Résumé

À l’heure actuelle, la restauration des lésions cervicales non variées (NCCL) est un phénomène courant dans les cliniques de nos jours. Certaines raisons en sont la croissance de la population âgée, un taux de perte de dents plus faible et peut-être l’augmentation de certains facteurs étiologiques. Ces facteurs comprennent des techniques de brossage inadéquates dans les cas de récession gingivale, une consommation corrosive d’aliments et de boissons et des facteurs de concentration du stress occlusal (interférences occlusales, contacts prématurés, habitudes de bruxisme et serrement). Malheureusement, les restaurations de classe V représentent également l’un des types de restaurations les moins durables et présentent un indice élevé de perte de rétention, d’excès marginal et de caries secondaires. Certaines causes de ces problèmes incluent des difficultés d’isolement, d’insertion, de contournement, de finition et de polissage. Ce travail vise à aider les dentistes à choisir la meilleure stratégie de traitement, ce qui implique nécessairement des étapes d’identification du problème, de diagnostic, d’élimination ou de traitement des facteurs étiologiques et, si nécessaire, de restauration. Enfin, des techniques de restauration appropriées sont suggérées pour chaque situation.

1. Introduction

Les lésions cervicales non variées (NCCL) deviennent un facteur de plus en plus important lorsqu’on considère la santé à long terme de la dentition. En fait, l’apparition de cette condition augmente régulièrement. Selon la littérature actuelle disponible, il n’est pas possible de déterminer un facteur étiologique unique, mais on craint qu’il s’agisse d’une condition multifactorielle. Ces lésions peuvent affecter la sensibilité des dents, la rétention de la plaque, l’incidence des caries, l’intégrité structurelle et la vitalité de la pulpe, et elles présentent des défis uniques pour une restauration réussie. Ces défis impliquent chaque étape du processus de restauration, y compris l’isolation, l’adhérence, la technique d’insertion, la finition et le polissage. Un diagnostic et un plan de traitement réussis nécessitent une observation attentive, des antécédents médicaux approfondis et une évaluation minutieuse. Ce travail vise à fournir une certaine connaissance des caractéristiques des NCCL et des covariables étiologiques ainsi qu’à améliorer l’évaluation du pronostic en aidant à la sélection appropriée des cas pour le traitement et à la sélection des protocoles de traitement appropriés.

2. Identification du problème et de l’étiologie

La première étape d’un traitement réussi est l’identification précoce du problème. Cela pourrait être atteint avec une anamnèse complète du patient accompagnée d’un examen clinique attentif. Certaines études suggèrent que le traitement fourni pour les NCCL peut ne pas être basé sur le bon diagnostic. Il est important de diagnostiquer le processus d’usure des dents chez les enfants et les adultes le plus tôt possible. Les professionnels dentaires doivent compter sur l’apparence clinique pour diagnostiquer l’érosion. Il est difficile de diagnostiquer les formes précoces d’érosion, car l’érosion s’accompagne de peu de signes et de moins, le cas échéant, de symptômes. Par conséquent, l’apparence clinique est la caractéristique la plus importante pour les professionnels dentaires lors du diagnostic de cette affection. Ceci est particulièrement important au début de l’érosion dentaire. Les dents doivent être bien séchées et bien éclairées pour noter les changements mineurs de surface.

Généralement, lorsque le NCCL est indolore et n’affecte pas l’esthétique, il n’y a pas de plainte de la part du patient. Parfois, ce n’est pas complètement indolore, mais la dentine est partiellement (ou complètement) recouverte de plaque dentaire, de tartre ou de gomme. Un simple retrait (ou déplacement) de cette couverture suivi de l’application d’un stimulus (comme un souffle d’air délicat) peut initier un processus douloureux. Lorsque la douleur est présente, l’emplacement de la lésion devient plus facile à détecter. La douleur est l’un des facteurs qui influenceront directement la décision de thérapie réparatrice ainsi que la technique utilisée.

