Diagnostic et traitement de la maladie du moignon cervical et comparaison des deux types d’hystérectomies
Cause de la formation d’un très gros kyste au moignon cervical: L’hystérectomie sous-totale a préservé l’anatomie normale du vagin pour la patiente, mais la patiente avait un très gros kyste cervical 14 ans plus tard. La principale cause du très gros kyste cervical était l’incapacité d’enlever toutes les glandes cervicales lorsque le tissu cervical a été retiré. Au cours des prochaines décennies d’irritation inflammatoire chronique et d’infection subséquente au VPH, aucun examen gynécologique de routine et un traitement rapide n’auraient pu conduire au développement d’un très gros kyste cervical, ce qui est conforme aux rapports de la littérature sur la raison du développement de kystes cervicaux primaires. Les kystes cervicaux peuvent ne présenter aucun symptôme dans les premiers stades. Néanmoins, les kystes cervicaux à long terme pourraient provoquer un renflement vaginal et des symptômes de compression, tels que des mictions fréquentes, une urgence et une mauvaise miction, ce qui pourrait sérieusement affecter la qualité de vie des patients.
Pour l’apparition de kystes cervicaux, nous recommandons d’utiliser un couteau à tube dentelé du calibre correspondant, plutôt qu’un petit couteau à tube dentelé, pour un col utérin lâche avec un orifice conventionnel afin de s’assurer que le tissu cervical plus complet est coupé. Nous devrions vérifier à nouveau pour déterminer si le tissu cervical coupé est intégral. En cas d’absence, l’électrocoagulation reste à effectuer dans le tissu endocervical. De cette façon, même s’il reste une petite quantité de glande après le retrait du tissu cervical, elle peut dégénérer et se nécroter par électrocoagulation, ce qui éviterait l’apparition de kystes cervicaux postopératoires.
Par conséquent, les patients qui ont un moignon cervical préservé doivent également être suivis régulièrement pour dépister et traiter activement les lésions du moignon cervical. Avec le développement et l’application extensifs de la cytologie liquide ThinPrep pour le dépistage, le test du VPH, la colposcopie électronique, etc., les lésions du moignon cervical peuvent être détectées, prévenues, diagnostiquées et guéries tôt.
Indications de résection cervicale résiduelle par trachélectomie: En raison d’alternances bénignes dans le moignon cervical, il existe un risque important de développer des lésions, telles que le léiomyome, voire le léiomyosarcome et le carcinome du moignon. Une fois qu’une lésion survient, un traitement chirurgical supplémentaire et même un traitement adjuvant postopératoire (par exemple, chimiothérapie et radiothérapie), avec un taux de complication beaucoup plus élevé, sera nécessaire lorsque l’utérus est présent. Certaines études ont été menées pour explorer les indications et les complications de l’ablation du moignon cervical retenu. Naja et al ont clairement démontré que les indications de résection cervicale résiduelle étaient principalement un prolapsus, suivi de masses pelviennes et de lésions précancéreuses cervicales. Après une hystérectomie supracervicale primaire, 6,8% à 19% des patients présentant des saignements périodiques subissent une résection du moignon cervical car ils ne peuvent pas accepter plus de saignements du vagin. Kho et al ont également rapporté que le prolapsus, les masses pelviennes et les saignements anormaux étaient les indications les plus courantes de trachélectomie pour une souche cervicale résiduelle après une hystérectomie supracervicale. Sur la base de rapports dans la littérature, une malignité cervicale, une tumeur résiduelle, des saignements vaginaux périodiques, un frottis anormal, une masse pelvienne et une douleur sont également des indications de résection trans-abdominale du moignon cervical retenu. De plus, la néoplasie intraépithéliale cervicale et le léiomyome cervical sont des indications pour la chirurgie trans-vaginale. Par conséquent, nous concluons que le prolapsus du moignon cervical, ainsi que la néoplasie cervicale, est la raison la plus fréquente d’effectuer une trachélectomie, qui est préinvasive ou invasive sur la base d’un examen des indications.
