Description générale de la procédure, de l’équipement et de la technique

La chirurgie thoracique englobe un large éventail de procédures. Les interventions fréquemment pratiquées et moins invasives comprennent la médiastinoscopie, la thoracostomie tubulaire, la pleuroscopie ou la thoracoscopie et la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (CUV).

Médiastinoscopie

La médiastinoscopie est une procédure dans laquelle un médiastinoscope est inséré dans le médiastin par une petite incision. La procédure est généralement utilisée pour prélever des tissus médiastinaux ou des ganglions lymphatiques. Des pinces à biopsie ou d’autres instruments peuvent être passés à travers le médiastinoscope pour disséquer les tissus et biopsier les ganglions lymphatiques et d’autres tissus, selon les besoins. Une médiastinoscopie cervicale ou, moins fréquemment, une médiastinoscopie parasternale (ou antérieure, procédure de Chamberlain) peut être réalisée.

Thoracostomie en tube

La thoracostomie en tube est une procédure de chevet dans laquelle un tube de drainage est placé dans l’espace pleural par une petite incision. Le tube est relié à un système de drainage fermé qui peut être placé à l’aspiration. La thoracostomie tubulaire peut être réalisée relativement rapidement pour drainer le liquide ou évacuer l’air du thorax.

La pleuroscopie, la thoracoscopie et les CUVES

La pleuroscopie, la thoracoscopie et la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (CUVES) représentent un continuum de procédures mini-invasives. Chacune comporte une petite incision ou une série d’incisions dans la paroi thoracique à travers laquelle une portée peut être placée afin de visualiser la cavité thoracique. La pleuroscopie, parfois appelée thoracoscopie médicale, implique généralement une seule petite incision et peut être réalisée sous sédation modérée et anesthésie locale. La pleuroscopie est utile pour le diagnostic et la prise en charge des maladies pleurales, car la procédure permet le drainage du liquide pleural, la collecte du liquide pleural pour l’analyse cytologique, la réalisation de biopsies pleurales (principalement des biopsies pleurales pariétales) et la pleurodèse.

Les CUVES, qui sont généralement réalisées sous anesthésie générale, impliquent généralement l’utilisation d’une ventilation à un seul poumon à travers un tube à double lumière plus grand et plusieurs sites portuaires. Une petite incision d’accès peut également être utilisée pour l’instrumentation de la poitrine. Avec l’accès amélioré offert par ces incisions supplémentaires, un certain nombre d’interventions chirurgicales plus complexes en plus de celles qui peuvent être effectuées avec une pleuroscopie peuvent être effectuées avec des CUVES. Ceux-ci incluent des résections pulmonaires qui vont de simples résections de coin à des résections lobaires anatomiques.

Médiastinotomie antérieure (procédure de Chamberlain)

Il s’agit d’une procédure idéale pour obtenir des biopsies tissulaires de masses médiastinales antérieures, en particulier celles nécessitant suffisamment de tissu pour des informations structurelles telles que certains lymphomes. Les biopsies percutanées sont souvent petites, ne démontrant pas l’architecture tumorale et peuvent être non diagnostiques dans le cadre d’une masse hétérogène. Il s’agit d’une petite incision médiale (3-6 cm) recouvrant le deuxième espace intercostal.

Médiastinoscopie

La médiastinoscopie est généralement réalisée pour la stadification du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC). Les ganglions lymphatiques paratrachéaux et sous-carinaux peuvent être échantillonnés par médiastinoscopie cervicale pour évaluer le degré d’atteinte des ganglions lymphatiques médiastinaux chez les patients atteints de CPNPC. Les ganglions lymphatiques de la fenêtre aorto-pulmonaire peuvent être échantillonnés par médiastinoscopie parasternale. Ces techniques peuvent également être utilisées pour obtenir des tissus de patients suspectés d’avoir d’autres types de tumeurs malignes, telles que le lymphome ou le cancer de l’œsophage.

