Descripción general del procedimiento, equipo y técnica
La cirugía torácica abarca un amplio espectro de procedimientos. Los procedimientos menos invasivos que se realizan con frecuencia incluyen mediastinoscopia, toracostomía por sonda, pleuroscopia o toracoscopia y cirugía toracoscópica asistida por video (VATS).
Mediastinoscopia
La mediastinoscopia es un procedimiento en el que se inserta un mediastinoscopio en el mediastino a través de una pequeña incisión. El procedimiento se usa típicamente para tomar muestras de tejidos mediastínicos o ganglios linfáticos. Se pueden pasar fórceps para biopsia u otros instrumentos a través del mediastinoscopio para diseccionar tejidos y biopsias de ganglios linfáticos y otros tejidos, según se justifique. Se puede realizar mediastinoscopia cervical o, con menos frecuencia, mediastinoscopia paraesternal (o anterior, procedimiento de Chamberlain).
Toracostomía por sonda
La toracostomía por sonda es un procedimiento junto a la cama en el que se coloca un tubo de drenaje en el espacio pleural a través de una pequeña incisión. El tubo está conectado a un sistema de drenaje cerrado que se puede colocar para succionar. La toracostomía por sonda se puede realizar con relativa rapidez para drenar el líquido o evacuar el aire del tórax.
La pleuroscopia, la toracoscopia y la VATS
La pleuroscopia, la toracoscopia y la cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) representan una serie continua de procedimientos mínimamente invasivos. Cada una implica una pequeña incisión o una serie de incisiones en la pared torácica a través de la cual se puede colocar un endoscopio para visualizar la cavidad torácica. La pleuroscopia, a veces conocida como toracoscopia médica, generalmente implica una sola incisión pequeña y se puede realizar bajo sedación moderada y anestesia local. La pleuroscopia es útil para el diagnóstico y el manejo de enfermedades pleurales, ya que el procedimiento permite el drenaje de líquido pleural, la recolección de líquido pleural para el análisis citológico, la realización de biopsias pleurales (principalmente biopsias pleurales parietales) y la pleurodesis.
La VATS, que normalmente se realiza bajo anestesia general, generalmente involucra el uso de ventilación de un solo pulmón a través de un tubo de doble lumen más grande y múltiples sitios de puerto. También se puede utilizar una pequeña incisión de acceso para la instrumentación del tórax. Con el acceso mejorado que ofrecen estas incisiones adicionales, una serie de procedimientos quirúrgicos más complejos, además de los que se pueden realizar con pleuroscopia, se pueden realizar con VATS. Estas incluyen resecciones pulmonares que van desde resecciones simples en cuña hasta resecciones lobares anatómicas.
Mediastinotomía anterior (Procedimiento de Chamberlain)
Este es un procedimiento ideal para obtener biopsias de tejido de masas mediastínicas anteriores, especialmente aquellas que requieren suficiente tejido para obtener información estructural, como ciertos linfomas. Las biopsias percutáneas a menudo son pequeñas, no demuestran la arquitectura tumoral y pueden no ser diagnósticas en el entorno de una masa heterogénea. Consiste en una pequeña incisión medial (3-6 cm) que cubre el segundo espacio intercostal.
Mediastinoscopia
La mediastinoscopia generalmente se realiza para estadificar el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). Se pueden tomar muestras de ganglios linfáticos paratraqueales y subcarinales mediante mediastinoscopia cervical para evaluar el grado de compromiso de los ganglios linfáticos mediastínicos en pacientes de CPCNP. Se pueden tomar muestras de ganglios linfáticos de ventana aorto-pulmonar mediante mediastinoscopia paraesternal. Estas técnicas también se pueden usar para obtener tejido de pacientes de los que se sospecha que tienen otros tipos de neoplasias malignas, como linfoma o cáncer de esófago.
