-747.kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. cauda ló szindróma és ágyéki porckorongsérv. J Csont Közös Surg Am1986; 68: 386-391.Parke WW, Gammell K, Rothman RH. A cauda equina artériás vaszkularizációja. J Csont Közös Surg Am 1981; 63: 53-62.
20. Fraser s, Roberts L, Murphy E. cauda ló szindróma: Meghatározásának és klinikai megjelenésének szakirodalmi áttekintése. Arch Phys MedRehabil 90. Kötet, 2009. November.
21. Tandon PN, Sankaren B. Cauda equina szindróma az ágyéki lemez prolapsusa miatt. Indiai J Orthop 1967; 1: 112-116.
22. Shephard RH. A cauda equina szindróma diagnózisa és prognózisa, amelyet az ágyéki lemez kiemelkedése okoz. Br Med J 1959; 2:1434-1439.
23. Gleave JR, Macfarlane R. Cauda equina szindróma: mi a kapcsolat a műtét időzítése és az eredmény között? Br J Idegsebész2002; 16: 325-328.Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. Cauda equina szindróma és ágyéki porckorongsérv. J Csont Közös Surg Am1986; 68: 386-391.
24. Kennedy JG, Soffe KE, McGrath a, Stephens MM, Walsh MG, McManus F. a cauda equina szindróma kimenetelének előrejelzői. EurSpine J 1999; 8: 317-322.
25. Saint-Louis LA. Lumbális gerinc stenosis értékelése számítógépes tomográfiával, mágneses rezonancia képalkotással és mielográfiával.Clin Orthop Relat Res 2001; 384: 122-136.Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, Righi A, Dalton JE, Whitecloud TS. A számítógépes tomográfia összehasonlítása-mielográfia, mágneses rezonancia képalkotás és mielográfia a herniated nucleus pulposus és a spinalis stenosis diagnózisában. J Spinal Disord 1993; 6: 289-295.
26. Bell DA, Collie D, Statham PF. Cauda equina szindróma: mi a korreláció a klinikai értékelés és az MRI vizsgálat között? Br JNeurosurg 2007; 21: 201-203.
27. Malas MA, Salbacak A, Buyukmumcu M, et al: a conus medullaris végződési szintjének vizsgálata a magzati fejlődés felnőttkorig. Kaibogaku Zasshi 76: 453-459, 2001.kostuik J, Harrington I, et al.: Cauda equina szindróma és ágyéki porckorongsérv. J csont közös Surg 68A: 386-391, 1986.
28. Delamarter RB, Sherman JE, Carr JB. 1991 Volvo-díj kísérleti tanulmányokban. Cauda equina szindróma: neurológiai gyógyulásaz azonnali, korai vagy késői dekompressziót követően. Gerinc (Phila Pa 1976). 1991;16:1022-9.
29. Shapiro S. a cauda equina szindróma orvosi valósága, amely másodlagos az ágyéki porckorongsérv miatt. Gerinc. 2000;25(3):348-351.
30. . Ahn um, Ahn NU, Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP. Cauda equina szindróma az ágyéki porckorongsérv miatt másodlagos: ameta-a műtéti eredmények elemzése. Gerinc. 2000;25(12):1515-1522.
31. Kohles SS, Kohles DA, Karp AP, Erlich VM, Polissar NL. Időfüggő műtéti eredmények a cauda equina szindrómadiagnózis után: megjegyzések egy metaanalízishez. Gerinc. 2004;29(11):1281-1287.