La médiastinoscopie cervicale est systématiquement réalisée dans le cadre de l’évaluation préopératoire de tous les patients qui subissent une intervention chirurgicale pour un CPNPC résécable dans certains centres. Bien que l’utilisation de routine de la médiastinoscopie soit controversée, la plupart des experts conviennent que les ganglions lymphatiques de plus de 1 cm ou présentant une activité hypermétabolique lors de la tomographie par émission de positons (TEP) doivent être échantillonnés avant de procéder à la résection et que les patients présentant des tumeurs primaires localement avancées ou de grande taille doivent subir une médiastinoscopie cervicale avant la résection chirurgicale de leurs cancers du poumon. La lymphadénopathie médiastinale est une caractéristique du CPNPC non résécable.

Thoracostomie en tube

La thoracostomie en tube, ou la mise en place d’un tube thoracique, peut être utilisée efficacement pour le diagnostic et la prise en charge d’un certain nombre de conditions, y compris le pneumothorax, l’hémothorax et l’épanchement pleural d’une variété d’étiologies. Un tube thoracique doit être placé en urgence chez tout patient présentant des signes de pneumothorax de tension. Cela peut être précédé d’une décompression à l’aiguille par laquelle une aiguille et une seringue à moitié remplies de solution saline sont insérées dans la ligne claviculaire médiane dans le deuxième espace intercostal. La mise en place du tube peut suivre la décompression de l’aiguille si la mise en place immédiate d’un tube thoracique n’est pas possible. Un patient avec un pneumothorax qui subit une ventilation à pression positive devrait également subir une thoracostomie tubulaire en raison du risque de pneumothorax de tension. L’hypoxie et l’augmentation de la taille du pneumothorax sont d’autres facteurs qui devraient provoquer une insertion urgente du tube thoracique.

La pose du tube thoracique doit être envisagée chez les patients hémodynamiquement instables ayant subi un traumatisme thoracique afin d’établir le diagnostic d’hémothorax ou de pneumothorax, et comme étape initiale dans la prise en charge de ces conditions. Les tubes thoraciques peuvent également être utilisés dans le cadre de la gestion des processus infectieux qui contaminent les espaces pleuraux. Bien qu’un traitement plus définitif puisse être nécessaire, le drainage initial d’un empyème ou d’un liquide d’un œsophage perforé peut être réalisé avec l’insertion d’un tube thoracique. Dans les collections précoces et non loculées, la thoracostomie tubulaire et les antibiotiques peuvent suffire. Les épanchements pleuraux bénins et malins peuvent également être drainés par thoracostomie tubulaire, y compris des systèmes de drainage semi-permanents tels que des cathéters pleuraux à tunnel intérieur pouvant être drainés à domicile.

Pleuroscopie, thoracoscopie et CUVES

Toutes ces procédures nécessitent une ventilation pulmonaire unique. Les patients doivent disposer d’une réserve respiratoire suffisante pour tolérer l’intervention, malgré l’influence d’une vasoconstriction pulmonaire hypoxique qui entraînera une perfusion préférentielle du poumon ventilé (non opératoire).

La pleuroscopie est indiquée chez les patients suspectés de maladie pleurale bénigne ou maligne lorsque des prélèvements de liquide pleural et des biopsies pleurales sont nécessaires pour mieux comprendre la nature de la maladie. La plèvre est une riche source de données, y compris l’histologie, la cytologie et les marqueurs tumoraux. La pleuroscopie peut également être utile chez les patients présentant une atteinte pleurale maligne connue afin d’évaluer si le poumon se dilatera après l’évacuation d’un épanchement pleural. Si une expansion adéquate du poumon se produit, une pleurodèse peut être réalisée dans le même cadre. S’il n’y a pas d’apposition des pleurales pariétales et viscérales, il est peu probable que la symphyse pleurale réussisse et la mise en place d’un cathéter transcutané à long terme pour le drainage intermittent de l’épanchement peut être plus appropriée (cathéter pleural à tunnel intérieur).