Dès que la carie dentaire est éliminée comme cause principale, les facteurs possibles en cause doivent être identifiés. Ces processus non différents peuvent inclure l’abrasion, la corrosion et (éventuellement) l’abfraction, agissant seuls ou en combinaison.

Il existe des facteurs directement associés à la genèse du NCCL, tels que l’occlusion, la salive, l’âge, le sexe, l’alimentation et les habitudes parafonctionnelles.

L’abrasion est le résultat du frottement entre une dent et un agent exogène. Si les dents sont portées sur leurs surfaces occlusales, incisives ou les deux par frottement du bol alimentaire, cette usure est appelée « abrasion masticatoire ». L’abrasion masticatoire peut également se produire sur les aspects faciaux et linguaux des dents, car des aliments grossiers sont forcés contre ces surfaces par la langue, les lèvres et les joues pendant la mastication. Il ne faut pas sous-estimer la pertinence de certaines habitudes alimentaires actuelles, considérées comme « saines » mais potentiellement destructrices pour les dents (granolas, noix, céréales tout son et jus acides). L’abrasion peut également survenir à la suite d’un brossage des dents trop zélé, d’une mauvaise utilisation de la soie dentaire et des cure-dents ou de mauvaises habitudes buccales. Le NCCL, avec une influence prédominante de l’abrasion, présente souvent des caractéristiques. Souvent, ils apparaissent comme des cavités indolores avec des surfaces polies, mais la douleur n’est pas rare. Typiquement, lorsque le brossage incorrect des dents est l’une des causes des NCCL, l’émail résiste différemment de la dentine qui s’érode en suivant le trajet effectué par la brosse à dents.

En dentisterie, le terme érosion est utilisé pour définir la perte de tissus durs dentaires par une action chimique n’impliquant pas de bactéries. L’érosion, telle que définie par l’American Society for Testing and Materials Committee on Standards, est « la perte progressive d’un matériau à partir d’une surface solide due à l’interaction mécanique entre cette surface et un fluide, un fluide à composants multiples, un liquide ou des particules solides. »Par conséquent, cette terminologie doit être évitée en dentisterie.

La corrosion est le terme le plus approprié et représente la perte de surface de la dent causée par une action chimique ou électrochimique. Il existe des sources de corrosion endogènes et exogènes. En cas de sources endogènes de corrosion, telles que la boulimie ou le reflux gastro-œsophagien (RGO), l’émail apparaît mince et translucide, l’émail est perdu sur les surfaces occlusales postérieures et palatiales antérieures et des dépressions se produisent au niveau des zones cervicales des dents antérieures supérieures. Des zones  » en coupe » ou invaginées se développent là où la dentine a été exposée sur les surfaces occlusales des dents postérieures en raison de l’usure. Dans les sources exogènes de corrosion, l’aspect est similaire, mais la localisation de la perte tissulaire se modifie suivant les zones liées au passage de l’élément corrosif. Il a été rapporté que toute substance alimentaire dont le pH critique est inférieur à 5,5 peut se corroder et déminéraliser les dents. Cela peut se produire en raison de la consommation d’aliments et de boissons très acides tels que les agrumes, les boissons gazeuses et les bonbons aigres. Des bains de bouche acides peuvent également être impliqués. Les boissons gazeuses gazeuses acidulées sont devenues une composante majeure de nombreux régimes, en particulier chez les adolescents et les jeunes enfants. Il est évident que cette affection n’affecte pas exclusivement les zones cervicales, mais, en association avec d’autres facteurs, elle agira en synergie.

On pense que l’abfraction a lieu lorsque la charge excessive cyclique et non axiale de la dent entraîne une flexion de la cuspide et une concentration de stress dans la région cervicale vulnérable des dents. On pense alors qu’un tel stress contribue directement ou indirectement à la perte de substance dentaire cervicale.

Bien qu’il existe des preuves théoriques à l’appui de l’abfraction, principalement à partir d’études d’analyse par éléments finis, la prudence est recommandée lors de l’interprétation des résultats de ces études en raison de leurs limites.

