Pocas artríticas son tan dolorosas, incapacitantes y estresantes como un ataque severo de gota aguda, seudogota o periartritis calcifica. El tratamiento exitoso de estos eventos microcristalinos agudos depende del uso temprano de un medicamento antiinflamatorio efectivo y seguro en dosis completa. Cuanto antes se inicie dicho tratamiento, más rápida y completa será la respuesta. Las opciones de tratamiento incluyen colchicina, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y corticosteroides, incluida la hormona adrenocorticotrófica.1 Aunque la colchicina se basa tradicionalmente en el tratamiento de la gota aguda, en los últimos años su uso ha disminuido de manera constante.1 Sus inconvenientes incluyen un inicio de acción lento, una relación estrecha entre beneficio y toxicidad y una eficacia reducida cuando se usa más de 24 horas después del inicio del ataque an. La colchicina (0,6 mg por vía oral cada 2 horas, hasta 4-6 mg/día) se reserva ahora para pacientes sin enfermedad renal, hepática o de la médula ósea, en los que los AINE más efectivos están contraindicados o mal tolerados. La mejor forma de evitar la colchicina intravenosa es debido a su potencial de toxicidad grave, que puede resultar en mielosupresión, necrosis hepática, insuficiencia renal, hipotensión, convulsiones y muerte.
Los corticosteroides intraarticulares (por ejemplo, acetato de metilprednisolona 5-25 mg por articulación), los corticosteroides sistémicos (prednisona oral 20 mg/día con reducción gradual durante 4-10 días, o hexacetónido de triamcinolona intramuscular 60 mg/día, repetido en 1-4 días) y la corticotrofina (40-80 UI cada 6-24 horas) son alternativas valiosas, altamente efectivas y relativamente seguras en pacientes con sinovitis microcristalina aguda en los que no se recomiendan ni AINE ni colchicina. Estos pacientes incluyen personas de edad avanzada y personas con insuficiencia renal, disfunción hepática, insuficiencia cardíaca, úlcera péptica e hipersensibilidad a los AINE.1 La duración del tratamiento suele ser corta y los efectos secundarios debidos a los esteroides son raros.1
Los AINE sin salicilato son los medicamentos de elección en el tratamiento de la artritis aguda inducida por cristales.1 Aunque no se han realizado estudios comparativos, los AINE son generalmente mejor tolerados y tienen efectos terapéuticos más predecibles que la colchicina. Por lo general, el paciente recibe los AINE adecuados (preferiblemente con la persona, ya que con demasiada frecuencia la gota golpea cuando el paciente está lejos de casa) e instrucciones sobre cómo autotratarse el episodio agudo en la primera «punzada» de un ataque. No se conoce ninguna ventaja clara de un AINE sobre otro, pero se recomiendan dosis iniciales grandes: indometacina 150-200 mg / día, naproxeno 1000 mg/día o diclofenaco sódico 150 mg / día.1 Aunque pueden producirse reacciones adversas, la duración del tratamiento con AINES es generalmente corta (4-8 días), y la toxicidad grave que conduce a la retirada del medicamento (como sangrado gastrointestinal) es rara.
