Diagnose und Behandlung der Zervixstumpfkrankheit und Vergleich der beiden Arten von Hysterektomien

Ursache für die Bildung einer sehr großen Zyste am Zervixstumpf: Die subtotale Hysterektomie bewahrte die normale Anatomie der Vagina für den Patienten, aber der Patient hatte 14 Jahre später eine sehr große Zervixzyste. Die Hauptursache für die sehr große Zervixzyste war das Versagen, alle Zervixdrüsen zu entfernen, wenn das Zervixgewebe entfernt wurde. In den nächsten Jahrzehnten chronischer entzündlicher Reizung und anschließender HPV-Infektion könnte keine routinemäßige gynäkologische Untersuchung und rechtzeitige Behandlung zur Entwicklung einer sehr großen Zervixzyste geführt haben, was mit Literaturberichten über den Grund für die Entwicklung primärer Zervixzysten übereinstimmt. Zervikale Zysten haben möglicherweise keine Symptome in den frühen Stadien. Nichtsdestotrotz können langfristige zervikale Zysten eine vaginale Ausbuchtung und Kompressionssymptome wie häufiges Wasserlassen, Dringlichkeit und schlechtes Wasserlassen verursachen, was die Lebensqualität der Patienten ernsthaft beeinträchtigen könnte.

Für das Auftreten von Zervixzysten empfehlen wir, ein gezacktes Röhrchenmesser des entsprechenden Kalibers anstelle eines kleinen gezackten Röhrchenmessers für einen losen Gebärmutterhals mit einer herkömmlichen Öffnung zu verwenden, um sicherzustellen, dass das vollständigere Gebärmutterhalsgewebe geschnitten wird. Wir sollten erneut prüfen, ob das geschnittene Gebärmutterhalsgewebe integral ist. Wenn nicht vorhanden, muss die Elektrokoagulation im endozervikalen Gewebe durchgeführt werden. Auf diese Weise kann es, selbst wenn nach der Entfernung des Gebärmutterhalsgewebes eine kleine Menge Drüse verbleibt, durch Elektrokoagulation degenerieren und nekrotisch werden, wodurch das Auftreten von postoperativen Gebärmutterhalszysten vermieden würde.

Daher sollten Patienten mit einem konservierten Zervixstumpf auch regelmäßig überwacht werden, um Zervixstumpfläsionen aktiv zu untersuchen und zu behandeln. Mit der umfangreichen entwicklung und anwendung von ThinPrep flüssigkeit zytologie für die screening, HPV tests, elektronische kolposkopie, etc., zervikale Stumpfläsionen können frühzeitig erkannt, verhindert, diagnostiziert und geheilt werden.

Indikationen für die restliche Zervixresektion durch Trachelektomie: Aufgrund gutartiger Veränderungen im Zervixstumpf besteht ein erhebliches Risiko, Läsionen wie Leiomyome, sogar Leiomyosarkome und Stumpfkarzinome zu entwickeln. Sobald eine Läsion auftritt, ist eine weitere chirurgische Behandlung und sogar eine postoperative adjuvante Therapie (z. B. Chemotherapie und Strahlentherapie) mit einer viel höheren Komplikationsrate erforderlich, wenn der Uterus vorhanden ist. Einige Studien wurden durchgeführt, um die Indikationen und Komplikationen der Entfernung des zurückgehaltenen Zervixstumpfes zu untersuchen. Zeigten deutlich, dass die Indikationen für eine verbleibende Zervixresektion hauptsächlich Prolaps waren, gefolgt von Beckenmassen und zervikalen präkanzerösen Läsionen. Nach der primären suprazervikalen Hysterektomie werden 6,8% bis 19% der Patienten mit periodischen Blutungen einer Zervixstumpfresektion unterzogen, da sie keine weiteren Blutungen aus der Vagina akzeptieren können. Kho et al berichteten auch, dass Prolaps, Beckenmassen und abnormale Blutungen die häufigsten Indikationen für eine Trachelektomie für einen verbleibenden zervikalen Stumpf nach suprazervikaler Hysterektomie waren. Basierend auf Berichten in der Literatur sind zervikale Malignität, ein Resttumor, periodische Vaginalblutungen, ein abnormaler Pap-Abstrich, eine Beckenmasse und Schmerzen ebenfalls Indikationen für eine transabdominale Resektion des zurückgehaltenen Zervixstumpfes. Darüber hinaus sind zervikale intraepitheliale Neoplasien und zervikale Leiomyome Indikationen für eine transvaginale Operation. Daher schließen wir, dass der Prolaps des Zervixstumpfes sowie die zervikale Neoplasie der häufigste Grund für die Durchführung einer Trachelektomie ist, die auf der Grundlage einer Überprüfung der Indikationen präinvasiv oder invasiv ist.