Si un accès supplémentaire est nécessaire pour effectuer l’une de ces manœuvres en toute sécurité ou si une dissection plus poussée est nécessaire, le VATS est une technique plus appropriée. Les CUVES sont également une option pour effectuer des biopsies en coin du poumon. Lorsqu’une maladie pulmonaire parenchymateuse diffuse est présente, une biopsie en cale de CUVE est facilement réalisée, car aucune localisation spécifique n’est requise, mais la biopsie de nodules pulmonaires petits ou profonds peut être difficile en utilisant une approche en CUVE. Une localisation superficielle du nodule pulmonaire facilite l’identification du nodule et permet de compléter plus facilement la biopsie en coin par des CUVES. Une approche VATS est bien adaptée à l’évacuation de l’hémothorax retenu après un traumatisme ou une chirurgie cardiaque. Les résections pulmonaires anatomiques peuvent être réalisées en CUVES ou assistées en CUVES, sauf contre-indications spécifiques.

Médiastinotomie antérieure (procédure de Chamberlain)

La situation typique implique un jeune patient présentant une pression thoracique, une douleur ou une dyspnée avec une masse médiastinale nouvellement documentée. Bien que les biopsies transthoraciques puissent suffire à établir des diagnostics généraux, des informations structurelles détaillées sont souvent nécessaires, de l’analyse pathologique aux traitements directs ciblant certains lymphomes.

Contre-indications

Médiastinoscopie

Une extension du cou est nécessaire pour la réalisation de la médiastinoscopie cervicale, la médiastinoscopie cervicale est donc contre-indiquée si le cou du patient ne peut pas être étendu. Lors de la médiastinoscopie cervicale, le plan disséqué est immédiatement postérieur à l’artère innominée et à l’arc aortique. Si l’artère innominée et l’arc aortique sont fortement calcifiés ou contiennent un athérome mobile, la réalisation d’une médiastinoscopie cervicale peut entraîner un risque accru d’accident vasculaire cérébral ou de complication vasculaire.

De plus, un gros goitre cervical peut empêcher la réalisation d’une médiastinoscopie cervicale, et une incision sternale ou cervicale antérieure peut augmenter la difficulté de réaliser une médiastinoscopie en raison du tissu cicatriciel.

Thoracostomie tubulaire

Une extrême prudence doit être exercée lors de la thoracostomie tubulaire s’il existe des signes d’adhésion du poumon à la paroi thoracique et si le patient a déjà subi une intervention chirurgicale du côté de la thoracostomie tubulaire prévue. Si le patient a une coagulopathie connue qui nécessite une procédure élective, la thoracostomie tubulaire doit être reportée jusqu’à ce que la coagulopathie soit corrigée, bien que le report puisse ne pas être possible en cas d’urgence.

La pleuroscopie, la thoracoscopie et la VATS

La pleuroscopie, qui est généralement pratiquée chez des patients dans des circonstances électives, doit être évitée si le patient est coagulopathique ou hémodynamiquement instable jusqu’à ce que ces conditions soient corrigées. Un épanchement complexe est une contre-indication relative à la pleuroscopie car un site d’entrée approprié dans une collection dominante peut être identifié dans la plupart des cas par échographie transthoracique au chevet du patient. Un espace pleural fusionné est une contre-indication absolue à la procédure.

S’il est prouvé que le poumon est adhérent à la paroi thoracique, il faut faire preuve de prudence lors de l’accès à l’espace pleural afin de prévenir les lésions pulmonaires. Les CUVES sont généralement évitées dans ces circonstances également. Les CUVES doivent également être évitées pour les résections pulmonaires anatomiques si la taille de la tumeur est si grande qu’elle empêche le retrait par une petite incision d’accès, si la tumeur altère considérablement la mobilité du poumon et s’il y a une atteinte de la paroi thoracique ou hilaire par la tumeur. Alors que les résections des manches ont été effectuées en utilisant une approche en CUVE, elles sont généralement effectuées par une thoracotomie. Une fissure incomplète n’est pas une contre-indication absolue à une lobectomie en CUVE, mais elle peut rendre la procédure plus difficile.