Souvent, plus de deux mécanismes peuvent être impliqués dans l’étiologie des lésions de surface dentaire, avec un phénomène multifactoriel. Par exemple, une lésion cervicale corrosive pourrait être exacerbée par l’abrasion du brossage des dents. Lorsqu’à ces deux mécanismes s’ajoute l’effet de stress (abfraction) résultant du bruxisme ou de l’interférence occlusale, ces lésions deviennent alors de nature abfractive corrosive-abrasive. Ces différents mécanismes peuvent se produire de manière synergique, séquentielle ou alternative. L’interaction des facteurs chimiques, biologiques et comportementaux est cruciale et aide à expliquer pourquoi certains individus présentent plus d’érosion que d’autres. Par conséquent, la prise de conscience d’une étiologie multifactorielle dans les lésions cervicales non diverses peut aider le clinicien à formuler un plan de traitement approprié pour le patient.

3. L’élimination (ou le traitement) des Causes

L’abrasion est le facteur étiologique le plus cité pour le développement du NCCL. Dans les enquêtes cliniques, 94% des dentistes interrogés ont classé la lésion comme une abrasion et 66% ont considéré le brossage des dents comme la cause la plus probable. Les méthodes de traitement utilisées variaient, sans préférence claire. Les abrasions cervicales des brosses à dents sont généralement considérées comme une conséquence de facteurs liés à la brosse à dents tels que le brossage fréquent ou forcé des dents, des techniques défectueuses ou vigoureuses, la rigidité ou la conception du filament, la dextérité dominante de la main ou les dentifrices abrasifs. Cependant, les enquêtes ne peuvent pas établir de manière concluante un facteur comme étiologie primaire en raison de résultats contradictoires. Par conséquent, un éventail d’aspects liés aux facteurs liés à la brosse à dents peut fonctionner conjointement avec l’érosion dentaire et la charge occlusale. Néanmoins, cette étiologie peut être contrôlée. La clarification des patients, leur orientation sur les techniques de brossage et le changement de certains des facteurs ci-dessus peuvent apporter des résultats tangibles et doivent être effectués.

Une autre étiologie qui peut être modifiée efficacement est la corrosion chimique (également appelée « érosion dentaire ») et doit être correctement diagnostiquée. Le succès du traitement dépend de la collaboration du patient. Lorsqu’il est dérivé de troubles de l’alimentation (boulimie) ou de RGO, le traitement peut nécessiter la participation d’un médecin. L’étiologie extrinsèque est plus facilement traitable; l’élimination ou la modification de l’habitude nocive, comme dans l’étiologie de l’abrasion, fournit des résultats cohérents.

Lorsque l’étiologie de l’abfraction est diagnostiquée, il n’existe pas de consensus sur les stratégies de traitement. Il est important que les professionnels de la santé bucco-dentaire comprennent que l’abfraction est encore un concept théorique, car il n’est pas prouvé. En raison des associations rapportées entre les interférences occlusales et les lésions d’abfraction, et entre la direction de charge (influencée par les inclinaisons des cuspides) et les contraintes de traction défavorables, un ajustement occlusal a été préconisé pour empêcher leur initiation et leur progression et minimiser l’échec des restaurations cervicales. Les ajustements occlusaux peuvent impliquer la modification des inclinaisons des cuspides, la réduction des contacts lourds et la suppression des contacts prématurés. L’efficacité d’un tel traitement n’est pas étayée par des preuves. En fait, des ajustements occlusaux inappropriés peuvent augmenter le risque de certaines conditions telles que les caries, l’usure des dents occlusales et l’hypersensibilité dentinaire. La science de l’occlusion est complexe et le traitement nécessite de la compréhension, des soins et de l’expérience. Bien qu’il soit souhaitable de réduire les forces latérales sur les dents présentant des lésions cervicales induites par le stress, des procédures de restauration étendues, telles que le rétablissement du guidage antérieur ou du mouvement orthodontique, nécessitent une justification des coûts et des avantages.

