A 49-vuotias potilas, jolla oli bilateraalinen lowerextremity pain that started one week before the presentationbut was pahentaa two days before the presentation.Kipua kuvailtiin voimakkaaksi bilateraaliseksi kipuksi molemmissa alaraajoissa. Potilas oli alun perin diagnosoitu rappeuttava välilevysairaus vuotta aiemmin,jälkeen urheiluvamma, ja raportoi ajoittainen radikulaarinen jalkavaiva sen jälkeen. Hän oli määrätty steroidi kartio by physicianover viime päivinä. Pitkän lennon eräänä päivänä ennen esitystä, hän koki merkittäviä vaikeuksia seisominen tai kävely toissijainen äärimmäisen kipua ja heikkoutta. Potilas ilmoitti virtsaamistiheyden alkaneen uudelleen, kun virtsaa oli vuotanut viimeisten 24 tunnin aikana, mutta ei ollut ilmanpidätyskyvyttömyysjaksoja.Hän kuvasi myös subjektiivisia bilateraalisia alaraajaparestesioita L4-ja L5-dermatomaalijakaumissa.

kliinisessä tutkimuksessa havaittiin normaali valokosketus-ja neulanpistoaistimus kaikissa dermatomaalijakaumissa, joissa perianaalituntemus oli aktiivinen. Hallicus longus-sääriluussa ja sääriluussa (4/5) sekä hyporeflexisissä polvilumpioreflekseissä oli havaittavissa huomattavaa heikkenemistä (3/5). Hispastin sairaushistoria oli merkittävä vain astman kohdalla.

MK paljasti L4-L5: n kohdalla suuren välilevyn pullistuman, jossa oli severekanaali-ja foraminaalistenoosi. Potilas vietiin leikkaussaliin kiireellistä laminektomiaa ja L4-5: n paineenalennusta varten kuuden tunnin kuluessa siitä, kun hän oli esillepanevalle osastolle. Kaksi viikkoa leikkauksen jälkeen motoriset toiminnot paranivat yleisesti, ja sekä sääriluuanterior että extensor hallicus longus osoittivat 4+/5-voimaa. Potilaan virtsaoireet lievittyivät myös leikkauksen jälkeen.

Johdanto

selkäydin päättyy ensimmäisen ja toisen lannenikaman välilevyjen tasolla muodostaen conus medullariksen, jonka alapuolella on filum-terminaali ja hermojuurikimppu, jotka muodostavat cauda-hevosen.1

Cauda equina-oireyhtymä koostuu monimutkaisista neurologisista häiriöistä,jotka ilmenevät monenlaisissa oireissa, kuten selkäkivussa, yksipuolisessa tai kahdenvälisessä jalkakivussa, parestesiasand heikkoudessa, perineum-tai satulapuudutuksessa ja rectaland / tai virtsankarkailu tai toimintahäiriö.2 usein, itoccurs jälkeen suuri alempi lannerangan levy herniation, prolapse, tai sekvestraatio. Harvinaisempia syitä ovat epiduraalihematoomainfektiot, 5, 6 primaariset ja metastaattiset kasvaimet, 7 trauma,8-10 leikkauksen jälkeen,11 prolapsi manipulaation jälkeen, 12 kemonukleolyysin jälkeen,13 spinaalipuudutuksen jälkeen, 14 ja se on raportoitu potilailla, joilla on selkärankareuma15 ja ampumahaavat.16,3

epidemiologia

Cauda equina-oireyhtymä on harvinainen (sekä atraumaattisesti että traumaattisesti) ja vaihteleva riippuen oireyhtymän etiologiasta, ja sen arvioidaan aiheuttavan harvemman kuin yhden 2000: sta vaikeaa alaselkäkipua sairastavasta potilaasta. Toisessaraportissa esiintyvyys alaselkäkipupotilailla on noin neljä 10 000: sta.117: llä miehellä ja naisella on sama sairaus; se voi esiintyä missä iässä tahansa, mutta ensisijaisesti aikuisena. Yleisyys väestön keskuudessa on arvioitu välillä 1:33000 ja 1: 100000.1,18 yleisin syy cauda equina oireyhtymä on herniation lannerangan välilevyn, joka on raportoitu noin 10 prosenttia potilaista, joilla herniated lumbardisks.1,19,20