Médiastinotomie antérieure (procédure de Chamberlain)

Il s’agit généralement d’une approche médiocre chez ceux qui ont déjà subi une chirurgie thoracique. La tomodensitométrie préopératoire doit être étudiée en détail pour s’assurer que l’approche est la plus appropriée, car cette approche offre relativement peu d’accès à la poitrine et en raison de la proximité des structures médiastinales.

Détails de la procédure

Médiastinoscopie

Une médiastinoscopie cervicale peut être réalisée pour évaluer les ganglions lymphatiques ou les tissus paratrachéaux et sous-carinaux, et elle peut être réalisée en ambulatoire. Le patient est emmené en salle d’opération, une anesthésie générale est induite et un tube endotrachéal est inséré. Le patient est ensuite positionné en décubitus dorsal avec le cou étendu, en veillant à ce que la tête soit soutenue. Le cou et la poitrine sont préparés et drapés, tout le sternum étant inclus dans le champ stérile, car des saignements incontrôlables peuvent nécessiter une sternotomie.

Ensuite, une petite incision est créée juste au-dessus de l’encoche sternale, les tissus sous-cutanés et le platysme sont divisés par électrocautérisation et les muscles de la sangle sont séparés dans la ligne médiane, en utilisant également l’électrocautérisation. Le fascia prétrachéal est divisé brusquement et l’espace prétrachéal est entré. Le médiastinoscope est inséré et une dissection contondante prudente est effectuée pour identifier les ganglions lymphatiques ou les structures d’intérêt. L’aspiration des tissus peut être effectuée avant la biopsie pour s’assurer qu’un vaisseau sanguin n’a pas été identifié par erreur comme un tissu à biopsie.

Une pince à biopsie peut être utilisée pour obtenir des biopsies tissulaires. Il faut veiller à ne pas tirer avec force sur aucun tissu, car des saignements importants peuvent en résulter. Le saignement doit être traité par électrocautérisation et emballage. Après une hémostase satisfaisante, le platysme et la peau sont fermés en couches avec des sutures résorbables et un pansement stérile placé.

La médiastinoscopie antérieure peut être utilisée pour obtenir des échantillons de tissus du médiastium antérieur ou de la fenêtre aorto-pulmonaire. Une anesthésie générale est induite et le patient est placé en décubitus dorsal sur la table de la salle d’opération. Le champ opératoire est préparé et drapé de manière stérile standard. Une incision verticale ou horizontale est généralement pratiquée sur le deuxième espace intercostal, généralement du côté gauche, et la dissection se poursuit à travers le muscle pectoral. Le cartilage costal peut être réséqué, si nécessaire. Le médiastin ou l’espace pleural est introduit et des biopsies sont obtenues comme décrit pour la médiastinoscopie cervicale. Le fascia pectoral et la peau sont ensuite fermés en couches et un pansement stérile est placé.

Thoracostomie tubulaire

Le patient est placé en décubitus dorsal et le bras ipsilatéral est fléchi et élevé au-dessus de la tête du patient pour une exposition maximale de la poitrine. Le site d’insertion du tube thoracique est identifié – généralement le quatrième ou le cinquième espace intercostal, à peu près au niveau de la ligne midaxillaire. Ce site correspond généralement au niveau du mamelon chez un homme ou au pli inframammaire chez une femme. La poitrine est préparée et des rideaux sont placés. La lidocaïne est administrée pour anesthésier le site de la peau à la plèvre. L’échographie transthoracique peut être utilisée pour aider à identifier un site d’entrée optimal, en particulier dans le cadre d’un épanchement pleural.

Une petite incision transversale d’environ 2 à 3 cm est pratiquée dans un endroit légèrement inférieur à l’espace intercostal. À l’aide d’une pince de Kelly, le clinicien dissèque les tissus sous-cutanés dans une direction céphalique, traversant juste au-dessus de la côte. Juste au-dessus de la côte, le muscle intercostal est disséqué avec la pince de Kelly. Le tractus est palpé avec un doigt pour évaluer la progression et l’emplacement de la dissection.