L’ajustement occlusal ne doit être entrepris que dans les cas où les interférences sont bien établies et diagnostiquées. Le professionnel doit être autorisé à effectuer les ajustements et être conscient que cette procédure ne doit être effectuée que lorsque cela est strictement indiqué. Le réglage doit être effectué afin de ne supprimer que les interférences, en préservant les points d’occlusion centrés d’origine. Une autre possibilité existe : la création d’un guidage canin protecteur avec de la résine composite. C’est une procédure conservatrice, car elle implique uniquement l’application d’une résine composite, mais il est important d’observer attentivement la possibilité d’un stress excessif concentré sur cette dent.

En effet, il est recommandé d’éviter ou de mettre en œuvre des traitements destructeurs et irréversibles visant à traiter les lésions dites d’abfraction, telles que l’ajustement occlusal.

Des attelles occlusales, visant à réduire la quantité de bruxisme nocturne et les forces dentaires non axiales, ont été recommandées pour prévenir l’initiation et la progression des lésions d’abfraction. Cependant, il convient de noter que l’utilisation d’attelles occlusales pour réduire le bruxisme reste un sujet controversé. Certaines études confirment leur efficacité. Les attelles occlusales ont le potentiel de réduire la charge dentaire non axiale lorsqu’elles sont construites de manière appropriée. Bien qu’ils offrent une option de traitement conservateur pour gérer les lésions suspectées d’abfraction, selon certains auteurs, il n’existe aucune base de données probantes pour étayer leur utilisation. En présence de preuves de la pertinence du mécanisme d’abfraction dans le développement des lésions, l’attelle occlusale doit être considérée comme une bonne stratégie de traitement en raison de sa nature conservatrice.

3.1. Accompagnement

Il convient de noter que lors de la restauration des NCCL, les cliniciens ne traitent pas l’étiologie mais se contentent de remplacer ce qui a été perdu. Certains dentistes recommandent de regarder et d’attendre. D’autres recommandent une intervention précoce. Il n’y a pas de directives spécifiques généralement acceptées dans la littérature indiquant que toutes les lésions doivent être restaurées. La logique et un bon jugement clinique suggèrent qu’ils devraient être rétablis lorsque des conséquences cliniques (par exemple, une hypersensibilité dentinaire) se sont développées ou sont susceptibles de se développer dans un avenir proche. Les exigences esthétiques du patient peuvent également influencer la décision de restaurer ces lésions. Il faut effectuer une analyse risque-bénéfice lors de la restauration de ces lésions. Les restaurations cervicales peuvent contribuer à une accumulation accrue de plaque pouvant entraîner des caries et des maladies parodontales.

Il existe différentes raisons à la nécessité d’un traitement réparateur: l’intégrité structurale de la dent est menacée, la dentine exposée est hypersensible, le défaut est esthétiquement inacceptable pour le patient ou une exposition pulpaire est susceptible de se produire.

Lorsque le dentiste est confronté à des cavités peu profondes non sensibles qui ne permettent pas une rétention supplémentaire de la plaque, un accompagnement doit être effectué. Les causes possibles des NCCL doivent être identifiées et éliminées (ou traitées).

Les enregistrements photographiques doivent être pris chaque année ainsi que les impressions complètes. Les modèles doivent être conservés en toute sécurité pour des comparaisons futures. Si l’étiologie de l’abfraction est prise en compte, l’occlusion doit être marquée avec du papier articulé rouge et bleu pour vérifier s’il y a eu un changement, et des enregistrements photographiques d’une vue occlusale doivent être pris. Si une progression du NCCL est diagnostiquée, des changements dans le traitement doivent être envisagés, en fournissant un traitement réparateur si nécessaire.

