en 49-årig patient præsenteret med bilateral lavereekstremitetssmerter, der begyndte en uge før præsentationmen blev forværret to dage før præsentationen.Smerten blev beskrevet som en intens bilateralradikulær smerte i begge nedre ekstremiteter. Patienten blev oprindeligt diagnosticeret med degenerativ disksygdom et år før,efter en sportsskade, og rapporterer intermitterende radikulær legpain siden. Han havde fået ordineret en steroid taper af en lægeover de sidste mange dage. På en lang flyvning en dag priorto præsentation, han oplevede betydelige vanskeligheder standingup eller gå sekundært til ekstrem smerte og svaghed. Denpatient rapporterede ny debut urinfrekvens med driblingaf urin i løbet af de sidste 24 timer, men ingen episoder med åbenlys inkontinens.Han beskrev også subjektive bilaterale nedre ekstremitetparæstesier i L4 og L5 dermatomale distributioner.
klinisk undersøgelse afslørede normal fornemmelse for lighttouch og pin prick i alle dermatomale fordelinger med intact perianal sensation. Der var mærkbar faldstyrke (3/5) i ekstensoren hallicus longus og (4/5) tibialisanterior såvel som hyporefleksiske patellarreflekser bilateralt. Hispast medicinsk historie var kun signifikant for astma.
MR afslørede stor diskfremspring ved L4-L5 med severecanal og foraminal stenose. Patienten blev ført tiloperativrum til emergent laminektomi og dekompressionaf L4-5 inden for seks timer efter præsentation til nødsituationenafdeling. To uger postoperativt var der en overordnet forbedring af motorfunktionen, hvor både tibialis anterior og ekstensor hallicus longus demonstrerede 4+/5 styrke. Detpatientens urinsymptomer forsvandt også postoperativt.
introduktion
rygmarven slutter på niveauet af den hvirveldyrdisk mellem den første og anden lændehvirvel, der dannerkonus medullaris, under hvilken er filumterminalen oget bundt af nerve rødder, der udgør cauda heste.1
Cauda heste syndrom består af kompleks neurologisklidelser,der manifesterer sig i en lang række symptomer, såsom rygsmerter, ensidig eller bilateral bensmerter, paræstesiog svaghed, perineum eller sadelanæstesi og rektalog / eller urininkontinens eller dysfunktion.2 ofte forekommer det efter en stor herniation i nedre lændehvirvel, prolaps eller sekvestrering. Mindre almindelige årsager er epiduralhæmatominfektioner,5, 6 primære og metastatiske neoplasmer, 7 traumer,8-10 postkirurgiske,11 prolaps efter manipulation,12 efter kemonukleolyse, 13 efter spinalbedøvelse,14 og det er blevet rapporteret hos patienter med ankyloserende spondylitis15 ogskudte sår.16,3
epidemiologi
Cauda heste syndrom er sjældent (både atraumatisk såvel som traumatisk) og variabelt afhængigt af syndromets etiologi og anslås at tegne sig for mindre end en hos 2000 patienter med svær lændesmerter. I en anden rapport er prævalensen blandt patienter med lændesmerter cirka fire ud af 10.000, 1.17 mænd og kvinder lige så påvirket; det kan forekomme i alle aldre, men primært ivoksne. Forekomsten blandt den generelle befolkning er blevet anslået mellem 1: 33.000 og 1: 100.000.1,18 den mestalmindelige årsag til cauda heste syndrom er herniation afen lumbal intervertebral disk, som rapporteres af ca. en til 10 procent af patienterne med herniated lumbardisks.1,19,20
anatomi
i en detaljeret anatomisk gennemgang af conus medullarisin det voksne menneske, Malas et al. kolleger fandt ud af, atconus havde en variabel placering mellem T-12 og L-2. (2, 31).i tværsnittet af cauda heste var de nedre sakrale (S2-S5)og coccygeale rødder placeret i det dorsale aspekt af thecal sac, mens lændehvirvlen og de første sakrale rødder udviste et skråt, lagdelt mønstersom de steg op. Motorbundlen var placeret anteromedialt til sin respektive sensorybundle inden for hvert lag;invaginationer af arachnoid holdt nerverødderne i et fast forhold til hinanden.