Vergleich der subtotalen Hysterektomie und der totalen Hysterektomie: Wie oben erwähnt, stand die Konservierung oder Entfernung des Gebärmutterhalses während der Hysterektomie immer im Mittelpunkt der Kontroversen unter Gynäkologen. Einige Studien argumentieren, dass die subtotale oder suprazervikale Hysterektomie die Blasen-, Sexual- und Harnfunktion besser bewahrt, aber diese Hypothese wurde nicht bewiesen. Zwischen 1843 und 1929 wurde die erste abdominale Hysterektomie abgeschlossen, indem der Zervixstumpf in Manchester beibehalten wurde, bis die totale Hysterektomie von Richardson durchgeführt wurde. Mit der rasanten Entwicklung der minimalinvasiven Chirurgie wurde 1991 die erste laparoskopische suprazervikale Hysterektomie eingeführt. Daher bevorzugte eine wachsende Minderheit von Gynäkologen die suprazervikale Hysterektomie. Von da an wurden Studien zur suprazervikalen Hysterektomie im Vergleich zur totalen Hysterektomie durchgeführt. Rahn et al verglichen die Fähigkeit des Zervixstumpfes mit der der Vaginalmanschette, der Traktion nach unten zu widerstehen. Ihre Ergebnisse zeigten keinen Unterschied im Widerstand gegen Kräfte, die zwischen den beiden Verfahren auf die Vaginalspitze ausgeübt wurden. Darüber hinaus haben prospektive randomisierte Studien keinen Nutzen der suprazervikalen Hysterektomie auf perioperative Morbidität. In einer Studie von Ala-Nissilä et al. ergab ein Vergleich der Langzeitergebnisse, einschließlich sexueller Symptome, Harninkontinenz und Genitalprolaps, keine signifikanten Unterschiede nach suprazervikaler und totaler abdominaler Hysterektomie während einer Nachbeobachtungszeit von 33 Jahren.

Befürworter der suprazervikalen Hysterektomie zeigten jedoch, dass die operative Morbidität durch laparoskopische suprazervikale Hysterektomie bei Frauen mit großem Uterus verringert werden kann (>500 g), jedoch keine Kontraindikation für einen verbleibenden Gebärmutterhals. Derzeit haben neue Kohortenstudien gezeigt, dass die subtotale Hysterektomie die sexuelle Funktion des Patienten weniger beeinflusst als die totale Resektion, was für die körperliche und geistige Gesundheit des Patienten von Vorteil ist. Andererseits wirkt sich eine subtotale Hysterektomie weniger auf die Unterstützung des Beckenbodenbandgewebes aus und kann das Auftreten eines Beckenorganprolaps nach einer totalen Hysterektomie verringern. Darüber hinaus können Schäden an Blase, Rektum, Harnleiter und Nerven vermieden werden, die die Blase während der Operation steuern. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von Aleixo et al. im Jahr 2019 ergab, dass die subtotale Hysterektomie im Vergleich zur totalen Hysterektomie weniger intraoperativen Blutverlust, Operationszeit und Krankenhausaufenthalt aufwies.Gegner der subtotalen Hysterektomie behaupten, dass die subtotale Hysterektomie schneller ist, weniger perioperative Blutungen aufweist und weniger intra- und postoperative Komplikationen zu haben scheint. Dennoch zeigt der Gebärmutterhals nach der Operation keine verbesserte sexuelle Funktion. Frauen glauben oft, dass die Erhaltung des Gebärmutterhalses bedeutet, dass sie eine zufriedenstellende sexuelle Funktion behalten. Einige Studien haben gezeigt, dass die totale Hysterektomie die sexuelle Befriedigung oder Libido nicht beeinflusst. Darüber hinaus induzieren sowohl die laparoskopische totale Hysterektomie als auch die subtotale Hysterektomie eine vergleichbare Verbesserung der langfristigen sexuellen Funktionsfähigkeit, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Sexualitätsvoroperation. Darüber hinaus kann ein verbleibender Gebärmutterhals nach einer subtotalen Hysterektomie immer noch operiert werden müssen, wenn eine Läsion auftritt. Da der Uterus reseziert wurde, würden Veränderungen der normalen anatomischen Struktur des Beckens, die enge Adhäsion von Geweben und Organen und intraoperative Blutungen die Schwierigkeit der zweiten Operation erheblich erhöhen und die Chirurgen herausfordern. Darüber hinaus sollte aus anderen Gründen (z. B. Infektionskontrolle) eine suprazervikale oder subtotale Hysterektomie anschließend nicht als überlegene Technik empfohlen werden.

Bei Patienten, die sich einer subtotalen oder suprazervikalen Hysterektomie unterziehen, sollte auf den Ausschluss maligner Erkrankungen geachtet werden. Die Untersuchung eines Zervixabstrichs und einer Kolposkopie kann durchgeführt werden, um zervikale präkanzeröse Läsionen und Gebärmutterhalskrebs auszuschließen. Patienten mit unregelmäßigen Vaginalblutungen sollten durch segmentale Kürettage oder Hysteroskopie behandelt werden, um Endometriumläsionen auszuschließen. Der Uterus sollte unmittelbar nach der Entfernung des Uterus während der Operation seziert werden. Der Verdacht auf eine maligne Erkrankung sollte durch schnellen Tiefkühlschnitt untersucht werden, und der Umfang der Operation sollte anhand der Ergebnisse bestimmt werden, um das Trauma einer erneuten Operation nach der Operation zu vermeiden. Bei Patienten mit Endometriose, die vor einer subtotalen Hysterektomie diagnostiziert wurden, befinden sich endometriotische Läsionen jedoch häufig im Uterusband, im Uterusrektum und in der hinteren Wand des unteren Uterus, wodurch Restläsionen im Gebärmutterhals erhalten bleiben, was zu einem erneuten Auftreten führt. Daher befürworten Patienten mit Endometriose, bei denen die Gebärmutter entfernt werden muss, nicht die Erhaltung des Gebärmutterhalses. Besonderes Augenmerk sollte auch auf die anatomische Beziehung während der zweiten Operation für zervikale Stumpfläsionen gelegt werden. Die Adhäsion sollte sorgfältig getrennt, die Blutung vollständig gestoppt, die Verletzung verhindert und die Komplikationen rechtzeitig behandelt werden.