3.2. Traitement réparateur

Une fois le traitement réparateur indiqué, le dentiste doit connaître les différentes causes et aspects de chaque situation et choisir la meilleure stratégie à utiliser. Malheureusement, bien que les restaurations de NCCL soient très courantes dans les cliniques, elles représentent également l’un des types de restaurations les moins durables et présentent un indice élevé de perte de rétention, d’excès marginal et de caries secondaires. Bien que ces restaurations soient un problème persistant en dentisterie restauratrice, les causes de la diminution de la longévité sont encore mal comprises. L’échec des restaurations adhésives cervicales est souvent attribué à un contrôle inadéquat de l’humidité, à l’adhérence à différents substrats opposés (émail et dentine), aux différences de composition de la dentine et au mouvement des cuspides pendant l’occlusion. Afin d’aider à adopter la meilleure stratégie réparatrice, chaque étape de la procédure réparatrice sera considérée.

3.3. Isolation

Les problèmes liés à la restauration des NCCL comprennent la difficulté d’obtenir un contrôle de l’humidité et d’accéder aux marges sous-gingivales. Les pinces de barrage en caoutchouc, le cordon de rétraction gingivale et la chirurgie parodontale sont des méthodes qui peuvent être utilisées pour rétracter et contrôler les tissus gingivaux, facilitant ainsi l’accès et contrôlant également l’humidité. L’exsudation du liquide gingival est peut-être l’un des défis de l’adhésion dans la région cervicale, déjà altérée par d’autres facteurs (tels que l’absence d’émail dans la paroi gingivale de la cavité et les caractéristiques de la dentine dans les NCCL). L’isolation des barrages en caoutchouc doit être utilisée dans la mesure du possible. Les caractéristiques anatomiques et morphologiques intrinsèques de la région cervicale créent des limitations dans la mise en place du barrage et de la pince en caoutchouc. Une bonne isolation est très difficile, parfois impossible, lorsque les lésions s’étendent proximalement ou sous la gencive. Parfois, une partie de la structure ne peut pas être isolée et le barrage favorise l’accumulation de matériaux de restauration. L’accès est également limité, ce qui pose des problèmes liés à l’insertion du réparateur. Lorsqu’une isolation adéquate des barrages en caoutchouc n’est pas possible, une autre méthode d’isolation doit être utilisée. L’insertion de cordons de rétraction non imprégnés peut aider au contrôle de l’humidité. Une autre option est une association proposée de matrice de mylar avec des coins de bois et une barrière gingivale photocurcie. Quoi qu’il en soit, un isolement approprié est la première étape du succès de la restauration des NCCL, mais, bien qu’il soit à la base des autres étapes ultérieures, c’est probablement la plus sous-estimée.

3.4. Sélection du matériau

Même en cas de destruction avancée, une intervention réparatrice peu invasive, telle que l’étanchéité ou le recouvrement avec un matériau composite, devrait être la thérapie de choix. Il ressort clairement de la littérature récente qu’il n’y a pas de place pour les matériaux métalliques tels que l’amalgame et l’or dans la restauration moderne des NCCL. Les ciments ionomères de verre (GIC), les GIC modifiés par résine (RMGIC), une base de revêtement GIC / RMGIC stratifiée avec un composite de résine et un composite de résine en combinaison avec un agent de liaison dentinaire sont toutes des options de restauration.

Certains auteurs recommandent que le RMGIC soit la première préférence pour la restauration des NCCL ou, dans les cas esthétiquement exigeants, une base de revêtement GIC / RMGIC avec un composite de résine. En effet, les GIC présentent plusieurs caractéristiques qui en font un bon choix : biocompatibilité, adhérence aux substrats calcifiés (notamment dans les cas de sclérose dentinaire où l’adhérence traditionnelle peut sous-performer), et module élastique similaire à la dentine. Cependant, d’autres caractéristiques rendent son utilisation peu fréquente: difficultés techniques liées à l’adhésivité du matériau, mauvaise esthétique, solubilité en particulier dans les environnements oraux acides, et défaillances de rétention. Certains auteurs affirment que sous l’action de charges parafonctionnelles, une défaillance des restaurations du CPG cervical induite par une fracture se produit au niveau de la marge cervicale. Il est en outre montré qu’avant la rupture, le matériau de restauration subit un ramollissement par déformation, qui à son tour introduit des dommages et affaiblit les matériaux impliqués. Le ramollissement du matériau se produit dans la région cervicale de la zone de restauration qui a été liée à la localisation de la plupart des défaillances cliniques observées. Cela peut être lié à la fragilité du matériau (ciment). L’auteur n’indique pas fréquemment le GIC ou le RMGIC, mais c’est une bonne indication dans les NCCL profonds, où une technique de stratifié (technique sandwich avec des résines composites) peut être utilisée.