Comparaison de l’hystérectomie sous-totale et de l’hystérectomie totale: Comme mentionné ci-dessus, la préservation ou l’ablation du col utérin a toujours fait l’objet de controverses parmi les gynécologues pendant l’hystérectomie. Certaines études soutiennent que l’hystérectomie subtotale ou supracervicale préserve mieux la fonction vésicale, sexuelle et urinaire, mais cette hypothèse n’a pas été prouvée. Entre 1843 et 1929, la première hystérectomie abdominale a été réalisée en conservant le moignon cervical à Manchester jusqu’à ce que l’hystérectomie totale soit réalisée par Richardson. Avec le développement rapide de la chirurgie mini-invasive, la première hystérectomie supracervicale laparoscopique a été introduite en 1991. Ainsi, une minorité croissante de gynécologues préféraient l’hystérectomie supracervicale. Dès lors, des études sur l’hystérectomie supracervicale par rapport à l’hystérectomie totale ont été réalisées. Rahn et al ont comparé la capacité du moignon cervical à celle du brassard vaginal à résister à la traction vers le bas. Leurs résultats n’ont révélé aucune différence de résistance aux forces appliquées à l’apex vaginal entre les deux procédures. De plus, les essais randomisés prospectifs n’ont montré aucun bénéfice de l’hystérectomie supracervicale sur la morbidité périopératoire. Dans une étude menée par Ala-Nissilä et al, une comparaison des résultats à long terme, y compris les symptômes sexuels, l’incontinence urinaire et le prolapsus génital, n’a révélé aucune différence significative après une hystérectomie abdominale supracervicale et totale au cours d’une période de suivi de 33 ans.
Cependant, les partisans de l’hystérectomie supracervicale ont démontré que la morbidité opératoire pouvait être diminuée par une hystérectomie supracervicale laparoscopique chez les femmes ayant un utérus volumineux (> 500 g) mais aucune contre-indication pour un col de l’utérus résiduel. Actuellement, de nouvelles études de cohorte ont montré que l’hystérectomie sous-totale a moins d’effet sur la fonction sexuelle du patient que la résection totale, ce qui est bénéfique pour assurer la santé physique et mentale du patient. D’autre part, l’hystérectomie sous-totale a moins d’effet sur le soutien du tissu ligamentaire du plancher pelvien et peut réduire l’incidence du prolapsus des organes pelviens après une hystérectomie totale. En outre, il peut également éviter d’endommager la vessie, le rectum, l’uretère et les nerfs qui contrôlent la vessie pendant la chirurgie. Une méta-analyse récente d’Aleixo et al en 2019 a révélé que l’hystérectomie sous-totale avait moins de pertes de sang peropératoires, de temps opératoire et de séjour à l’hôpital que l’hystérectomie totale.
Les opposants à l’hystérectomie sous-totale affirment que l’hystérectomie sous-totale est plus rapide, a moins de saignements périopératoires et semble avoir moins de complications intra et postopératoires. Néanmoins, le col de l’utérus ne montre pas d’amélioration du fonctionnement sexuel après la chirurgie. Les femmes croient souvent que préserver le col de l’utérus signifie qu’elles conserveront une fonction sexuelle satisfaisante. Certaines études ont montré que l’hystérectomie totale n’affecte pas la satisfaction sexuelle ou la libido. De plus, l’hystérectomie totale laparoscopique et l’hystérectomie sous-totale induisent une amélioration comparable du fonctionnement sexuel à long terme, en particulier chez les patients présentant une préchirurgie sexuelle altérée. De plus, un col de l’utérus résiduel après une hystérectomie sous-totale peut encore nécessiter une intervention chirurgicale lorsqu’une lésion survient. Par conséquent, comme l’utérus a été réséqué, des changements dans la structure anatomique normale du bassin, l’adhérence serrée des tissus et des organes et des saignements peropératoires augmenteraient considérablement la difficulté de la deuxième opération et défieraient les chirurgiens. De plus, pour d’autres raisons (p. ex., contrôle des infections), l’hystérectomie supracervicale ou subtotale ne devrait pas être recommandée comme technique supérieure.
Pour les patients qui subissent une hystérectomie subtotale ou supracervicale, il convient de prêter attention à l’exclusion des maladies malignes. L’examen d’un frottis cervical et d’une colposcopie peut être effectué pour exclure les lésions précancéreuses cervicales et le cancer du col utérin. Les patients présentant des saignements vaginaux irréguliers doivent être traités par curetage segmentaire ou hystéroscopie pour exclure les lésions de l’endomètre. L’utérus doit être disséqué immédiatement après le retrait de l’utérus pendant l’opération. La suspicion de maladie maligne doit être examinée par sectionnement congelé rapide et la portée de l’opération doit être déterminée en fonction des résultats pour éviter le traumatisme d’une réopération après la chirurgie. Cependant, chez les patients atteints d’endométriose diagnostiquée avant l’hystérectomie sous-totale, les lésions endométriotiques sont souvent situées dans le ligament utérin, le rectum utérin et la paroi postérieure de l’utérus inférieur, ce qui préserve les lésions résiduelles dans le col de l’utérus, entraînant une récidive. Par conséquent, les patients atteints d’endométriose qui doivent se faire retirer leur utérus ne préconisent pas la préservation du col de l’utérus. Une attention particulière doit également être accordée à la relation anatomique lors de la deuxième opération pour les lésions du moignon cervical. L’adhérence doit être soigneusement séparée, le saignement doit être complètement arrêté, la blessure doit être évitée et les complications doivent être traitées en temps opportun.
