2016 és 2018 között 16 gyógyszert hagyott jóvá a lymphoma kezelésére az Food and Drug Administration (FDA)1. A limfóma-vizsgálatokban alkalmazott standard kezelési válaszkritériumok ebben az időszakban a kezdeti konszenzusból alakultak ki iránymutatások, amelyeket a nemzetközi munkacsoportot (IWG) megtestesítő lymphoma szakértők konszenzusos testülete terjesztett elő 1999-ben.

ezeknek a kritériumoknak számos frissítése van, amelyek új biomarkereket és különböző képalkotó módszereket tartalmaznak, és foglalkoznak az új immunterápiás kezelések során megfigyelt válaszmintákkal. Az eredmény egy pontosabb és hatékonyabb kritériumrendszer a limfómás betegek értékelésére és kezelésére.

a Lymphoma kezelési válasz kritériumainak alakulása

a hagyományos anatómiai komputertomográfiás (CT) képalkotás mellett a lymphoma kezelésére vonatkozó standard válaszkritériumokat ezt követően többször frissítették, hogy új laboratóriumi biomarkereket (pl., áramlási citometria és immunhisztokémia) és 18F-fluorodeoxiglükóz (FDG) pozitron emissziós tomográfia (PET) képalkotás2,3. Ezeket az értékeléseket gyakran Cheson-kritériumoknak nevezik, a vezető szerző, Bruce Cheson M. D. jelentős hozzájárulása alapján ezekre a válaszokra vonatkozó irányelvekre.

újabb frissítések, a Lugano osztályozás (2014) célja az volt, hogy megszüntesse a kétértelműséget és javítsa a lymphoma betegek értékelését. A Luganói osztályozás tartalmazta az FDG-avid limfómák standardizált stádiumozási kritériumait ötpontos (Deauville) skála alkalmazásával, a splenomegáliát >13cm-ként határozta meg CT képalkotás alapján, eltávolította a csontvelő biopszia követelményeit a Hodgkin-limfómában és a legtöbb diffúz B-sejtes limfómában (DLBCL) szenvedő betegek rutin stádiumában, és felülvizsgálta a progresszív betegség meghatározásait4.

a precíziós gyógyszerek (pl., rákos immunterápiák, például ellenőrzőpont-inhibitorok), a kutatók atipikus válaszmintákat figyeltek meg, ahol a betegek klinikailag javultak, míg a képalkotás romló eredményeket mutatott a lézió megnagyobbodása vagy új elváltozások megjelenése. A késleltetett válasz, a tumor pszeudo-progressziója és a határozatlan válasz fogalmát beépítették az Immunmodulált terápiás kritériumokra adott Lymphoma válaszba (LYRIC Criteria, 2016)5, hogy több idő álljon rendelkezésre a kezelő orvosok számára a beteg klinikai állapotának megértéséhez.

2018-ban bizonyítékokon alapuló megközelítést alkalmazva és a response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) – hez hasonló mérési módszereket alkalmazva több mint 2900 beteg (felnőttek és gyermekgyógyászok) és több mint 47 000 képalkotó mérés klinikai adatbázisában az IWG további kiigazításokat hajtott végre a Lymphoma Válaszkritériumainak létrehozása érdekében (RECIL Criteria, 2018)6. A recil igazodik a RECIST elváltozás méret küszöbértékeihez a nodális és a nem nodális betegség esetében, és javasoljuk, hogy legfeljebb 3 cél elváltozást válasszon ki, és mérje meg a leghosszabb átmérőiket (a leghosszabb egydimenziós mérések összege) a tumor válaszának becsléséhez.

a Luganói kritériumokhoz hasonlóan a RECIL a Deauville 5 pontos skálát használja a PET-hez, megtartja a csontvelő és a lép értékelését, és lehetővé teszi a lép mérését a koronális vagy a maximális intenzitású vetület (MIP) képeken. A RECIL kritériumok frissített válaszdefiníciókat is tartalmaznak, és új kisebb válaszkategóriát ad hozzá az atipikus válaszminták kezeléséhez, amelyek több újabb vizsgálati kezeléshez kapcsolódnak, amelyekről beszámoltak, hogy modulálják a tumor anyagcseréjét, megváltoztatják a glükózfelvételt vagy gyulladást okoznak a tumor mikrokörnyezetében.

a megfelelő Válaszértékelési kritériumok kiválasztása

a vizsgálati klinikai vizsgálatok elvégzésének célja az új kezelések kölcsönhatásának megértése az emberi testen belül, valamint annak biztosítása, hogy a kezelés jól tolerálható és hatékony legyen. Helytelen vagy érzéketlen módszer használata a beteg limfóma kezelésre adott válaszának meghatározására sikertelen kísérleteket eredményezhet, késleltetheti a gyógyszer jóváhagyási ütemtervét és/vagy potenciálisan helytelen információkat szolgáltathat a betegellátást kezelő kezelő orvosoknak.

a “precíziós gyógyszer” megközelítés alkalmazása a megfelelő válaszértékelési kritériumok kiválasztására a megfelelő betegpopuláció számára a megfelelő kezelési tervhez magában foglalja a gyógyszer hatásmechanizmusának alapos megértését, valamint a (tipikus vagy atipikus) kezelési válaszminták előrejelzését a betegpopulációban (vagy alcsoportokban), hogy lehetővé váljon az optimális stratégia és kritériumok kiválasztása a hatékonyság bizonyítására.

a lymphoma-vizsgálatok során a szabályozási beadványokhoz használt kritériumok tekintetében a referenciaérték magában foglalja a Cheson és/vagy a Lugano-kritériumok értékelését. Azonban, mivel a terület új biológiai vagy immun-onkológiai szerekkel bővül, elmozdulást látunk a lymphoma kritériumok néhány újabb frissítésének (például LYRIC vagy RECIL) beépítése felé a válaszértékelési tervekbe akár másodlagos, akár feltáró elemzésként, mivel további érvényesítésen és tesztelésen mennek keresztül.

Ismerje meg, hogyan javítja a technológia alapú képalkotás az adatminőséget és a jogszabályi megfelelőséget!

Joe Pierro, MD az ERT képalkotó orvosi igazgatója.

1. https://www.fda.gov/drugs/informationondrugs/approveddrugs/ucm279174.htm
2. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al. Felülvizsgált válasz kritériumok malignus lymphoma J Clin Oncol. 2007;25:579–86.
3. Juweid ME, Wiseman GA, Vose JM, et al. Az agresszív non-Hodgkin limfóma válaszértékelése integrált nemzetközi műhelykritériumok és fluor-18-fluorodeoxiglükóz pozitron emissziós tomográfia alapján. J Clin Oncol. 2005; 23:4652–61.
4. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al. Felülvizsgált válasz kritériumok malignus lymphoma. J Clin Oncol. 2007;25:579–86.
5. Cheson BD, Fisher R, Barrington S et al. Ajánlások a Hodgkin és non-Hodgkin Lymphoma kezdeti értékeléséhez, stádiumához és Válaszértékeléséhez: a Lugano osztályozás. J Clin Oncol, 2014; 32(27):3059-3068cheson BD, Ansell S, Schwartz L és mtsai. A Lugano osztályozási limfóma válasz kritériumainak finomítása az immunmoduláló terápia korszakában. Vér, 2016; 128 (21):2489-2496
6. Younes a, Hilden P, Coiffier B et al. Nemzetközi munkacsoport konszenzus válasz értékelési kritériumok lymphoma (RECIL 2017), Annals of Oncology, 2017; 28: 1436-1447