Lorsque la plèvre pariétale est atteinte, la pointe de la pince de Kelly est insérée à travers la plèvre pariétale dans l’espace pleural. (Seule la pointe de l’instrument doit être insérée afin d’éviter de blesser les structures dans la poitrine.) Ensuite, un doigt est inséré dans la poitrine pour confirmer que l’entrée dans la poitrine a été réalisée et qu’il n’y a pas d’adhérences entre le poumon et la paroi thoracique. Le tube thoracique est ensuite inséré. Une pince Kelly peut être placée à l’extrémité du tube pour le guider à travers le tube nouvellement créé.

Si le tube est placé pour drainer le fluide, il peut être dirigé plus vers l’arrière pour un drainage optimal; si le tube est placé pour un pneumothorax, un emplacement plus antérieur et apical peut être souhaité. Un tube thoracique 28 français est souvent utilisé, mais il a été démontré qu’un tube de plus petit diamètre avait une efficacité équivalente, en particulier pour le pneumothorax ou les simples collectes de liquide pleural.

Une fois le tube placé, il doit être fixé à la peau avec des sutures et le tube doit être connecté à un dispositif d’aspiration fermé. À la fin de la procédure, un pansement stérile est placé.

Pleuroscopie, thoracoscopie et VATS

Certains cliniciens n’utilisent qu’une anesthésie locale et une sédation modérée lors de la pleuroscopie. Cependant, une anesthésie générale et un tube endotrachéal à double lumière sont généralement utilisés pour les CUVES afin de permettre une ventilation à un seul poumon.

Le patient est placé en position de décubitus latéral. Après avoir créé un champ stérile, une incision d’environ 2 cm est créée dans environ le septième ou le huitième espace intercostal. L’électrocautérie est utilisée pour disséquer à travers les tissus sous-cutanés et le muscle intercostal, et la poitrine est pénétrée avec prudence pour éviter de blesser le poumon. Un trocart émoussé est placé à travers l’incision, le thoracoscope ou le pleuroscope est inséré et la cavité pleurale est inspectée. Un instrument supplémentaire peut être inséré pour obtenir des biopsies ou manipuler des tissus en élargissant l’incision existante. Pour la pleuroscopie, le site d’accès est généralement identifié par échographie transthoracique et l’électrocautérisation n’est généralement pas réalisée.

Pour les procédures de CUVES, des sites portuaires supplémentaires sont créés de la même manière. Ces sites sont généralement (1) juste postérieurs, (2) juste inférieurs et (3) plus antérieurs à la pointe de l’omoplate. Les trois sites sont disposés de manière triangulaire. Une incision d’accès plus large peut également être créée pour faciliter l’exécution de procédures plus complexes, telles que la lobectomie. Des échantillons peuvent être obtenus à partir de la surface pleurale et l’électrocautérisation est utilisée pour contrôler le saignement. La biopsie de la plèvre est généralement limitée à la plèvre pariétale lors de la pleuroscopie.

Les résections des coins peuvent être réalisées à l’aide de dispositifs d’agrafage. Les résections pulmonaires anatomiques sont réalisées selon les principes développés pour les opérations ouvertes traditionnelles.

Une fois la procédure terminée, le champ chirurgical, y compris les sites portuaires, est évalué pour l’hémostase. Une fois l’hémostase obtenue, le champ opératoire est irrigué. Les tubes thoraciques sont placés comme indiqué et les sites portuaires sont fermés en couches à l’aide d’une suture résorbable. Des pansements stériles sont placés.