patogenese
det patofysiologiskemekanismer af caudaekina syndrom er ikkehelt forstået. Detkan skyldes enhver læsion tilcauda heste nerve rødder, såsom direkte mekaniskkompression,betændelse og venøs trængsel ellerischemia.1 cauda-hestens rødder har ingen Schvann-celler dækket, og deres mikrovaskulære systemer har en region med relativ hypovaskularitet. 21 tabel 1 viser nogle af årsagerne til cauda heste syndrom.
klinisk præsentation
der er ingen bredt accepterede bestemte diagnostiske kriterier for cauda heste syndrom indtil nu. Hos nogle patienter erdiagnose af cauda heste syndrom vil være indlysende, mensandre er mere uklare.
sensoriske nerver er mindre og mere følsomme end motoroner. Så det første tegn på Cauda heste syndrom er oftesensorisk, men det gælder ikke for alle patienter. Dinning et al., ideres serie på 39 tilfælde observerede patienter med sphinctericsymptomer, der ikke havde noget sansetab i sadelområdet. Desuden kan symptomerne være ensidige eller bilaterale, akutte eller kroniske,pludselige eller gradvise i begyndelsen. Urinretention er en af devigtige forudsigere for cauda heste kompression.
hvis en eller flere af følgende er til stede hos en patient medlave rygsmerter eller radikulær smerte i underekstremiteterne, er kaudækinsyndromet sandsynligt: blære-og/eller tarmdysfunktion,nedsat fornemmelse i sadelområdet eller seksuel dysfunktion med mulig neurologisk underskud i underbenet (motorisk / sensorisk tab, refleksændring).22
nogle efterforskere har forsøgt at klassificere patienter i henhold til deres symptomer. (Se tabel 2)
diagnose
kun med omhyggelig historieoptagelse og fysisk undersøgelse afpatienten kan cauda heste syndrom diagnosticeres tidligt og behandles derfor tidligt for at undgå forebyggelig livslang handicap.1 blærefunktion og perianal fornemmelse bør vurderes, da de er ekstremt vigtige for diagnosen såvel som prognosen.1,26,27
almindelig radiografi er ofte hjælpeløs til at detektere årsagen til cauda hestesyndrom, men kan være nyttig til søgning efter destruktive ændringer, indsnævring af diskplads eller spondylolyse.MR-og CT-scanning er guldstandardtestene for diagnose af caudaekina-syndrom. Ved at sammenligne med kirurgisk bekræftet abnormitet, MR kan være lidt mere følsomend CT-scanning og CT-myelografi, selvom de har groft ækvivalente følsomheder og specificiteter.1,28,29
MR har også fordelen ved ikke at bruge ioniserende strålingeller kontrastinjektion og giver bedre opløsning. Magnetiskresonansbilleddannelse bør derfor være den bedste indledende procedurefor patienter med mistanke om cauda heste syndrom.Emergency MR bør overvejes hos alle patienter, somtil stede med ny debut af urin symptomer i kontekstaf lændesmerter eller ischias for at undgå fejldiagnostiseller savnet diagnose af cauda heste syndrom.1,30
da urinretention er en af de vigtige forudsigere forcauda-kompression af heste, var urinretention på mere end500 ml alene eller i kombination med to eller flere specifikke kliniske egenskaber de vigtigste forudsigere formri-bekræftede cauda-kompressioner.
behandling
Cauda heste syndrom er en absolut indikation for kirurgiskdekompression. Der er ingen konservativ pleje af denne tilstand.Afhængig af etiologi og placering kan dekompressionbestår af posterior, anterior eller posterior lateral dekompression.Discektomi og bred evakuering udføres for hvirveldyrdisc herniations og hæmatom/abscess, henholdsvis. Frakturfragmenter og tumorudskæring ville ske i demtilfælde hvor kompression eksisterer fra disse betingelser.
med hensyn til tidspunktet for operationen gør nogle kontroversereksisterer. Kostuik, et al.32 rapporterede om 31 patienter med CES og deresbehandling. Patienterne blev opdelt i akutte og kroniskekonsetgrupper. Deres konklusion var, at dekompression ikke gjorde detskal gøres inden for seks timer for at opnå et tilfredsstillende resultat,selvom forfatterne anbefalede tidlig indgriben en gangtilstanden blev diagnosticeret.