Los AINE convencionales ejercen sus efectos antiinflamatorios principalmente a través de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa, que cataliza la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas proinflamatorias, en particular la prostaglandina E2. Estos desempeñan un papel importante en la inflamación inducida por cristales experimentales y clínicos, y actúan sinérgicamente con otros mediadores (por ejemplo, bradiquinina, leucotrieno B4) para mejorar la dilatación capilar, la sensibilidad al dolor y la quimiotaxis de neutrófilos.2 La ciclooxigenasa existe en dos isoformas: la ciclooxigenasa-1 y la ciclooxigenasa-2.3,4 La ciclooxigenasa-1 se expresa constitutivamente en la mayoría de los tejidos y es relativamente inafectada por mediadores inflamatorios. Apoya la biosíntesis de prostanoides necesarios para las funciones de «limpieza» homeostáticas normales, como el flujo sanguíneo renal y el mantenimiento de la integridad de la mucosa gástrica. Por el contrario, la ciclooxigenasa-2 se expresa constitutivamente en unos pocos tejidos, pero es altamente inducible en respuesta a citocinas, endotoxinas, mitógenos y factores de crecimiento, lo que implica un papel en la inflamación, la infección y la proliferación celular. En cristal y otras artritis inflamatorias, citocinas, por ejemplo, las interleucinas IL-1, IL-6 e IL-8—aumentar la producción de prostaglandinas a través de la inducción de la expresión de ciclooxigenasa-2 en sinoviocitos, y los macrófagos.3,4 Aunque las isoenzimas de la ciclooxigenasa-1 y de la ciclooxigenasa-2 se expresan en células mononucleares a partir de derrames sinoviales de gota y pseudogota, el papel exacto de la ciclooxigenasa-1 en la inflamación no se conoce bien.5 Los cristales de urato (gota), pero no los cristales de pirofosfato dihidrato de calcio (pseudogota), inducen la expresión in vitro de la ciclooxigenasa-2 y la producción de prostaglandina E2 por los monocitos sanguíneos humanos.6
Los AINE convencionales inhiben tanto la ciclooxigenasa-1 como la ciclooxigenasa-2. Sus efectos antiinflamatorios se deben en gran medida a la supresión de la ciclooxigenasa-2, y la mayoría de los efectos adversos, en particular la toxicidad gastrointestinal, resultan de la inhibición de la ciclooxigenasa-1.3,4 Los AINE más nuevos, como celecoxib, rofecoxib, valdecoxib y etoricoxib, son altamente selectivos de la ciclooxigenasa-2.7 Aunque tanto los AINE selectivos como los estándar inhiben la ciclooxigenasa – 2 por igual, la verdadera ventaja de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, como sugieren Vane y Warner, es que son fármacos ahorradores de la ciclooxigenasa-1, lo que representa una reducción de la toxicidad gastrointestinal de alrededor del 50%.3,4,7,8 Estos fármacos son generalmente bien tolerados, y su eficacia clínica en pacientes con artrosis o artritis reumatoide es comparable a la de los AINE no selectivos.4,7,8
Un reciente ensayo aleatorizado, doble ciego, de ocho días de duración, en el que se comparó etoricoxib 120 mg una vez al día con indometacina 50 mg tres veces al día en gota aguda, mostró que los dos fármacos eran igualmente eficaces, con etoricoxib mostrando un perfil de seguridad mejorado.9 Los hallazgos apoyan un papel potencial de los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 en el manejo de la gota aguda, y plantean preguntas importantes. En primer lugar, ¿otros inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 también son eficaces en el tratamiento de la gota aguda y otros eventos microcristalinos? Esto es probablemente cierto dado el papel central de la ciclooxigenasa-2 y la prostaglandina E2 en la inflamación. En segundo lugar, ¿las mismas contraindicaciones y precauciones para el uso de inhibidores duales de la ciclooxigenasa-1 y de la ciclooxigenasa-2 (AINE no selectivos) también se aplican a los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2? Sí-Los inhibidores de COX 2 se deben utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hipertensión, disfunción hepática, úlcera péptica, o en tratamiento con anticoagulantes, o con hipersensibilidad a los AINES. En tercer lugar, ¿es preocupante la toxicidad gastrointestinal potencial? Sí, hasta que otros datos clínicos muestren un bajo riesgo de ulceración gastroduodenal asociada con el uso a corto plazo de inhibidores de la ciclooxigenasa-2 para la gota aguda.
Si el tratamiento de la gota aguda con inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, en lugar de los AINE bien establecidos, resultará más ventajoso en términos de eficacia, seguridad gastrointestinal y rentabilidad, queda por demostrar mediante estudios controlados adicionales. Sin embargo, estos medicamentos prometedores pueden ser de especial beneficio en pacientes que son intolerantes a los AINE no selectivos y en aquellos que presentan un ataque agudo de gota de varios días de duración, ya que es probable que se requiera un ciclo de tratamiento más prolongado.