Les meilleurs matériaux pour la restauration des NCCL sont les résines composites. Au sein de ce groupe de matériaux, certains auteurs recommandent que les NCCL suspectées d’être principalement causées par l’abfraction soient restaurées avec un composite de résine micro-chargée ou une résine fluide ayant un faible module d’élasticité, car elle fléchira avec la dent et ne compromettra pas la rétention. Cependant, aucune conclusion définitive ne peut être trouvée dans la littérature traitant de la différence entre les taux de défaillance des composites de résine de rigidité différente utilisés pour restaurer les NCCL. Néanmoins, en situation de must, les auteurs recommandent des composites à faible module ou des associations de composites à module différent.

3.5. Nettoyage de la cavité

Après l’isolement, une autre étape importante et généralement négligée doit être effectuée: la prophylaxie de la cavité. En raison de leur nature, les NCCL sont recouverts d’une couche contaminée qui résiste à l’adhérence. La proximité gingivale (recouvrant parfois partiellement ou totalement la cavité) rend cette procédure plus complexe. Dans certains cas, les brosses prophylactiques rotatives ne peuvent pas être utilisées afin d’éviter les agressions mécaniques et les saignements.

Dans les cavités non sensibles, les auteurs recommandent de frotter la cavité et sa périphérie avec une pastille de coton imbibée d’un détergent anionique, suivie d’un rinçage à l’eau, d’un séchage et d’une gravure classique à l’acide total (acide phosphorique à 37% — 10 secondes sur les dentines et 20 secondes sur l’émail) dans le but d’enlever la couche collante. Même lorsque la procédure de rugosité est effectuée, la même séquence est recommandée.

En présence de sensibilité, le frottement avec un détergent est toujours indiqué mais l’acide phosphorique doit être appliqué uniquement sur l’émail. La dentine sera conditionnée par l’apprêt / adhésif auto-gravant. Lorsqu’un GIC classique est choisi, le conditionnement préalable avec de l’acide polyacrylique est indiqué afin d’obtenir un bon mouillage de surface. Si un RMGIC est choisi, le prétraitement de la dentine avec des systèmes adhésifs auto-gravants, avant le remplissage, semble être une bonne alternative au conditionneur de dentine conventionnel fourni par le fabricant.

3.6. Adhérence

Certaines caractéristiques intrinsèques du NCCL créent des défis uniques à l’adhérence dentaire. Certaines études récentes démontrent des différences histologiques importantes entre la dentine préparée et la dentine affectée des NCCL.

Un travail basé sur l’analyse Raman a montré que les altérations distinctes de composition et de structure des composants minéraux et matriciels des NCCL affectaient la dentine. Une couche hyperminéralisée hétérogène, avec des caractéristiques telles qu’une teneur élevée en phosphate / faible teneur en carbonate, un degré élevé de cristallinité et du collagène partiellement dénaturé, a été révélée dans le substrat dentinaire affecté des NCCL.

Dans une autre étude portant sur l’adhésion à la dentine sclérotique, les auteurs ont observé que la plupart des tubules dentinaires étaient oblitérés par des moulages sclérotiques en forme de bâtonnets et ne pouvaient pas être dissous par gravure à l’acide. La zone hybride et les marqueurs de résine ont été observés dans la dentine sclérotique après restauration. Bien que les étiquettes en résine soient moins nombreuses et en manque de communication, la longueur des étiquettes en résine et l’épaisseur de la zone hybride étaient presque similaires à celles de la dentine sonore. Ils ont conclu que la liaison à la dentine sclérotique est différente de la liaison à la dentine saine et peut être compromise par moins d’étiquettes de résine et de communications.

