Diagnosi e trattamento della malattia del moncone cervicale e confronto dei due tipi di isterectomie
Causa della formazione di una cisti molto grande al moncone cervicale: L’isterectomia subtotale ha conservato la normale anatomia della vagina per il paziente, ma il paziente ha avuto una cisti cervicale molto grande 14 anni dopo. La causa principale della cisti cervicale molto grande è stata la mancata rimozione di tutte le ghiandole cervicali quando il tessuto cervicale è stato rimosso. Nei prossimi decenni di irritazione infiammatoria cronica e successiva infezione da HPV, nessun esame ginecologico di routine e un trattamento tempestivo potrebbero aver portato allo sviluppo di una cisti cervicale molto grande, che è coerente con i rapporti della letteratura sulla ragione dello sviluppo delle cisti cervicali primarie. Le cisti cervicali potrebbero non avere sintomi nelle fasi iniziali. Tuttavia, le cisti cervicali a lungo termine potrebbero causare un rigonfiamento vaginale e sintomi di compressione, come minzione frequente, urgenza e scarsa minzione, che potrebbero compromettere seriamente la qualità della vita dei pazienti.
Per il verificarsi di cisti cervicali, si consiglia di utilizzare un coltello a tubo seghettato del calibro corrispondente, piuttosto che un piccolo coltello a tubo seghettato, per una cervice uterina sciolta con un orifizio convenzionale per garantire che il tessuto cervicale più completo sia tagliato. Dovremmo controllare di nuovo per determinare se il tessuto cervicale tagliato è integrale. Se assente, l’elettrocoagulazione rimane da condurre nel tessuto endocervicale. In questo modo, anche se una piccola quantità di ghiandola rimane dopo che il tessuto cervicale viene rimosso, può diventare degenerato e necrotico mediante elettrocoagulazione, che eviterebbe il verificarsi di cisti cervicali postoperatorie.
Pertanto, i pazienti che hanno un moncone cervicale conservato devono essere seguiti regolarmente per esaminare e trattare attivamente le lesioni del moncone cervicale. Con l’ampio sviluppo e l’applicazione della citologia liquida ThinPrep per lo screening, il test HPV, la colposcopia elettronica, ecc., le lesioni del ceppo cervicale possono essere rilevate, prevenute, diagnosticate e curate precocemente.
Indicazioni per resezione cervicale residua mediante trachelectomia: a causa di alternanze benigne nel moncone cervicale, vi è un rischio significativo di sviluppare lesioni, come il leiomioma, persino il leiomiosarcoma e il carcinoma del moncone. Una volta che si verifica una lesione, sarà necessario un ulteriore trattamento chirurgico e persino una terapia adiuvante postoperatoria (ad esempio, chemioterapia e radioterapia), con un tasso di complicanze molto più elevato, quando l’utero è presente. Alcuni studi sono stati effettuati per esplorare le indicazioni e le complicanze della rimozione del moncone cervicale trattenuto. Naja et al hanno chiaramente dimostrato che le indicazioni per la resezione cervicale residua erano principalmente prolasso, seguito da masse pelviche e lesioni precancerose cervicali. Dopo l’isterectomia supracervicale primaria, il 6,8% -19% dei pazienti con sanguinamento periodico subisce la resezione del moncone cervicale perché non possono accettare più sanguinamento dalla vagina. Kho et al hanno anche riferito che prolasso, masse pelviche e sanguinamento anormale erano le indicazioni più comuni per la trachelectomia per un moncone cervicale residuo dopo isterectomia supracervicale. Sulla base di rapporti in letteratura, malignità cervicale, un tumore residuo, sanguinamento vaginale periodico, un pap test anormale, una massa pelvica e dolore sono anche indicazioni per la resezione trans-addominale del moncone cervicale trattenuto. Inoltre, la neoplasia intraepiteliale cervicale e il leiomioma cervicale sono indicazioni per la chirurgia trans-vaginale. Pertanto, concludiamo che il prolasso del moncone cervicale, così come la neoplasia cervicale, è la ragione più comune per eseguire la trachelectomia, che è preinvasiva o invasiva sulla base di una revisione delle indicazioni.