anatomia

in a detailed anatomical review of the conus medullarisin the adult human, Malas et al. kollegat havaitsivat, että theconuksen sijainti vaihteli T-12: n ja L-2: n välillä. (2, 31).cauda equinan poikkileikkauksessa alempi sakraalijuuri (S2-S5)ja kokkarejuuri sijaitsivat ulostepussin selkäpuolella, kun taas ristiselässä ja ensimmäisessä ristijuuressa oli vino, kerroksellinen malli, josta ne kohosivat. Motorbundle sijaitsi anteromedialto sen kunkin kerroksen sisällä; araknoidin tunkeutumiset pidättivät hermojuuret kiinteässä suhteessa toisiinsa.

patogeneesi

caudaequinan oireyhtymän patofysiologista mekanismia ei täysin tunneta. Se voi johtua mistä tahansa leesio tocauda equina hermojuuret, kuten suora mekanicalkompression, tulehdus, ja laskimoiden ruuhkautumista tai ischemia.1 cauda equinanerve juuret eivät ole Schwann soluja katettu, ja niiden mikrovaskularsystems on alue suhteellisen hypovascularity. 21 Taulukko 1 osoittaa joitakin syitä cauda equina oireyhtymä.

kliininen esitys

cauda equina-syndrooman diagnostisia kriteereitä ei toistaiseksi ole yleisesti hyväksytty. Joillakin potilailla, thediagnosis cauda equina oireyhtymä on ilmeinen, kun taas muut ovat epäselvempiä.

Tuntohermot ovat motoroneja pienempiä ja herkempiä. Joten ensimmäinen merkki Cauda equina oireyhtymä on oftensensory, mutta tämä ei ole totta kaikille potilaille. Dinning ym. niiden sarjassa 39 tapausta havaittiin potilaita, joilla oli sphinctericoireita, joilla ei ollut satulan alueen aistinvajausta. Lisäksi oireet voivat olla yksipuolisia tai kahdenvälisiä, akuutteja tai kroonisia,äkillisiä tai asteittain alkavia. Virtsaumpi on yksi tärkeistä ennustajista Cauda equina puristus.

Jos potilaalla esiintyy yksi tai useampi seuraavista: virtsarakon ja/tai suolen toimintahäiriö, heikentynyt tunto satulan alueella tai seksuaalinen toimintahäiriö,johon voi liittyä alaraajan neurologinen vaje (motorinen / sensorinen menetys, refleksimuutos).22

jotkut tutkijat ovat yrittäneet luokitella potilaita heidän oireidensa mukaan. (KS. Taulukko 2)

diagnoosi

vain potilaan huolellinen historia ja fyysinen tentti voidaan cauda equina-syndrooma diagnosoida varhain ja siten hoitaa varhain, jotta vältettäisiin ehkäistävissä oleva elinikäinen toimintakyvyttömyys.1 virtsarakon toiminta ja perianaalinen tunne on arvioitava, koska ne ovat erittäin tärkeitä diagnoosin sekä ennusteen kannalta.1,26,27

tavallinen radiografia on usein avuton cauda equina-oireyhtymän syyn havaitsemisessa, mutta siitä voi olla hyötyä tuhoisien muutosten, levyavaruuden kaventumisen tai spondylolyysin etsinnässä.MK-ja CT-kuvaus ovat kultakantaiset testit caudaequinan oireyhtymädiagnoosissa. Verrattaessa kirurgisesti vahvistettuun poikkeamaan MK voi olla hieman herkempi kuin CT-kuvaus ja CT-myelografia, vaikka niillä on karkean samanarvoisia herkkyyksiä ja erityispiirteitä.1,28,29