La microscopie électronique à transmission a révélé qu’en plus de l’occlusion des tubules par des cristaux minéraux, de nombreuses parties des lésions cervicales en forme de coin contiennent une surface hyper minéralisée qui résiste à l’action de gravure des amorces auto-gravantes et de l’acide phosphorique. Cette surface empêche l’hybridation de la dentine sclérotique sous-jacente. De plus, des bactéries sont souvent détectées au-dessus de la couche hyperminéralisée. Les conditionneurs acides et les résines pénètrent à des distances variables dans ces structures multicouches. L’examen des deux côtés des liaisons rompues a révélé une grande variation des modèles de fractures impliquant toutes ces structures. Les forces de liaison microtensiles aux parties occlusales, gingivales et les plus profondes de ces lésions en forme de coin étaient significativement plus faibles que les zones similaires préparées artificiellement dans des dents normales.

D’autres études sont nécessaires pour comprendre le rôle que jouent ces altérations en réponse à la gravure acide et à la liaison à ces substrats cliniquement pertinents.

En outre, certains auteurs conviennent que les restaurations placées dans des dents dont la dentine / émail avait été préparée, ou rugueuses, présentaient un taux de rétention statistiquement significatif plus élevé que celles placées dans des dents avec de la dentine non préparée. Compte tenu de ces études et de l’expérience clinique de l’auteur, une légère rugosité de la dentine superficielle avec une pointe de diamant est indiquée lors de la restauration des NCCL non sensibles polies. Cette procédure ne crée pas de sensibilité supplémentaire et vise à obtenir une adhérence plus fiable dans cette situation spécifique. Si la cavité est profonde et offre une épaisseur suffisante, une technique sandwich peut être réalisée, profitant de la bonne adhérence du GIC au calcium. Il est important de noter que des adhésifs à interaction directe avec le calcium ont été récemment développés et présentent une option prometteuse dans ces cas.

La stratégie d’adhésion pour les NCCL sensibles doit être différente. En utilisant le bon sens, il est logique de conclure, sur la base de la théorie hydrodynamique, que les tubules dentinaires ne sont pas oblitérés; au contraire, ils sont probablement ouverts. Ainsi, la gravure doit être douce afin de fournir un bon substrat à l’adhérence sans augmenter la sensibilité.

Sur cette base, et compte tenu des adhésifs disponibles, les adhésifs d’auto-conditionnement (SE) devraient être le premier choix. Bien que plusieurs articles doutent de leur efficacité sur des aspects tels que la force de liaison et la décoloration marginale, d’autres démontrent des performances cliniques acceptables. Une gravure acide préalable de l’émail environnant est indiquée car, comme on le sait, les microrétentions créées par les adhésifs SE ne suffisent pas à donner une force adhésive similaire à celle obtenue par une gravure acide classique. Au sein de ce groupe, les apprêts auto-gravants (deux étapes) présentent de meilleurs résultats que les adhésifs auto-gravants (une étape). Il faut toujours se rappeler qu’une application active de ces adhésifs doit être utilisée, en frottant la surface avec une microbrush imbibée pendant 15 secondes, en attendant une autre période de 15 secondes pour permettre la volatilisation des solvants. Ceci est important car la paroi cervicale de la cavité a tendance à retenir l’excès d’adhésif, ce qui entraîne une décoloration future et la formation d’espaces.

3.7. Techniques d’insertion

Malgré la facilité apparente d’accès et d’insertion, le NCCL présente quelques particularités qu’il convient de souligner. Cela peut justifier le taux d’échec documenté élevé et le nombre d’articles publiés sur ce thème.