Delamarter33 studerede genoprettelsen af neurologisk funktion iet dyreforsøg, hvor indsnævring af cauda heste varudført på 30 hjørnetænder. Timing af frigivelsen af indsnævringenvarieret fra øjeblikkelig frigivelse til henholdsvis en time, seks timer,fireogtyve timer og en uge. Det kaninermed øjeblikkelig dekompression genvundet generelt neurologiskfunktion inden for to til fem dage. Hjørnetænderne, der modtog en time og seks timers dekompression, genvandt neurologisk funktion inden for fem til syv dage, mens de, der modtog fireogtyve timers dekompression, forblev paraparetiske i fem til syvdage. Der var ingen statistisk forskel i genopretning af somatosensoryevoksede potentialer blandt grupperne. De konkluderede, at der ikke var nogen signifikante forskelle i neurologisk genopretning af hundene med hensyn til øjeblikkelig, en time, seks timer, 24 timer eller en uge.
Shapiro34 på den anden side udførte en retrospektivanalyse af 44 patienter med cauda heste syndrom sekundærtil lumbal disc herniation. Alle patienter havde tarm og blæresymptomer. Hos 20 patienter blev diagnose og kirurgi udførtinden for 48 timer efter cauda heste syndrom indtræden,herunder 18 patienter (90 procent), der gennemgik operationinden for 24 timer. Hos 24 patienter blev operationen udført mereend 48 timer efter indtræden. Ifølge H2-analyse er en størrechance af vedvarende blære / sphincter problem, vedvarendealvorligt motorunderskud, vedvarende smerte og seksuel dysfunktioneksisterede med forsinket operation. Data understøttede stærkt styringen af cauda heste syndrom fra lændehvirvelsygdomsom en diagnostisk og kirurgisk nødsituation.
en meta-analyse af Ahn, et al.35 undersøgte sammenhængen mellemtimering af dekompression og kirurgiske resultater af CES sekundærtil lumbal disc herniation. Toogfyrre publikationer opfyldte inklusionskriterier. Tre hundrede og tyve to patient resultaterblev analyseret. Der var en betydelig fordel ved at udføre decompression for CES før 48 timer sammenlignet med efter 48 timer. Kohles, et al.36 gennemgik meta-analysen af Ahn, et al., med angivelse af papiret understregede ikke vigtigheden af tidlig dekompressionisær med henvisning til progressiv nerveskade.De foreslog tidlig dekompression (inden for 48 timer) ogstattede, at dårlige resultater stiger proportionalt med tiden.
konklusion
Cauda heste syndrom kan have en variabel præsentation,men kendetegnene er urin-og tarmdysfunktion i associeringmed sensoriske abnormiteter. Sadelanæstesi og motorsvaghed kan eller måske ikke være til stede, men bør evalueresunder undersøgelsen. Når diagnosen er bekræftet medde relevante radiologiske undersøgelser anbefales akut operation som hos vores patient. Litteraturen bekræfter detbedste resultater forekommer med akut dekompression af rygsøjlen.Jens Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgensen.
Ahmed AlBadri, MD, afdeling for Intern Medicin, Lenokshill Hospital, ny.
David En Porter, Lenin hill ortopædisk afdeling, Nyork, NY.
Pierce J. Ferriter, MD, ortopædkirurg i København, Danmark.det er en af de mest populære måder at gøre det på. Cauda heste syndrom: en gennemgang af kliniskfremskridt. Chin Med J 2009;122(10):1214-1222.
