Problème: Presque tous les médicaments par voie orale sont vendus dans les dosages les plus couramment prescrits aux patients. Parfois, la dose exacte peut ne pas être disponible dans le commerce, de sorte que plus d’un comprimé ou une partie d’un comprimé peut être nécessaire. Bien qu’il soit habituel d’utiliser plus d’un comprimé pour une dose unique, le fractionnement des comprimés est devenu plus courant pour plusieurs raisons:

• Les différentes concentrations de comprimés coûtent souvent à peu près le même prix. Les patients qui n’ont pas les moyens de se payer leurs médicaments ont reçu un comprimé à plus forte concentration avec des instructions pour prendre un demi-comprimé (ou même un quart de comprimé) par dose.1

• Certaines compagnies d’assurance maladie ont refusé le paiement d’ordonnances pour la plus faible concentration de certains médicaments, obligeant ainsi les patients à recevoir le comprimé à plus forte concentration et à le diviser en deux pour chaque dose.1

• Certains organismes de soins de santé n’ont pas acheté toutes les concentrations de médicaments oraux disponibles dans le commerce. Ainsi, certains comprimés pourraient devoir être divisés pour des doses spécifiques en milieu hospitalier.

• Les patients pourraient ne pas être en mesure d’avaler des comprimés entiers.2

Un article d’une newsletter d’Anciens Combattants (VA)2 et un article sur le site Web de l’American Society of Consultant Pharmacists 1 discutent des pièges associés au fractionnement des comprimés et suggèrent que cette méthode n’est pas l’option la plus sûre si la dose spécifique au patient est disponible dans le commerce.

Facteurs patients. Les patients peuvent facilement devenir confus quant à la dose correcte. Voici un exemple.

Une femme a été admise à l’hôpital avec un angor instable et une hypertension. Son médecin a constaté qu’elle avait pris la mauvaise dose de lisinopril (Prinivil, Merck; Zestril, AstraZeneca). Elle devait prendre 5 mg deux fois par jour, mais l’étiquette de prescription indiquait des comprimés de 10 mg dans le flacon. Lorsque le médecin a regardé à l’intérieur, il a vu des comprimés roses et des comprimés de pêche, certains se divisant en deux. Initialement, le patient prenait un comprimé de 20 mg deux fois par jour. Lorsque le médecin a abaissé la dose à 10 mg deux fois par jour, la nouvelle prescription a été remplie. Le patient coupe ensuite les restes de comprimés de 20 mg en deux et les met dans le même flacon que celui contenant les comprimés de 10 mg.

Plus tard, le médecin a abaissé la dose à 5 mg deux fois par jour. Au lieu de remplir la nouvelle prescription pour les comprimés de 5 mg, elle a essayé de trouver tous les comprimés de 10 mg pour les diviser en deux, mais certains sont restés entiers. Dans ce cas, personne ne pouvait être certain de la dose prise par la patiente avant son hospitalisation.

Une étude menée par la VA a montré que la plupart des gens prenaient trop de médicaments parce qu’ils oubliaient de diviser leurs comprimés.2 Les deux tiers des patients ont reçu plus que la dose prévue. Les pharmaciens ont constaté ces erreurs parce que les patients sont arrivés plus tôt que prévu pour renouveler leurs ordonnances. Dans plus de la moitié des cas, les doses impliquées étaient disponibles dans le commerce.

Dans l’article sur le fractionnement des comprimés afin d’économiser de l’argent, Clark a identifié quelques risques supplémentaires: 1

• Un pharmacien pourrait mal lire une ordonnance écrite pour un demi-comprimé (1/2) comme 1 à 2 comprimés.

• Les patients peuvent supposer que les comprimés ont déjà été divisés alors qu’ils ne l’ont pas été, ou qu’ils peuvent les diviser à nouveau lorsqu’ils ont déjà été divisés, surtout si la pharmacie divise les comprimés de manière incohérente lors du remplissage.

• Les patients peuvent ne pas avoir l’acuité visuelle ou la dextérité manuelle nécessaires pour diviser les comprimés.

• Les patients peuvent devenir confus et peuvent diviser le mauvais médicament.

• Les patients sont parfois fatigués de diviser les comprimés et peuvent arrêter de les prendre.