Le premier point qui crée des difficultés est que les limites de la cavité ne sont pas bien définies, en particulier l’emplacement des limites proximales. Ainsi, les restaurations avec un excès de matériau sont courantes. Tous les efforts doivent être faits pour délimiter la restauration future, car l’enlèvement excessif et la finition et le polissage présentent d’autres difficultés. Un bon déplacement gingival et l’utilisation de dispositifs optiques de renforcement sont indiqués.

Un autre défi consiste à éliminer ou à réduire la formation d’espace sur la paroi gingivale. Le simple fait de travailler avec des cavités sur des parois opposées à partir de tissus différents comme la dentine et l’émail crée déjà des problèmes intrinsèques. La gestion de leur comportement adhésif complètement différent est un aspect à ne pas négliger.

Plusieurs techniques de restauration ont été proposées pour minimiser le retrait dû à la polymérisation et également pour obtenir une meilleure adaptation marginale dans les cavités de classe V. Comme la force de liaison à l’émail est généralement supérieure à celle de la dentine, il a été suggéré que les cavités puissent être restaurées en plusieurs couches, en commençant par un placement progressif dans la paroi occlusale de la préparation. Cela minimiserait les fuites dans la marge dentinaire. Il a également été suggéré que l’espace de contraction au niveau de la marge gingivale provoqué par le retrait de polymérisation pourrait être évité par la mise en place progressive d’un matériau composite à partir de la partie dentinaire de la préparation. En ce qui concerne la possibilité de placement en vrac, il a été indiqué que cela se traduisait souvent par des marges de dentine ouvertes, augmentant ainsi le microleakage.

Comme l’adhérence de l’émail est plus forte, plus stable et plus prévisible, l’insertion du matériau doit commencer à partir de la paroi gingivale, sans émail environnant. En évitant l’insertion concomitante sur des parois opposées et en laissant une surface libre, l’adhérence à la paroi cervicale peut être obtenue sans forces antagonistes. Dans la mesure du possible, la cavité doit être restaurée avec trois, ou au moins deux, incréments. Le dernier sera placé sur la marge de l’émail. En utilisant une technique soignée, il est possible de réaliser une restauration avec un minimum ou aucune procédure de finition et de polissage nécessaire.

Compte tenu de l’esthétique, la couleur de la région cervicale est facile à obtenir, généralement avec une saturation plus élevée et une translucidité plus faible par rapport à la couleur des deux autres tiers de la dent.

3.8. Finition et polissage

Tout excès ou rugosité doit être évité lors des restaurations des NCCL. La rétention de la plaque, l’inflammation gingivale et l’apparition de lésions carieuses représentent non seulement un échec de la restauration, mais également une création de nouveaux problèmes pour le patient. Des procédures de finition et de polissage mal effectuées peuvent endommager les tissus mous et durs. Les techniques nécessitant un minimum de finition et de polissage sont idéales, mais des restaurations correctement profilées sont rarement réalisées sans avoir besoin d’éliminer l’excès de matériau. Lorsqu’ils sont nécessaires, une bonne option est l’utilisation de points de finition diamantés délicats suivis de l’application d’un scellant de surface ou d’un polisseur liquide.

3.9. Contrôle clinique

Comme on l’a souligné précédemment, le traitement des NCCL n’est pas facile, et parfois, de nouvelles procédures ou des approches différentes sont nécessaires. Des rendez-vous semestriels doivent être effectués afin d’observer l’évolution des lésions, les conditions des restaurations et d’autres préoccupations du patient. En outre, l’entretien du vernis de surface peut être effectué avec une nouvelle application de mastic de surface.

4. Conclusions

Le traitement des NCCL implique nécessairement les étapes suivantes: identification du problème, diagnostic, élimination du facteur étiologique ou traitement et, si nécessaire, restauration. En raison du caractère multifactoriel, ce n’est pas une procédure simple. Un diagnostic et un plan de traitement réussis nécessitent des antécédents médicaux approfondis et des observations et des évaluations minutieuses. Différentes approches devraient être adoptées pour chaque situation spécifique.

Remerciements

Les auteurs souhaitent exprimer leur gratitude au soutien scientifique du CAPES et de la FAPERJ.