Discusión
La significación de las puntuaciones de calcio carotídeo se ha estudiado de forma incompleta, especialmente su relación con los síntomas. Culebras et al. se midieron los depósitos de calcio en las arterias carótidas cervicales de 40 pacientes sintomáticos mediante TC convencional y se encontró una correlación entre la edad del paciente y las puntuaciones de calcio. También concluyeron que, debido a que no hubo diferencia significativa en las puntuaciones entre los lados sintomático y asintomático, el calcio no tiene una asociación apreciable con la sintomatología. Este estudio se vio limitado por los métodos de medición semicuantitativos, el uso de TC convencional con secciones gruesas y, sobre todo, por la falta de inclusión de pacientes asintomáticos. Encontramos que la carga general de calcio cervical puede tener valor con respecto a la aparición de síntomas. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en mostrar puntuaciones de calcio carotídeo como un marcador de riesgo potencial para AIT y accidente cerebrovascular. Además, nuestros resultados muestran una relación entre la carga de calcio y la estenosis.
El valor de las puntuaciones de calcio como marcador de síntomas es controvertido. Nuestro estudio transversal encontró que las puntuaciones de calcio de la arteria carótida tienen una relación significativa e independiente con los síntomas, incluso con la estenosis y otros factores de riesgo cardiovascular considerados. Aunque difieren en hemodinámica y calibre de las arterias carótidas, las arterias coronarias se examinaron en el seguimiento de la puntuación de la TC, y los investigadores de varios estudios con un gran número de pacientes encontraron que la carga de calcio puede proporcionar información pronóstica incremental sobre la edad del paciente y otros factores de riesgo . Además, utilizando la TC de haz de electrones, los investigadores encontraron que una mayor progresión temporal del volumen de calcio se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio , y se ha demostrado que la terapia hipolipemiante ralentiza la progresión del calcio coronario . La TC puede ser una herramienta útil para controlar la eficacia de la terapia farmacológica y para la estratificación del riesgo. Dados nuestros prometedores resultados iniciales y la evidencia emergente en otros lechos vasculares, se puede justificar una serie prospectiva más grande para examinar el riesgo relativo conferido por la carga elevada de calcio carotídeo.
Aunque las puntuaciones de calcio pueden representar un marcador de síntomas, el mecanismo responsable de esta asociación aún no se ha establecido. La relación puede estar relacionada con la carga y actividad aterosclerótica y es poco probable debido a la calcificación que confiere inestabilidad de placas particulares que causan estenosis. Las placas «culpables» calcificadas son probablemente más estables biomecánicamente y menos propensas a la interrupción . Estudios retrospectivos in vitro e in vivo de placas obstructivas de la arteria carótida humana han encontrado que las placas calcificadas se asocian con menos frecuencia con síntomas isquémicos . Se necesitan más estudios para dilucidar la compleja asociación entre la carga de calcio y los síntomas.
Las calcificaciones arteriales íntimas son casi invariablemente un indicador de enfermedad aterosclerótica, y existe una relación lineal entre el área de calcio y el área total de la placa . Con el aumento de la carga, puede ocurrir un remodelado compensatorio con agrandamiento arterial, lo que previene la estenosis luminal . Sin embargo, si este mecanismo es abrumado, la enfermedad aterosclerótica puede volverse progresivamente obstructiva y conducir a síntomas isquémicos a través de hipoperfusión, trombosis o émbolos. Nuestro estudio encontró que incluso con la edad del paciente como cofactor, las puntuaciones totales de calcio son significativamente más altas en pacientes con estenosis de alto grado que en aquellos sin enfermedad significativa. Además, las puntuaciones tienen un valor asociativo significativo para la estenosis luminal en el análisis ajustado. Estos hallazgos sugieren que la carga es un marcador de estrechamiento luminal. Sin embargo, como lo demuestra la naturaleza simétrica de las puntuaciones y la disminución de los valores predictivos con el análisis de vasos individuales, la carga aterosclerótica calcificada no es necesariamente específica para la localización anatómica de la estenosis. Además, dadas las puntuaciones similares en vasos estenóticos de grado alto y moderado y las puntuaciones altas en varios pacientes sin estenosis, la relación entre las puntuaciones y el estrechamiento luminal tampoco es completamente lineal. Similar a la circulación coronaria, la carga de calcio en las arterias carótidas probablemente refleja la carga aterosclerótica general y la estenosis luminal secundaria, dependiendo de la variabilidad individual en el remodelado vascular.
Clínicamente, dado el costo relativo, la falta de radiación y la alta precisión diagnóstica de la ecografía de modo B, no se recomienda la medición de calcio carotídeo por TCMD como método de rutina para la evaluación de la estenosis de la arteria carótida. Sin embargo, en pacientes que incidentalmente tienen una gran carga de calcio en la arteria carótida cervical en la TC de cuello sin contraste realizada por otras razones, como la evaluación de la columna cervical o la evaluación de las vías respiratorias, el uso de material de contraste o la ecografía puede estar justificado para examinar la presencia de estenosis carotídea.