MK: n etuna on myös se, ettei siinä käytetä ionisoivaa säteilyä tai varjoaineruiskutusta, ja se antaa paremman resoluution. Magneticresonance kuvantaminen, siksi, pitäisi olla paras alustava menettelypotilaille, joilla epäillään cauda equina oireyhtymä.Hätäkuvausta tulisi harkita kaikille potilaille, joilla on uusia virtsaoireita lannerangan selkäkipuun tai iskiaskipuun liittyen, jotta vältyttäisiin vääriltä diagnooseilta tai cauda equina-oireyhtymän puuttuvalta diagnosoinnilta.1,30

koska virtsaumpi on yksi cauda equina-puristuksen tärkeistä ennustajista, yli 500 ml: n virtsaumpi yksin tai yhdessä kahden tai useamman spesifisen kliinisen ominaisuuden kanssa oli tärkein MRI: n vahvistaman cauda-puristuksen ennustaja.

hoito

Cauda equina-oireyhtymä on ehdoton käyttöaihe surgicaldecompressiolle. Ei ole konservatiivista hoitoa tämän ehdon.Riippuen etiologiasta ja sijainnista, dekompressio voi koostua posteriorisesta, anteriorisesta tai posteriorisesta lateraalisesta dekompressiosta.Disectomy ja laaja evakuoinnit tehdään välilevyjen herniations ja hematooma / paise, vastaavasti. Murtuma fragmentteja ja kasvaimen poisto tehtäisiin niissäkaasuissa, joissa puristus on olemassa näistä olosuhteista.

leikkauksen ajoituksesta on kiistelty jonkin verran. Kostuik ym.32 raportoitu 31: stä CE-potilaasta ja heidän hoidostaan. Potilaat jaettiin akuutteihin ja kroonisiin ryhmiin. Heidän johtopäätöksensä oli, että paineenalennus ei ollut tehtävä kuuden tunnin kuluessa tyydyttävän tuloksen saamiseksi, vaikka kirjoittajat suosittelivat varhaista puuttumista, kun sairaus oli diagnosoitu.

Delamarter33 tutki neurologisen toiminnan palautumista eläinkokeessa, jossa cauda equinan supistuminen todettiin 30 kulmahampaalla. Supistumisen vapautumisen ajoitus vaihtelee välittömästä vapautumisesta yhteen tuntiin, kuuteen tuntiin, kaksikymmentäneljään tuntiin ja yhteen viikkoon. Kammiot, joilla on välitön dekompressio, paranivat yleensä neurologisen toiminnan kahdesta viiteen päivään. Yhden tunnin ja kuuden tunnin dekompressiota saaneet kulmahampaat toipuivat neurologisesta toimintakyvystä viidestä seitsemään päivään, kun taas kaksikymmentäneljä tuntia dekompressiota saaneet pysyivät parapareettisina viidestä seitsemään päivään. Ryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa somatosensorivoittoisten mahdollisuuksien palautumisessa. He päättelivät, että koirien neurologisessa toipumisessa ei ollut merkittäviä eroja suhteessa välittömään, yhteen tuntiin, kuuteen tuntiin, 24 tuntiin tai yhteen viikkoon.

Shapiro34 puolestaan teki retrospektivisen analyysin 44 potilaasta, joilla oli cauda equinan syndrooma secaryto lannerangan välilevyherniation. Kaikilla potilailla oli suoli-ja rakkooireita. 20 potilaalla diagnoosi ja leikkaus suoritettiin 48 tunnin kuluessa cauda equina-oireyhtymän puhkeamisesta,mukaan lukien 18 potilasta (90 prosenttia), joille tehtiin leikkaus 24 tunnin kuluessa. 24 potilaalle leikkaus tehtiin yli 48 tunnin kuluttua leikkauksen alkamisesta. X2-analyysin mukaan pysyvien virtsarakon/sulkijalihaksen ongelma suurenijatkuvien motoristen alijäämien, jatkuvan kivun ja seksuaalisen toimintahäiriön vuoksi viivästynyt leikkaus. Tiedot tukivat voimakkaasti cauda equina-oireyhtymän hallintaa lannerangan välilevyn herniationina diagnostisena ja kirurgisena hätätilanteena.

a meta-analysis by Ahn, et al.35 tutki CES secondaryto lannerangan välilevyherniation dekompression ja kirurgisten tulosten korrelaatiota. 42 julkaisua täytti sisältökriteerit. Kolmesataakaksikymmentäkaksi potilasta oli analysoitu. CES: n alentamisesta oli merkittävää hyötyä ennen 48 tuntia verrattuna 48 tunnin jälkeen. Kohles ym.36 Arvosteli meta-analyysi Ahn, et al., jossa paperi ei korostanut varhaisen dekompression tärkeyttä erityisesti progressiivisen hermovaurion vuoksi.He kannattivat varhaista dekompressiota (48 tunnin kuluessa) ja totesivat, että huonot tulokset lisääntyvät suhteessa aikaan.

