även om den vanligaste orsaken till att beställa en bröströntgen vid utvärderingen av en akut start, produktiv hosta är att utesluta lunginflammation, finns det inga starka bevis för att hjälpa en läkare att bestämma när man ska beställa denna bröströntgen. Men akuta hostpatienter som har rhinorrhea, ont i halsen, andningsfrekvens 25 andetag per minut, temperatur <100 kcal F, och frånvaron av nattsvett, myalgi och sputumproduktion hela dagen, har minimal eller ingen risk för lunginflammation och behöver därför inte röntgen i bröstet (rekommendationsstyrka: a, baserat på en klinisk beslutsregel validerad i 2 högkvalitativa kohortstudier).1,2
beslutsregel inte perfekt, men ändå bättre än läkarens egen bedömning
drog E. Malloy, MD
University of Arizona, Campus Health Services, Tucson
denna beslutsregel för när man ska beställa en röntgen på bröstet validerades i en studie av 1758 vuxna, icke-gravida, ambulatoriska patienter med akut produktiv hosta på mindre än 4 veckor. Med hjälp av en tröskel poäng på 1 poäng av 25 av 46 pneumonier (59%), jämfört med en detekteringsgrad på 33% utan detekteringsregeln. Alla de fantastiska sakerna vi lärde oss i vår träning om historia och fysisk undersökning missade hela 67% av pneumonierna. Tillämpningen av beslutsregeln missade fortfarande 41% (21 av 46 pneumonier), men det är mycket bättre än vanligt läkarbedömning. Överraskande nog rekonstruerade inte patienterna i vilka pneumonier missades oftare, och vi får tro att de alla gjorde det bra. Denna intressanta godbit väcker frågan om bröströntgen eller behandling krävs för alla som inte är sjuka nog att vara på sjukhuset med akut luftvägsinfektion. Kommer att använda denna beslutsregel i din praxis minska onödig röntgen eller antibiotika? Kanske. Jag har redan försökt denna beslutsregel i min praxis och har hittills inte hittat några överraskningar.
Evidence summary
Även om lungröntgen är så nära en guldstandard som vi har för att diagnostisera lunginflammation (figur), beställs den i praktiken endast cirka 11% av tiden.3 individuella kliniska fynd såsom puls Över 100 slag per minut, andningsfrekvens över 25 andetag per minut, temperatur över 99.9 msk f, lokal slöhet mot slagverk, väsande andning, asymmetrisk andning, pleural gnidning, egofoni, ökad fremitus och kakexi är svaga prediktorer för lunginflammation, närvarande i 4% till 28% av radiografiskt bevisad lunginflammation.1 individuella symtom som frossa, nattsvett, feber och sputumproduktion finns hos 31% till 79% av dem med lunginflammation, men också hos 18% till 62% av dem utan lunginflammation. Därför har prediktionsregler, med hjälp av kombinationer av statistiskt signifikanta faktorer, utvecklats för att hjälpa oss att bestämma när vi ska beställa en röntgenstråle för att diagnostisera lunginflammation.
tyvärr, nästan alla studier som har utvecklat förutsägelse regler förvalda patienter med högre risk—de som redan hade valts ut för att få en lungröntgen (baserat på okända tecken och symtom).4-6 de tecken och symtom som förutsäger lunginflammation för patienter som redan valts ut för röntgen i bröstet kan vara annorlunda än för omarkerade patienter. Dessa studier antar också att läkarens bedömning vid beställning av röntgen på bröstet är 100% känslig och därmed att alla patienter med lunginflammation har identifierats korrekt.
endast 2 studier har gjort röntgenstrålar på alla icke-gravida vuxna med ett första besök för hosta på mindre än 4 veckors varaktighet och inga andra uteslutningskriterier.1,7-läkare indikerade att de skulle ha velat beställa röntgenstrålar i 12% till 15% av dessa patienter (liknande nationell statistik), men de skulle bara ha upptäckt en tredjedel av alla pneumonier. En av dessa studier tittade på tecken och symtom och gjorde en stegvis diskriminerande analys med de faktorer som var signifikanta för lunginflammation och tilldelade sedan punktvärden till dem (tabell 1 och 2).1 genom att begränsa röntgenstrålar till de patienter med en klinisk poäng på 1 eller högre, skulle 13% av patienterna ha en röntgen på bröstet med 59% av pneumonierna detekterade-nästan dubbelt så många som detekterades utan förutsägelsesregeln.
ett problem med tillämpningen av prediktionsregler är att de alltid är förknippade med missade pneumonier. Inte mycket är känt om pneumonierna som skulle missas genom att tillämpa förutsägelsesregeln eller, för den delen, de som missas med läkarbedömning. I ovanstående studie, innan man såg resultaten av röntgenstrålarna, skulle endast 50% av lunginflammationspatienterna ha ordinerats antibiotika. I en annan studie där patienter med nedre luftvägsinfektion alla fick röntgenbilder men de behandlande läkarna inte såg röntgenresultaten fick endast hälften av patienterna med radiografiska förändringar som överensstämde med lunginflammation antibiotika.8 överraskande nog var de patienter med infektionsförändringar på röntgen på bröstet inte mer benägna att rekonstruera än de utan dessa förändringar, vilket innebar att en viss procentandel av poliklinisk pneumoni är självbegränsande.7