Si se confirma longitudinalmente, hay beneficios clínicos potenciales significativos para las puntuaciones de calcio como factor de riesgo para síntomas neurológicos isquémicos.El manejo ideal para la estenosis asintomática de la arteria carótida superior al 60% todavía está en discusión. Por lo tanto, nuestro hallazgo de que las probabilidades de aparición de síntomas aumentan con el aumento de la carga de calcio, incluso después de un ajuste multivariado para factores como la estenosis, sugiere que las puntuaciones son un marcador independiente de eventos isquémicos y podrían utilizarse para estratificar a los pacientes en función del riesgo y permitir seleccionar el tratamiento más adecuado, un tratamiento médico menos agresivo frente a un tratamiento más invasivo, como la colocación de stent o la endarterectomía.
La angiografía por TCMD puede tener un papel en expansión en el algoritmo diagnóstico de la enfermedad de la arteria carótida: podría ayudar no solo a confirmar los resultados después de la ecografía, como a menudo solicitan los médicos, sino también a cuantificar los niveles de calcio para clasificar a los pacientes asintomáticos como de bajo o alto riesgo de desarrollar síntomas. Esta capacidad conferiría una clara ventaja a la angiografía por TCMD sobre la RM, que es menos robusta en la evaluación del calcio. Además, los efectos de la terapia farmacológica, específicamente las estatinas, podrían monitorearse mediante la evaluación en serie de los niveles de calcio carotídeo en lugar de o además de las puntuaciones de calcio coronario. Las puntuaciones de calcio de las arterias coronarias se ven obstaculizadas por una pobre reproducibilidad de la interexaminación secundaria a artefactos de movimiento de las arterias coronarias y cambios de posición cardíaca . La carga carotídea es menos propensa a artefactos de movimiento y, en consecuencia, puede ser más reproducible de un examen a otro.
El estudio tiene varias limitaciones, incluyendo el examen de solo pacientes con síntomas probables debido a complicaciones de la enfermedad aterosclerótica de la arteria carótida extracraneal y no evaluar las probabilidades de síntomas neurológicos conferidos por calcificaciones debido a otras causas potenciales de isquemia. Sin embargo, la enfermedad de la arteria carótida representa aproximadamente la mitad de los accidentes cerebrovasculares isquémicos . Además, la exclusión de pacientes con síntomas de otras causas permitió un examen más directo de la relación entre el territorio vascular y cerebral y, por lo tanto, presumiblemente puntajes con síntomas. Varios de los Cei para los factores de riesgo fueron relativamente amplia, probablemente debido al número limitado de pacientes en nuestro estudio. En consecuencia, estudios más amplios ayudarían a validar nuestros resultados.
El uso de la angiografía por TCMD como patrón de referencia para la estenosis luminal en nuestro estudio también podría haber llevado a posibles errores. Se ha encontrado que la TC en múltiples ensayos es precisa en el diagnóstico de estenosis de la arteria carótida, pero puede llevar a una clasificación errónea del grado de estenosis, especialmente si no se realiza y evalúa adecuadamente o si las placas que causan la estenosis están muy calcificadas . Sin embargo, nuestros grupos para la clasificación del porcentaje de estenosis luminal para las puntuaciones de vasos totales e individuales fueron relativamente amplios, por lo que el error en la categorización fue menos probable. También utilizamos TCMD, en lugar de TC de un solo detector para la que se publican actualmente la mayoría de los datos, lo que probablemente resultó en una mayor precisión a partir de una mejor resolución.
Otra limitación potencial es la posibilidad de que el material de contraste oscurezca pequeñas cantidades de calcio, pero Achenbach et al. se encontró que la angiografía por TCMD tenía una sensibilidad del 94% y una especificidad del 94% para la placa calcificada a pesar de la presencia de material de contraste. Además, Hong et al. se encontró una correlación muy alta entre las puntuaciones de calcio coronario basadas en 1.angiografía por TC de 25 mm de ancho de sección y TC tradicional sin ampliar de 3 mm de ancho de sección. Por último, no examinamos la contribución de las calcificaciones de la arteria carótida intracraneal como se observa en la TC de cabeza de rutina, además de o en comparación con la carga de calcio carótido extracraneal para el desarrollo de síntomas; estudios futuros que examinen esta relación serían de interés.
En conclusión, la carga de calcio cervical se puede cuantificar de manera confiable mediante angiografía por TCMD y probablemente representa un marcador de estenosis luminal. Lo que es más importante, las puntuaciones de calcio son un posible marcador de riesgo independiente de AIT y accidente cerebrovascular que se podría utilizar para estratificar a los pacientes en función del riesgo y para vigilar los efectos de la terapia.
