Même si la raison la plus courante de commander une radiographie pulmonaire dans l’évaluation d’une toux productive aiguë est d’exclure une pneumonie, il n’y a aucune preuve solide pour aider un médecin à décider quand commander cette radiographie pulmonaire. Cependant, les patients souffrant de toux aiguë qui ont une rhinorrhée, des maux de gorge, une fréquence respiratoire ≤25 respirations par minute, une température < 100 ° F, et l’absence de sueurs nocturnes, de myalgies et de production d’expectorations toute la journée, ont un risque minimal à nul de pneumonie et n’ont donc pas besoin de radiographie pulmonaire (force de recommandation: A, basée sur une règle de décision clinique validée dans 2 études de cohorte de haute qualité).1,2
La règle de décision n’est pas parfaite, mais toujours meilleure que le propre jugement du médecin
Drew E. Malloy, MD
Université de l’Arizona, Campus Health Services, Tucson
Cette règle de décision pour savoir quand commander une radiographie pulmonaire a été validée dans une étude menée auprès de 1758 patients ambulatoires adultes non enceintes souffrant d’une toux aiguë productive de moins de 4 semaines. En utilisant un score seuil de ≥1 point détecté 25 des 46 pneumonies (59%), contre un taux de détection de 33% sans la règle de détection. Tout ce que nous avons appris lors de notre entraînement sur les antécédents et l’examen physique a manqué un énorme 67% des pneumonies. L’application de la règle de décision a encore manqué 41% (21 pneumonies sur 46), mais c’est beaucoup mieux que le jugement habituel des médecins. Étonnamment, les patients chez qui les pneumonies ont été manquées ne se sont pas reconstitués plus fréquemment, et nous sommes laissés à croire qu’ils se sont tous bien comportés. Cette friandise intéressante soulève la question de savoir si une radiographie pulmonaire ou un traitement est nécessaire pour toute personne qui n’est pas assez malade pour être à l’hôpital avec une infection respiratoire aiguë. L’utilisation de cette règle de décision dans votre pratique réduira-t-elle les rayons X ou les antibiotiques inutiles? Peut-être. J’ai déjà essayé cette règle de décision dans ma pratique et n’ai trouvé aucune surprise jusqu’à présent.
Résumé des preuves
Même si la radiographie pulmonaire est aussi proche d’une norme d’or que celle que nous avons pour diagnostiquer une pneumonie (FIGURE), en pratique, elle n’est ordonnée qu’environ 11% du temps.3 Résultats cliniques individuels tels que pouls supérieur à 100 battements par minute, fréquence respiratoire supérieure à 25 respirations par minute, température supérieure à 99.9 ° F, la matité locale aux percussions, les râles, les respirations asymétriques, les frottements pleuraux, l’égophonie, l’augmentation du frémitus et la cachexie sont de faibles prédicteurs de la pneumonie, étant présents dans 4% à 28% des pneumonies prouvées par radiographie.1 Des symptômes individuels tels que frissons, sueurs nocturnes, fièvre et production d’expectorations sont observés chez 31% à 79% des personnes atteintes de pneumonie, mais également chez 18% à 62% des personnes sans pneumonie. Par conséquent, des règles de prédiction, utilisant des combinaisons de facteurs statistiquement significatifs, ont été développées pour nous aider à décider quand commander une radiographie pulmonaire pour diagnostiquer une pneumonie.
Malheureusement, presque toutes les études qui ont développé des règles de prédiction ont présélectionné des patients à risque plus élevé — ceux qui avaient déjà été sélectionnés pour subir une radiographie pulmonaire (basée sur des signes et des symptômes inconnus).4-6 Les signes et symptômes qui prédisent la pneumonie chez les patients déjà sélectionnés pour une radiographie pulmonaire peuvent être différents de ceux des patients non sélectionnés. Ces études supposent également que le jugement du médecin en ordonnant une radiographie pulmonaire est sensible à 100% et que tous les patients atteints de pneumonie ont donc été correctement identifiés.
Seules 2 études ont effectué des radiographies thoraciques sur tous les adultes non enceintes avec une première visite pour une toux de moins de 4 semaines et aucun autre critère d’exclusion.1,7 médecins ont indiqué qu’ils auraient voulu commander des radiographies thoraciques chez 12% à 15% de ces patients (similaire aux statistiques nationales), mais ils n’auraient détecté qu’un tiers de toutes les pneumonies. L’une de ces études a examiné les signes et les symptômes et a effectué une analyse discriminante par étapes avec les facteurs significatifs de la pneumonie, puis leur a attribué des valeurs ponctuelles (TABLEAUX 1 ET 2).1 En limitant les radiographies pulmonaires aux patients ayant un score clinique de 1 ou plus, 13% des patients auraient une radiographie pulmonaire avec 59% des pneumonies détectées – presque deux fois plus que celles détectées sans la règle de prédiction.
Un problème avec l’application des règles de prédiction est qu’elles sont toujours associées à des pneumonies manquées. On ne sait pas grand-chose des pneumonies qui seraient manquées en appliquant la règle de prédiction ou, d’ailleurs, de celles qui sont manquées en utilisant le jugement du médecin. Dans l’étude ci-dessus, avant de voir les résultats des rayons X, seulement 50% des patients atteints de pneumonie se seraient vu prescrire des antibiotiques. Dans une autre étude où les patients atteints d’une infection des voies respiratoires inférieures ont tous reçu des radiographies mais les médecins traitants n’ont pas vu les résultats des rayons X, seulement la moitié des patients présentant des modifications radiographiques compatibles avec une pneumonie ont reçu des antibiotiques.8 Étonnamment, les patients présentant des modifications de l’infection à la radiographie pulmonaire n’étaient pas plus susceptibles de se reconstituer que ceux n’ayant pas subi ces modifications, ce qui implique qu’un certain pourcentage de pneumonies ambulatoires sont auto-limitatives.7
