Peu d’arthritides sont aussi douloureuses, incapacitantes et stressantes qu’une crise sévère de goutte aiguë, de pseudogoutte ou de périarthrite calcique. Le traitement réussi de ces événements microcristallins aigus dépend de l’utilisation précoce d’un médicament anti-inflammatoire efficace et sûr à pleine dose. Plus tôt un tel traitement est commencé, plus la réponse est rapide et complète. Les options de traitement comprennent la colchicine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticostéroïdes, y compris l’hormone adrénocorticotrophique.1 Bien que la colchicine soit traditionnellement enracinée dans le traitement de la goutte aiguë, son utilisation a régulièrement diminué ces dernières années.1 Ses inconvénients comprennent un début d’action lent, un rapport bénéfice / toxicité étroit et une efficacité réduite lorsqu’il est utilisé plus de 24 heures après le début de l’attaque an. La colchicine (0,6 mg par voie orale toutes les 2 heures, jusqu’à 4-6 mg / jour) est désormais réservée aux patients sans maladie rénale, hépatique ou médullaire, chez lesquels les AINS les plus efficaces sont contre-indiqués ou mal tolérés. La colchicine intraveineuse est mieux évitée étant donné son potentiel de toxicité grave, qui peut potentiellement entraîner une myélosuppression, une nécrose hépatique, une insuffisance rénale, une hypotension, des convulsions et la mort.
Les corticostéroïdes intra-articulaires (par exemple, acétate de méthylprednisolone 5-25 mg par articulation), les corticostéroïdes systémiques (prednisone orale 20 mg / jour effilée sur 4-10 jours ou hexacétonide de triamcinolone intramusculaire 60 mg / jour, répétés en 1-4 jours) et la corticotrophine (40-80 UI toutes les 6-24 heures) sont des alternatives précieuses, très efficaces et relativement sûres chez les patients atteints de microcristalline aiguë synovite chez laquelle ni les AINS ni la colchicine ne sont recommandés. Ces patients comprennent les personnes âgées et celles souffrant d’insuffisance rénale, de dysfonctionnement hépatique, d’insuffisance cardiaque, d’ulcère peptique et d’hypersensibilité aux AINS.1 La durée du traitement est généralement courte et les effets secondaires dus aux stéroïdes sont rares.1
Les AINS non salicylés sont les médicaments de choix dans le traitement de l’arthrite aiguë induite par les cristaux.1 Bien qu’aucune étude comparative n’ait été menée, les AINS sont généralement mieux tolérés et ont des effets thérapeutiques plus prévisibles que la colchicine. Le patient reçoit généralement les AINS appropriés (de préférence transportés avec la personne, pour des crises de goutte trop souvent lorsque le patient est loin de chez lui) et des instructions sur la façon de traiter soi-même l’épisode aigu au premier « pincement » d’une crise. Aucun avantage évident n’est connu d’un AINS par rapport à un autre, mais de fortes doses initiales sont recommandées: indométacine 150-200 mg / jour, naproxène 1000 mg / jour ou diclofénac sodique 150 mg / jour.1 Bien que des effets indésirables puissent survenir, la durée du traitement par AINS est généralement courte (4 à 8 jours) et une toxicité grave entraînant un sevrage médicamenteux (comme des saignements gastro-intestinaux) est rare.