Confronto tra isterectomia subtotale e isterectomia totale: Come accennato in precedenza, la conservazione o la rimozione della cervice uterina è sempre stata al centro di polemiche tra i ginecologi durante l’isterectomia. Alcuni studi sostengono che l’isterectomia subtotale o sovracervicale preserva meglio la vescica, la funzione sessuale e urinaria, ma questa ipotesi non è stata dimostrata. Tra il 1843 e il 1929, la prima isterectomia addominale fu completata mantenendo il moncone cervicale a Manchester fino a quando l’isterectomia totale fu eseguita da Richardson. Con il rapido sviluppo della chirurgia minimamente invasiva, la prima isterectomia supracervicale laparoscopica è stata introdotta nel 1991. Pertanto, una crescente minoranza di ginecologi preferiva l’isterectomia supracervicale. Da allora in poi, sono stati eseguiti studi sull’isterectomia sopracervicale rispetto all’isterectomia totale. Rahn et al hanno confrontato la capacità del moncone cervicale con quella della cuffia vaginale di resistere alla trazione verso il basso. I loro risultati non hanno rivelato alcuna differenza nella resistenza alle forze applicate all’apice vaginale tra le due procedure. Inoltre, studi randomizzati prospettici non hanno indicato alcun beneficio dell’isterectomia sopracervicale sulla morbilità perioperatoria. In uno studio condotto da Ala-Nissilä et al, un confronto di risultati a lungo termine, inclusi sintomi sessuali, incontinenza urinaria e prolasso genitale, non ha rivelato differenze significative dopo isterectomia addominale sopracervicale e totale durante un periodo di follow-up di 33 anni.
Tuttavia, i sostenitori dell’isterectomia supracervicale hanno dimostrato che la morbilità operativa potrebbe essere diminuita attraverso l’isterectomia supracervicale laparoscopica per le donne con un utero grande (>500 g) ma nessuna controindicazione per una cervice residua. Attualmente, nuovi studi di coorte hanno dimostrato che l’isterectomia subtotale ha meno effetto sulla funzione sessuale del paziente rispetto alla resezione totale, che è utile per garantire la salute fisica e mentale del paziente. D’altra parte, l’isterectomia subtotale ha meno effetto sul supporto del tessuto del legamento del pavimento pelvico e può ridurre l’incidenza del prolasso dell’organo pelvico dopo l’isterectomia totale. Inoltre, può anche evitare danni alla vescica, al retto, all’uretere e ai nervi che controllano la vescica durante l’intervento chirurgico. Una recente meta-analisi di Aleixo et al in 2019 ha rilevato che l’isterectomia subtotale ha avuto meno perdita di sangue intraoperatoria, tempo operativo e degenza ospedaliera rispetto all’isterectomia totale.
Gli oppositori dell’isterectomia subtotale affermano che l’isterectomia subtotale è più veloce, ha meno sanguinamento perioperatorio e sembra avere meno complicanze intra – e postoperatorie. Tuttavia, la cervice non mostra un miglioramento del funzionamento sessuale dopo l’intervento chirurgico. Le donne spesso credono che preservare la cervice significa che manterranno una funzione sessuale soddisfacente. Alcuni studi hanno dimostrato che l’isterectomia totale non influisce sulla soddisfazione sessuale o sulla libido. Inoltre, sia l’isterectomia totale laparoscopica che l’isterectomia subtotale inducono un miglioramento comparabile nel funzionamento sessuale a lungo termine, specialmente nei pazienti con compromissione della sessualità presurgery. Inoltre, una cervice residua dopo isterectomia subtotale può ancora richiedere un intervento chirurgico di nuovo quando si verifica una lesione. Pertanto, poiché l’utero è stato resecato, i cambiamenti nella normale struttura anatomica del bacino, la stretta adesione di tessuti e organi e il sanguinamento intraoperatorio aumenterebbero notevolmente la difficoltà della seconda operazione e sfidano i chirurghi. Inoltre, per altri motivi (ad esempio, il controllo delle infezioni), l’isterectomia sopracervicale o subtotale successivamente non dovrebbe essere raccomandata come tecnica superiore.
Per i pazienti sottoposti a isterectomia subtotale o sovracervicale, si deve prestare attenzione all’esclusione di malattie maligne. L’esame di uno striscio cervicale e della colposcopia può essere eseguito per escludere lesioni precancerose cervicali e cancro cervicale. I pazienti con sanguinamento vaginale irregolare devono essere trattati con curettage segmentale o isteroscopia per escludere lesioni endometriali. L’utero deve essere sezionato immediatamente dopo che l’utero è stato rimosso durante l’operazione. La sospetta malattia maligna deve essere esaminata mediante sezionamento rapido congelato e la portata dell’operazione deve essere determinata in base ai risultati per evitare il trauma di una riapertura dopo l’intervento chirurgico. Tuttavia, per i pazienti con endometriosi diagnosticata prima dell’isterectomia subtotale, le lesioni endometriotiche si trovano spesso nel legamento uterino, nel retto uterino e nella parete posteriore dell’utero inferiore, che conserva le lesioni residue nella cervice, portando a recidiva. Pertanto, i pazienti con endometriosi che hanno bisogno di rimuovere il loro utero non sostengono la conservazione della cervice. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata anche alla relazione anatomica durante la seconda operazione per le lesioni del moncone cervicale. L’adesione deve essere accuratamente separata, l’emorragia deve essere completamente interrotta, la lesione deve essere prevenuta e le complicazioni devono essere trattate in modo tempestivo.