Médiastinotomie antérieure (procédure de Chamberlain)

Le patient est intubé avec un tube à lumière unique et est en décubitus dorsal. Le côté droit ou gauche est accessible. Une petite incision horizontale est pratiquée (environ 3-5 cm) à partir de la bordure sternale et s’étendant latéralement dans le deuxième espace interespace. La dissection continue à travers le muscle pour descendre jusqu’à la bordure supérieure de la côte, qui est libérée de ses muscles intercostaux. L’artère ou la veine mammaire interne peut être rencontrée et doit être préservée dans la mesure du possible. La plèvre peut ou non être violée, mais si la plèvre est violée, un tube thoracique doit être placé. Une pince à biopsie ou même l’utilisation prudente d’un scalpel numéro 15 peuvent produire un tissu de biopsie généreux. Le saignement doit être contrôlé, un tube thoracique placé si nécessaire, puis l’incision est fermée en couches.

Interprétation des résultats

Médiastinoscopie

Le matériel de biopsie obtenu par médiastinoscopie est envoyé au laboratoire de pathologie pour évaluation microscopique. Bien que des coupes congelées puissent être obtenues pour obtenir des informations immédiates, les tissus sont évalués de manière plus détaillée à l’aide de coupes permanentes.

Dans le cadre du CPNPC, le tissu nodal est évalué pour la présence ou l’absence de métastases. Si une masse d’étiologie inconnue a été biopsiée, une évaluation histologique avec ou sans immunocytochimie peut être utilisée pour établir un diagnostic. Si un lymphome est suspecté, une cytométrie en flux peut être effectuée.

Thoracostomie tubulaire

Des informations précieuses peuvent être obtenues lors de la pose du tube thoracique. Une poussée d’air expulsée de la poitrine lors de l’entrée de la cavité pleurale est le diagnostic d’un pneumothorax de tension. Si le sang est évacué dans le cadre d’un hémothorax, le volume peut être quantifié et les saignements en cours mesurés. Un aperçu de l’étiologie de l’épanchement peut être obtenu en recueillant le liquide pleural et en mesurant les niveaux de lactate déshydrogénase (LDH), de protéine, d’albumine, d’amylase, de glucose, de pH, de numération cellulaire et de différentiel. La coloration de Gram et la culture peuvent révéler l’organisme responsable lorsque l’infection est la cause de l’épanchement.

La pleuroscopie, la thoracoscopie et les CUVES

La pleuroscopie, la thoracoscopie et les CUVES peuvent être utilisées pour obtenir des informations sur les troubles de la plèvre ou du poumon. La pleuroscopie ou la thoracoscopie peuvent être utilisées pour visualiser les surfaces pleurales, obtenir des biopsies de lésions pleurales et collecter le liquide pleural pour le comptage cellulaire, la cytologie et l’analyse biochimique. L’évaluation moléculaire et les marqueurs tumoraux peuvent facilement être effectués sur le tissu pleural. En cas de maladie pulmonaire parenchymateuse d’étiologie peu claire ou de nodules indéterminés, des biopsies en coin du poumon peuvent être obtenues en utilisant une approche VATS. Dans certains cas, la biopsie des CUVES peut être à la fois diagnostique et thérapeutique. Par exemple, si un coin généreux est pris et trouvé à une maladie métastatique, cela est souvent considéré comme thérapeutique. De même, un épanchement suspect qui entraîne une biopsie pleurale des CUVES peut être converti en pleurodèse lorsque la section congelée révèle une maladie inflammatoire.

Médiastinotomie antérieure (procédure de Chamberlain)

Suffisamment de matériel de biopsie est obtenu pour être envoyé pour une coupe congelée et une analyse pathologique permanente ainsi qu’une cytométrie en flux, etc.

Caractéristiques de performance de la procédure (s’applique uniquement aux procédures de diagnostic)

Médiastinoscopie

La médiastinoscopie cervicale est très efficace pour la mise en scène du CPNPC. Dans une analyse groupée des preuves disponibles, la sensibilité de la médiastinoscopie cervicale s’est avérée être de 81%, tandis que la valeur prédictive négative était de 91%.