Les AINS classiques exercent leurs effets anti-inflammatoires principalement par inhibition de l’enzyme cyclo-oxygénase, qui catalyse la conversion de l’acide arachidonique en prostaglandines pro-inflammatoires, en particulier la prostaglandine E2. Ceux-ci jouent un rôle majeur dans l’inflammation induite par les cristaux expérimentaux et cliniques et agissent en synergie avec d’autres médiateurs (par exemple, la bradykinine, le leucotriène B4) pour améliorer la dilatation capillaire, la sensibilité à la douleur et la chimiotaxie des neutrophiles.2 La cyclo-oxygénase existe sous deux isoformes: la cyclo-oxygénase-1 et la cyclo-oxygénase-2.3, 4 La cyclo-oxygénase-1 est exprimée de manière constitutive dans la plupart des tissus et n’est relativement pas affectée par les médiateurs inflammatoires. Il soutient la biosynthèse des prostanoïdes nécessaires aux fonctions homéostatiques normales de « ménage » telles que le flux sanguin rénal et le maintien de l’intégrité de la muqueuse gastrique. En revanche, la cyclo-oxygénase-2 est exprimée de manière constitutive dans quelques tissus, mais elle est hautement inductible en réponse aux cytokines, aux endotoxines, aux mitogènes et aux facteurs de croissance, ce qui implique un rôle dans l’inflammation, l’infection et la prolifération cellulaire. Dans le cristal et d’autres arthritides inflammatoires, les cytokines – par exemple, les interleukines, l’IL-1, l’IL-6 et l’IL—8 – augmentent la production de prostaglandine par induction de l’expression de la cyclo-oxygénase-2 dans les synoviocytes et les macrophages.3,4 Bien que les isoenzymes de la cyclo-oxygénase-1 et de la cyclo-oxygénase-2 soient exprimées dans les cellules mononucléées à partir d’épanchements synoviaux de goutte et de pseudogoutte, le rôle exact de la cyclo-oxygénase-1 dans l’inflammation est mal compris.5 cristaux d’urate (goutte), mais pas de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (pseudogoutte), induisent l’expression in vitro de la cyclo-oxygénase-2 et la production de prostaglandine E2 par les monocytes sanguins humains.6
Les AINS classiques inhibent à la fois la cyclo-oxygénase-1 et la cyclo-oxygénase-2. Leurs effets anti-inflammatoires sont en grande partie dus à la suppression de la cyclo-oxygénase-2, et la plupart des effets indésirables, en particulier la toxicité gastro-intestinale, résultent de l’inhibition de la cyclo-oxygénase-1.3,4 Les AINS les plus récents, tels que le célécoxib, le rofécoxib, le valdécoxib et l’étoricoxib, sont hautement sélectifs de la cyclooxygénase-2.7 Bien que les AINS sélectifs et standard inhibent également la cyclo-oxygénase-2, le véritable avantage des inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2, comme suggéré par Vane et Warner, est qu’ils sont des médicaments hautement épargnants de la cyclo-oxygénase-1, ce qui explique une réduction de la toxicité gastro-intestinale d’environ 50%.3,4,7,8 Ces médicaments sont généralement bien tolérés et leur efficacité clinique chez les patients souffrant d’arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde est comparable à celle des AINS non sélectifs.4,7,8
Un récent essai randomisé en double aveugle de huit jours comparant l’étoricoxib à 120 mg une fois par jour avec l’indométacine à 50 mg trois fois par jour dans la goutte aiguë a montré que les deux médicaments étaient également efficaces, l’étoricoxib présentant un profil de sécurité amélioré.9 Les résultats confirment un rôle potentiel des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 dans la gestion de la goutte aiguë et soulèvent d’importantes questions. Premièrement, d’autres inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2 sont-ils également efficaces dans le traitement de la goutte aiguë et d’autres événements microcristallins? Cela est probablement vrai compte tenu du rôle central de la cyclo-oxygénase-2 et de la prostaglandine E2 dans l’inflammation. Deuxièmement, les mêmes contre-indications et précautions d’utilisation des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-1 et de la cyclo-oxygénase-2 (AINS non sélectifs) s’appliquent-elles également aux inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2? Oui – Les inhibiteurs de la COX 2 doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale, une hypertension, un dysfonctionnement hépatique, un ulcère gastro-duodénal, des anticoagulants ou une hypersensibilité aux AINS. Troisièmement, la toxicité gastro-intestinale potentielle est-elle préoccupante? Oui – jusqu’à ce que d’autres données cliniques montrent un faible risque d’ulcération gastroduodénale associée à l’utilisation à court terme d’inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 pour la goutte aiguë.
Si le traitement de la goutte aiguë par des inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2, à la place des AINS bien établis, s’avérera plus avantageux en termes d’efficacité, de sécurité gastro-intestinale et de rentabilité reste à démontrer par des études contrôlées supplémentaires. Ces médicaments prometteurs peuvent cependant présenter un bénéfice particulier chez les patients intolérants aux AINS non sélectifs et chez ceux présentant une crise goutteuse aiguë de plusieurs jours car un traitement plus long est susceptible d’être nécessaire.