La mediastinoscopia cervical se realiza de forma rutinaria como parte de la evaluación preoperatoria de todos los pacientes que se someten a cirugía por CPCNP resecable en algunos centros. Si bien el uso rutinario de la mediastinoscopia es controvertido, la mayoría de los expertos coinciden en que los ganglios linfáticos que miden más de 1 cm o que demuestran actividad hipermetabólica en la exploración por tomografía por emisión de positrones (TEP) se deben tomar muestras antes de proceder con la resección y que los pacientes con tumores primarios localmente avanzados o grandes se deben someter a una mediastinoscopia cervical antes de la resección quirúrgica de sus cánceres de pulmón. La linfadenopatía mediastínica es una característica del CPCNP irresecable.
Toracostomía por sonda
La toracostomía por sonda, o colocación de sonda torácica, se puede utilizar de manera eficaz para el diagnóstico y el tratamiento de una serie de afecciones, como neumotórax, hemotórax y derrame pleural de una variedad de etiologías. Se debe colocar una sonda torácica de forma urgente en cualquier paciente con evidencia de neumotórax a tensión. Esto puede ser precedido por la descompresión de la aguja mediante la cual una aguja y una jeringa medio llenas de solución salina se insertan en la línea clavicular media en el segundo espacio intercostal. La colocación de la sonda puede seguir a la descompresión de la aguja si la colocación inmediata de una sonda torácica no es posible. Un paciente con neumotórax que se somete a ventilación con presión positiva también debe someterse a una toracostomía tubular debido al riesgo de neumotórax a tensión. La hipoxia y el aumento del tamaño del neumotórax son otros factores que deben inducir la inserción urgente de una sonda torácica.
La colocación de sonda torácica debe considerarse en pacientes hemodinámicamente inestables que han sufrido trauma torácico para establecer el diagnóstico de hemotórax o neumotórax, y como el paso inicial en el manejo de estas afecciones. Los tubos torácicos también se pueden usar como parte del manejo de procesos infecciosos que contaminan los espacios pleurales. Aunque se puede requerir una terapia más definitiva, el drenaje inicial de un empiema o líquido de un esófago perforado se puede lograr con la inserción de una sonda torácica. En colecciones tempranas, la toracostomía por tubo no loculado y los antibióticos pueden ser suficientes. Los derrames pleurales benignos y malignos también se pueden drenar a través de toracostomía tubular, incluidos los sistemas de drenaje semipermanentes, como los catéteres pleurales tunelizados permanentes que se pueden drenar en el hogar.
Pleuroscopia, toracoscopia y VATS
Todos estos procedimientos requieren ventilación de un solo pulmón. Los pacientes deben tener suficiente reserva respiratoria para tolerar el procedimiento, a pesar de la influencia de la vasoconstricción pulmonar hipóxica que dará lugar a una perfusión preferencial del pulmón ventilado (no operatorio).
La pleuroscopia está indicada en pacientes con sospecha de enfermedad pleural benigna o maligna cuando se necesitan muestras de líquido pleural y biopsias pleurales para conocer la naturaleza de la enfermedad. La pleura es una rica fuente de datos que incluye histología, citología y marcadores tumorales. La pleuroscopia también puede ser útil en pacientes con compromiso pleural maligno conocido para evaluar si el pulmón se expandirá después de la evacuación de un derrame pleural. Si se produce una expansión adecuada del pulmón, se puede realizar una pleurodesis en el mismo entorno. Si no hay aposición de las pleuras parietal y visceral, es poco probable que la sínfisis pleural tenga éxito, y la colocación de un catéter transcutáneo a largo plazo para el drenaje intermitente del derrame puede ser más apropiada (catéter pleural tunelizado residente).
Si se requiere acceso adicional para realizar cualquiera de estas maniobras de forma segura o si se requiere una disección adicional, la técnica VATS es más adecuada. VATS también es una opción para realizar biopsias en cuña del pulmón. Cuando la enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa está presente, una biopsia en cuña de VATS se completa fácilmente, ya que no se requiere una localización específica, pero la biopsia de nódulos pulmonares pequeños o profundos puede ser difícil utilizando un enfoque de VATS. Una ubicación superficial del nódulo pulmonar facilita la identificación del nódulo y permite que la biopsia en cuña se complete con mayor facilidad en CUBAS. Un enfoque de VATS es adecuado para la evacuación del hemotórax retenido después de un trauma o una cirugía cardíaca. Las resecciones pulmonares anatómicas se pueden realizar a través de un abordaje VATS o asistido por VATS, a menos que existan contraindicaciones específicas.