Thoracostomie en tube

La thoracostomie en tube peut être utile à la fois comme outil diagnostique et thérapeutique, en particulier en cas de traumatisme pour établir un diagnostic d’hémothorax ou de pneumothorax et pour quantifier la perte de sang en cours. Lorsque des tubes sont insérés pour des collections pleurales d’étiologie inconnue, l’examen et l’analyse biochimique du liquide peuvent donner un aperçu de l’étiologie.

La pleuroscopie, la thoracoscopie et les CUVES

La pleuroscopie, la thoracoscopie et les CUVES sont très efficaces pour fournir des tissus pour le diagnostic des troubles pleuraux; Les CUVES sont un outil utile pour obtenir des biopsies pulmonaires.

Médiastinotomie antérieure (procédure de Chamberlain)

Il s’agit d’une approche extrêmement réussie pour obtenir un tissu diagnostique adéquat et précis sur le plan architectural. Dans une étude randomisée de 95 patients atteints de lymphome, il était significativement plus susceptible de donner un diagnostic (96%) que la médiastinoscopie (80%).

Résultats (s’applique uniquement aux procédures thérapeutiques)

La médiastinoscopie n’est qu’une procédure diagnostique.

La thoracostomie tubulaire est très efficace pour la gestion aiguë du pneumothorax et le drainage du liquide pleural.

La pleurosocpie s’est avérée être une procédure sûre avec un faible taux de complication. La pleuroscopie et les CUVES ont une utilité dans le diagnostic des épanchements pleuraux mais aussi dans leur gestion. De bons résultats ont également été observés avec la lobectomie des CUVES, dont les taux de complication et de mortalité sont similaires à ceux observés avec l’opération ouverte traditionnelle.

Procédures alternatives et / ou supplémentaires à envisager

Médiastinoscopie

S’il existe des contre-indications à la médiastinoscopie, un certain nombre de procédures alternatives peuvent être utilisées pour obtenir des données similaires. L’échographie endobronchique (EBUS) ou l’échographie endoscopique peut être utilisée pour guider l’aspiration à l’aiguille des ganglions lymphatiques ou d’autres lésions près des grandes voies respiratoires, une biopsie à l’aiguille transthoracique percutanée peut être utilisée pour prélever des tissus dans le médiastin antérieur, et des CUVES peuvent être utilisées pour la biopsie des ganglions lymphatiques de la fenêtre aorto-pulmonaire ou des masses médiastinales. La procédure la plus appropriée peut être guidée par l’emplacement de la lésion et de l’adénopathie préoccupante. La lésion au stade le plus élevé doit être échantillonnée dans tous les cas.

Thoracostomie tubulaire

Bien que la thoracostomie tubulaire soit une technique efficace pour évacuer l’air ou le liquide de l’espace pleural, d’autres méthodes peuvent également être utiles. La thoracentèse peut être utilisée pour drainer le liquide de la poitrine à des fins de diagnostic et de soulagement des symptômes, bien que la thoracentèse répétée puisse être nécessaire en cas de ré-accumulation de liquide.

Des cathéters percutanés de petit calibre peuvent également être utilisés pour drainer l’espace pleural. Le guidage radiographique, y compris l’utilisation d’ultrasons ou de tomodensitométrie, peut être utilisé pour la mise en place du cathéter. La possibilité de placer ces cathéters précisément de manière percutanée peut être avantageuse, mais cela peut prendre plus de temps que la thoracostomie tubulaire traditionnelle. Les cathéters à petit alésage ont une plus grande propension à se boucher que les tubes thoraciques plus gros. La rétroaction tactile dans le cadre d’un espace pleural complexe peut aider à atténuer les lésions pulmonaires accidentelles.

La pleuroscopie, la thoracoscopie et les CUVES

Plutôt que d’utiliser ces techniques pour obtenir du liquide pleural pour l’analyse, la thoracentèse ou la mise en place d’un tube thoracique de petit calibre peuvent fournir suffisamment de liquide pour l’analyse. S’il existe de grandes masses pleurales, une biopsie à l’aiguille peut être utilisée pour obtenir des tissus à des fins d’examen microscopique. L’aspiration transthoracique à l’aiguille des nodules pulmonaires est une alternative à la réalisation de biopsies en cale de CUVE.