johtopäätös

Cauda equina-oireyhtymällä voi olla vaihteleva esiintymistapa,mutta sen tunnusmerkkejä ovat virtsan ja suolen toimintahäiriöt, jotka liittyvät aistipoikkeavuuksiin. Satulan puudutusta ja motoriikkakykyä voi esiintyä tai ei, mutta ne on arvioitava tutkimuksen aikana. Kun diagnoosi on vahvistettu asianmukaisilla radiologisilla tutkimuksilla, suositellaan kiireellistä leikkausta, kuten potilaallamme. Kirjallisuus vahvistaa, ettäparimmat tulokset ilmenevät selkärangan kiireellisellä paineistuksella.

Jean Jacques Mbabuike, MD, Lenox Hill Orthopedicdepartment, New York, NY.

Ahmed AlBadri, MD, Sisätautien osasto, LenoxHill Hospital, New York, NY.

David A Porter, Lenox Hillin ortopedinen osasto, NewYork, NY.

Pierce J. Ferriter, MD, Ortopedi New Yorkissa.

1. MA BIN, WU Hong, JIA Lian-shun, YUAN Wen, SHI Guo-dong ja SHI Jian-gang. Cauda equina syndrome: a review of clinicalprogress. Chin Med J 2009;122(10):1214-1222.
2. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR. Conus medullaris ja cauda equina oireyhtymä seurauksena traumaattisia vammoja: managementprinciples. Neurosurg Focus 16 (6): e4, 2004.
3. Gardner A, Gardner, E, Morley T. Cauda equina syndrome: a review of the current clinical and medico-legal position. Euroa Selkäranka J (2011)20:690-697.
4. Kostuik JP. Medico-oikeudellisia seurauksia cauda equina oireyhtymä: yleiskatsaus. J Neurosurg Neurosurg Focus 16: 39-41.
5. Kebaish KM, Awad J (2004) Spinal epidural hematooma aiheuttaa akuutin cauda equina oireyhtymä. J Neurosurg Neurosurg Focus 16: 1-4.
6. Cohen DB (2004) Infectious origins of cauda equina syndrome. J Neurosurg Neurosurg Focus 16: 5-10.
7. Bagley C, gokaslan ZL (2004) primaaristen ja sekundaaristen kasvainten aiheuttama cauda equina-oireyhtymä. J Neurokirurgia Neurokirurgi Focus16: 11-18.
8. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR (2004) Conus medullaris and cauda equina syndrome as a result of traumatic injuries: managementprinciples. J Neurosurg Neurosurg Focus 16: 19-23.
9. Issada T, Le H, Park J, Kim DH (2004) Cauda equina syndrome in patients with low lannerangan murtumat. J Neurosurg Neurosurg Focus 16: 28-33.
10. Transfeldt E, White D, Bradford DS, Roche B (1990) Delayed anterior decression in patients with spinal cord and cauda equinainjuries of the thoraco-lannerangan. Selkäranka 15: 953-957.
11. Jensen RL (2004) cauda equina-oireyhtymä lannerangan leikkauksen jälkeisenä komplikaationa. J Neurokirurgi Neurokirurgi Focus16: 34-38.
12. Shephard RH (1959) diagnoosi ja ennuste cauda equina-syndroomasta, joka johtuu lannerangan välilevyn ulkonemasta. Brit Med J2: 1434-1439.
13. Smith S, Leibrock LG, Gelber BR, Pierson EW (1987) Acute herniated nucleus pulposus with cauda equina compression syndromefollowing chemonucleolysis. J Neurosurg 66: 614-617.
14. Ozgen s, Beyken n, Dogan IV, Deniz K, Pamir MN (2004) cauda equina syndrome after induction of spinal anesthesia.J NeurosurgNeurosurg Focus 16: 24-27
15. Gleave JRW, Macfarlane R (1990) Prognosis for recovery of bladder function following lanne central disc prolapse. Brit J Neurosurg4: 205-210.
16. Flores LP, Nascimento Filho j deS, Pereira NA, Suzuki K (1999) Prognostic factors related to gunshot wounds to the spine in patients suggested to laminectomy. Arq De Neuro-Psyq 57: 836-842.
17. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Mitä historia ja lääkärintarkastus voivat kertoa alaselkäkivuista. JAMA 1992; 268: 760-765.
18. Mooney V. alaselän häiriöiden erotusdiagnoosi: luokitteluperiaatteet. In: Frymore JW, toim. Aikuisen selkäranka. New York:Raven Press; 1991: 1559-1560.
19. Shapiro S. Cauda equina oireyhtymä toissijainen lannerangan välilevyn herniation. Neurosurg 1993; 32: 743-747.
20. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. Cauda equina-oireyhtymä ja lannerangan välilevyherniatio. J Bone Joint Surg Am1986; 68: 386-391.
21. Parke WW, Gammell K, Rothman RH. Cauda equinan valtimon verisuonitus. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 53-62.
22. Fraser s, Roberts L, Murphy E. Cauda Equina Syndrome: Kirjallisuuskatsaus sen määritelmään ja kliiniseen esitystapaan. Arch Phys MedRehabil Vol 90, Marraskuu 2009.
23. Tandon PN, sankaren B. Cauda equina-oireyhtymä, joka johtuu lannerangan välilevyn esiinluiskahduksesta. Indian J Orthop 1967; 1: 112-116.
24. Shephard RH. Diagnoosi ja ennuste cauda equina oireyhtymä tuottama ulkonema lannerangan levy. Br Med J 1959; 2: 1434-1439.
25. Gleave JR, Macfarlane R. Cauda equina syndrome: what is the relationship between ajoituksen of surgery and outcome? Br J Neurosurg2002; 16: 325-328.
26. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, Rand W, Evans D. Cauda equina oireyhtymä ja lannerangan välilevyn herniation. J Bone Joint Surg Am1986; 68: 386-391.
27. Kennedy JG, Soffe KE, McGrath a, Stephens MM, Walsh MG, McManus F. tuloksen ennustajat cauda equinan oireyhtymässä. EurSpine J 1999; 8: 317-322.
28. Saint-Louis LA. Lannerangan stenoosin arviointi tietokonetomografialla, magneettikuvauksella ja myelografialla.Clin Orthop Relat Res 2001; 384: 122-136.
29. Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, Righi a, Dalton JE, Whitecloud TS. Vertailu tietokonetomografia-myelografia, magneettikuvaus, ja myelografia diagnoosi herniated Tuma pulposus ja spinal stenoosi. J Spinal Disord 1993; 6: 289-295.
30. Bell DA, Collie D, Statham PF. Cauda equina oireyhtymä: mikä on korrelaatio kliinisen arvioinnin ja MRI skannaus? Br JNeurosurg 2007; 21: 201-203.
31. Malas MA, Salbacak A, Buyukmumcu M, et al: an investigation of the conus medullaris termination level during the period of fetaldevelopment to adult. Kaibogaku Zasshi 76: 453-459, 2001.
32. Kostuik J, Harrington I, et al.: Cauda equina oireyhtymä ja lannerangan välilevyn herniation. J Bone Joint Surg 68A: 386-391, 1986.
33. Delamarter RB, Sherman JE, Carr JB. 1991 Volvo Award in experimental studies. Cauda equina oireyhtymä: neurologinen toipuminenseuraavat välitön, varhainen, tai myöhään dekompressio. Spine (Fila Pa 1976). 1991;16:1022-9.
34. Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lanne disc herniation. Selkärangan. 2000;25(3):348-351.
35. . Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP. Cauda equina oireyhtymä toissijainen lannerangan levy herniation: ameta-analyysi kirurgisten tulosten. Selkärangan. 2000;25(12):1515-1522.
36. Kohles SS, Kohles DA, Karp AP, Erlich VM, Polissar NL. Ajasta riippuvia kirurgisia tuloksia seuraavat cauda equina syndromediagnosis: Kommentit meta-analyysi. Selkärangan. 2004;29(11):1281-1287.