• Pour maximiser les économies de coûts, on aurait peut-être dit aux patients de diviser les comprimés en deux, mais les instructions sur l’ordonnance peuvent indiquer « 1 comprimé » pour chaque dose. Ces directives pourraient induire en erreur le patient ou d’autres fournisseurs de soins de santé qui utilisent l’étiquette d’ordonnance comme source d’information lors de la collecte des antécédents médicaux du patient.

• Les comprimés fendus s’effritent plus facilement.

Facteurs médicamenteux. Certains médicaments ou formulations ne conviennent pas au fractionnement, notamment les gélules, les comprimés à enrobage entérique ou à libération prolongée, les comprimés très petits ou asymétriques et les agents tératogènes (par exemple, le bosentan).

Diverses études suggèrent que l’obtention d’une dose précise à partir d’un comprimé fractionné est incertaine, même si le comprimé est marqué.1 Dans une étude, 94 volontaires ont été invités à diviser 10 comprimés d’hydrochlorothiazide à 25 mg; 41% des comprimés divisés s’écartaient du poids correct de 10% et 12% des comprimés s’écartaient du poids correct de plus de 20%. D’autres recherches citées par Clark corroborent la variation significative des moitiés de comprimés avec des taux d’inexactitude allant de 5% à 72%.1

Recommandations de pratiques sécuritaires : Les fournisseurs de soins de santé devraient tout mettre en œuvre pour utiliser des comprimés oraux disponibles dans le commerce, lorsqu’ils sont disponibles, en milieu hospitalier et en milieu ambulatoire. Cependant, le fractionnement des comprimés peut toujours être nécessaire si le médicament n’est pas disponible à la dose spécifique du patient ou si l’incapacité du patient à se payer le médicament en ambulatoire l’emporte sur les risques liés au fractionnement des comprimés. Compte tenu de ces circonstances, Clark, la VA et l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) proposent quelques suggestions.

1. L’aptitude de l’agent doit être vérifiée. Avant qu’un demi-comprimé ne soit prescrit, distribué ou administré, les références de médicament doivent être vérifiées pour s’assurer que l’agent est sans danger. Si sa sécurité ne peut être confirmée, le fabricant doit être contacté.2

   1. Des critères doivent être établis pour le dépistage des patients avant la prescription de demi-comprimés afin de s’assurer que les patients ont le niveau de compréhension, de capacité et de motivation requis pour diviser les comprimés.1,2

   2. Les patients doivent comprendre les risques associés au fractionnement des comprimés. Si on ne peut pas s’attendre à ce qu’un patient divise un comprimé, un membre de la famille qualifié devrait être chargé de le faire. (Remarque: Dans certains États, il peut ne pas être légal pour un pharmacien de diviser les comprimés si la dose est disponible dans le commerce.1)

2. Les comprimés fractionnés doivent être distribués à l’hôpital. Pour le patient hospitalisé, les membres du personnel de la pharmacie doivent distribuer les doses exactes en divisant les comprimés et en les reconditionnant ou en préparant une solution buvable dans une seringue à dose unitaire pour chaque dose. Il ne faut pas s’attendre à ce que les infirmières divisent les comprimés.

3. Les conditions sanitaires doivent prévaloir. Les patients et les fournisseurs de soins de santé qui divisent les comprimés doivent d’abord se laver les mains; le praticien doit également porter des gants. Si un dispositif de fractionnement de comprimés est utilisé, il doit être lavé ensuite pour éliminer toute poudre ou particule.

4. Les médicaments doivent être prescrits en fonction du poids du patient. Les prescripteurs doivent commander la concentration et la dose du médicament en milligrammes, lorsque cela est possible, pour éviter de mal lire une commande d’un demi (1/2) comprimé sous forme de 1 à 2 comprimés.

5. Des conseils aux patients sont recommandés. Un système devrait être mis en place pour que les patients soient conseillés lorsque des ordonnances de médicaments nécessitant des demi-comprimés sont prises dans les pharmacies communautaires, même si le pharmacien a divisé les comprimés pour le patient.2

6. Les patients ont besoin des bons outils. Si les patients doivent diviser les médicaments à la maison, ils doivent recevoir un dispositif de fractionnement des comprimés pour améliorer la précision.2

7. Les patients ont besoin d’instructions à la sortie. Si les patients reçoivent des demi-comprimés pendant leur séjour à l’hôpital, ils doivent être informés de la dose qu’ils doivent prendre à la maison et s’ils devront diviser les comprimés ou les prendre entiers.