Complications et leur prise en charge

Médiastinoscopie

La médiastinoscopie est une procédure relativement sûre avec une faible incidence de complications significatives et un faible taux de mortalité (moins de 1%). Bien que les complications soient peu fréquentes, elles peuvent être graves.

Un saignement important est une complication grave potentielle de la médiastinoscopie. Un certain nombre de gros vaisseaux sanguins, y compris l’artère pulmonaire, l’artère innominée, l’arc aortique, la veine cave supérieure et la veine azygote, peuvent être blessés au cours de la procédure. Des saignements des artères bronchiques peuvent également survenir. La première étape de la prise en charge du saignement consiste à emballer la plaie, mais s’il y a un saignement important, une transfusion doit être initiée. Si le saignement est massif et qu’il ne peut pas être contrôlé par un emballage en série, une sternotomie médiane doit être réalisée afin que la réparation vasculaire puisse être entreprise. Si le saignement provient clairement de la veine azygote, une thoracotomie droite peut être l’approche préférée. L’artère innominée peut être contrôlée par compression numérique contre la bordure sternale, jusqu’à ce qu’une sternotomie soit pratiquée. La ligature ou la réparation primaire sont des alternatives acceptables. Remarquablement peu de patients souffrent d’un handicap neurologique ou des membres supérieurs dû à une ligature de l’artère innominée émergente.

D’autres complications potentielles de la médiastinoscopie comprennent le pneumothorax, qui peut nécessiter la pose du tube thoracique, et une lésion récurrente du nerf laryngé, plus fréquente à gauche. Cette dernière complication peut être gérée de manière conservatrice ou peut nécessiter une injection de cordes vocales si le problème persiste.

Thoracostomie tubulaire

L’une des complications les plus courantes de la pose du tube thoracique est le saignement dû à une lésion des vaisseaux intercostaux. Cette complication peut être évitée en accordant une attention particulière au placement du tube sur la nervure sélectionnée. Le saignement peut être auto-limité, mais il peut nécessiter une intervention chirurgicale s’il est grave ou en cours.

D’autres complications comprennent des blessures aux structures majeures de la poitrine. La prudence doit être exercée lors de la pose des tubes sur le côté gauche pour éviter une blessure au ventricule gauche. Pour éviter les blessures au parenchyme pulmonaire, au hile pulmonaire, à l’aorte, au cœur, à la veine cave supérieure ou à d’autres structures majeures de la poitrine, seule la pointe de la pince de Kelly doit pénétrer dans la cavité thoracique lors de la dissection à travers l’espace intercostal. En cas de blessure à l’une de ces structures, une intervention chirurgicale immédiate est justifiée.

Une malposition du tube thoracique dans l’espace extra-pleural ou une fissure du poumon peut survenir. Pour éviter de telles complications, il est utile de confirmer l’entrée dans l’espace pleural par palpation et de guider le tube dans la position appropriée.

La douleur est une complication inévitable de la pose du tube thoracique, mais elle peut être minimisée en fournissant une analgésie adéquate. Ceci est souvent mieux réalisé par une sédation légère et des opioïdes intraveineux et des encouragements. Il est important de considérer la dépression respiratoire qui peut accompagner la sédation ou l’analgésie aux opiacés.

La pleuroscopie, la thoracoscopie et les CUVES

Le saignement des sites d’accès et des sites de biopsie est l’une des complications les plus courantes de ces techniques mini-invasives. Selon la gravité du saignement, une transfusion ou une nouvelle opération peuvent être nécessaires. Si le saignement ne peut pas être géré par les incisions créées pour la procédure, une conversion en thoracotomie peut être nécessaire.

Médiastinotomie antérieure (procédure de Chamberlain)

Lorsque la plèvre est violée et que l’air n’est pas évacué pendant la fermeture, un pneumothorax peut se développer, nécessitant une thoracostomie tubulaire peropératoire ou postopératoire.