«El stent en la arteria carótida ha surgido como una alternativa a la endarterectomía carotídea para el tratamiento de la enfermedad oclusiva de la arteria carótida», escriben los autores como información de antecedentes en el artículo. La terapia, que consiste en pasar un catéter a través de la arteria femoral (ingle) hasta la arteria carótida, inflar un balón de angioplastia para comprimir la placa e insertar un stent para mantener la arteria abierta, está respaldada por las directrices de la American Heart Association/American Stroke Association como una estrategia razonable y recomendada por la Sociedad Europea de Cirugía Vascular en ciertas circunstancias. Sin embargo, su seguridad y eficacia en comparación con la endarterectomía carotídea (cirugía para extirpar el revestimiento interno del vaso sanguíneo enfermo) es controvertida.
Sripal Bangalore, M. D., M. H. A., de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York, Nueva York, y del Instituto de Investigación Clínica de Harvard, Boston, y sus colegas llevaron a cabo un metanálisis de 13 ensayos clínicos aleatorizados en los que se compararon los dos tratamientos realizados hasta junio de 2010 y en los que participaron 7.477 pacientes con enfermedad de la arteria carótida. Evaluaron el riesgo de muerte, ataque cardíaco (infarto de miocardio) y accidente cerebrovascular dentro del período periprocedimiento (dentro de los 30 días posteriores al procedimiento), así como los resultados intermedios y a largo plazo.
En los primeros 30 días, la colocación de stent en la arteria carótida se asoció con un aumento del 65% del riesgo de muerte o accidente cerebrovascular y un aumento del 67% del riesgo de cualquier accidente cerebrovascular. Sin embargo, el procedimiento de stent se asoció con un 55% menos de riesgo de ataque cardíaco y una reducción del 85% en la lesión de los nervios craneales en este período de tiempo en comparación con la endarterectomía carotídea.
Los resultados a mediano y largo plazo se evaluaron utilizando una combinación de muerte, cualquier accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular en el lado del cerebro con bloqueo carotídeo (accidente cerebrovascular ipsalateral) dentro de los 30 días o después. La colocación de stent en la arteria carótida en comparación con la endarterectomía carotídea se asoció con un aumento del 19% en el riesgo de tal desenlace, así como con un aumento del riesgo de varias combinaciones de accidentes cerebrovasculares, accidentes cerebrovasculares ipsilaterales y muerte. La colocación de stent también se asoció con un aumento del 180% en el riesgo de reestenosis (estrechamiento repetido de la arteria carótida).
«En este metaanálisis más amplio y completo hasta la fecha, utilizando resultados que son estándar en estudios contemporáneos, la colocación de stent en la arteria carótida se asoció con un mayor riesgo de resultados tanto periprocedimiento como intermedios y a largo plazo, pero con una reducción del infarto de miocardio periprocedimiento y de la lesión del nervio craneal», concluyen los autores. «Se necesitan urgentemente estrategias para identificar a los pacientes que mejor se atienden con la colocación de stent en la arteria carótida frente a la endarterectomía carotídea.»
Editorial: El Metaanálisis y Otros Datos Deben Guiar las Decisiones Médicas Personalizadas para Cada Paciente
«¿Qué mensaje pueden llevar los médicos a casa de las pasadas carreras de caballos de cirugía vs. stent, de los numerosos informes de resultados en pacientes que no participaron en los ensayos, del metaanálisis en los Archivos de este mes y de los resultados recientemente publicados del Ensayo Endarterectomía vs. Stent de Revascularización Carotídea?»escribe el Dr. Louis R. Caplan, del Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, y el Dr. Thomas G. Brott, de la Clínica Mayo, Jacksonville, Florida., en un editorial adjunto.
«Ambos procedimientos terapéuticos son eficaces. Ambos procedimientos mostraron una tasa relativamente baja de complicaciones graves. La cirugía es superior en algunos resultados; la colocación de stent parece tener ventajas en otros», escriben. Además, » el tratamiento médico agresivo de los lípidos en la sangre, la presión arterial y las plaquetas junto con los cambios en el estilo de vida puede ser tan bueno o mejor que la cirugía o la colocación de stents en la prevención de accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio.»
«En las últimas décadas se han producido tres tratamientos muy efectivos, médicos, quirúrgicos e intervencionistas, para personas con enfermedad de la arteria carótida», concluyen. «Los resultados y las complicaciones de cada uno de ellos se pueden mejorar. Hemos aprendido mucho de los juicios y son un faro para generar aún más mejoras. Sin embargo, el cuidado de los pacientes individuales siempre estará en manos de un médico experimentado capacitado en un extremo de un estetoscopio y de un paciente en el otro extremo. Las pruebas pueden iluminar ese encuentro, pero nunca reemplazarlo.»