Mediastinotomía anterior (Procedimiento de Chamberlain)
La situación típica consiste en un paciente joven que presenta presión torácica, dolor o disnea con una masa mediastínica recién documentada. Si bien las biopsias transtorácicas pueden ser suficientes para hacer diagnósticos amplios, a menudo se requiere información estructural detallada desde el análisis patológico hasta las terapias directas dirigidas a algunos linfomas.
Contraindicaciones
Mediastinoscopia
La extensión del cuello es necesaria para la realización de la mediastinoscopia cervical, por lo tanto, la mediastinoscopia cervical está contraindicada si el cuello del paciente no se puede extender. Durante la mediastinoscopia cervical, el plano que se disecciona se encuentra inmediatamente posterior a la arteria innominada y el arco aórtico. Si la arteria innominada y el arco aórtico están fuertemente calcificados o contienen ateroma móvil, la realización de una mediastinoscopia cervical puede conllevar un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o complicación vascular.
Además, un bocio cervical grande puede impedir la realización de una mediastinoscopia cervical, y una incisión esternal o cervical previa puede aumentar la dificultad de realizar una mediastinoscopia debido al tejido cicatricial.
Toracostomía por sonda
Se debe tener extrema precaución durante la toracostomía por sonda si hay alguna evidencia de adhesión del pulmón a la pared torácica y si el paciente ha tenido una intervención quirúrgica previa en el lado de la toracostomía por sonda planificada. Si el paciente tiene una coagulopatía conocida que requiere un procedimiento electivo, se debe posponer la toracostomía tubular hasta que se corrija la coagulopatía, aunque el aplazamiento puede no ser factible en emergencias.
Se debe evitar la pleuroscopia, la toracoscopia y la VATS
La pleuroscopia, que normalmente se realiza en pacientes en circunstancias electivas, si el paciente es coagulopático o hemodinámicamente inestable hasta que se corrijan estas afecciones. Un derrame complejo es una contraindicación relativa a la pleuroscopia, ya que un sitio de entrada adecuado a una colección dominante se puede identificar en la mayoría de los casos mediante ultrasonido transtorácico al lado de la cama. Un espacio pleural fusionado es una contraindicación absoluta para el procedimiento.
Si hay evidencia de que el pulmón está adherido a la pared torácica, se debe tener precaución al acceder al espacio pleural para evitar lesiones pulmonares. Las CUBAS se evitan típicamente en estas circunstancias también. También se deben evitar las VATS para resecciones pulmonares anatómicas si el tamaño del tumor es tan grande que impide la extirpación a través de una pequeña incisión de acceso, si el tumor afecta significativamente la movilidad del pulmón y si el tumor tiene compromiso de la pared torácica o hiliar. Si bien las resecciones en manga se han realizado utilizando un enfoque de VATS, generalmente se realizan a través de una toracotomía. Una fisura incompleta no es una contraindicación absoluta para una lobectomía de VATS, pero puede hacer que el procedimiento sea más difícil.
Mediastinotomía anterior (Procedimiento de Chamberlain)
Este es generalmente un enfoque deficiente en aquellos que se han sometido a cirugía torácica previa. La tomografía computarizada preoperatoria debe estudiarse en detalle para garantizar que el abordaje sea el más apropiado, ya que este abordaje proporciona relativamente poco acceso al tórax y debido a la proximidad de las estructuras mediastínicas.
Detalles de cómo se realiza el procedimiento
Mediastinoscopia
La mediastinoscopia cervical se puede realizar para evaluar los ganglios linfáticos o tejidos paratraqueales y subcarinales, y se puede realizar como procedimiento ambulatorio. El paciente es llevado al quirófano, se induce anestesia general y se inserta un tubo endotraqueal. A continuación, el paciente se coloca en posición supina con el cuello extendido, con cuidado de que la cabeza esté apoyada. El cuello y el pecho están preparados y cubiertos, con todo el esternón incluido en el campo estéril, ya que, de lo contrario, un sangrado incontrolable puede requerir una esternotomía.
A continuación, se crea una pequeña incisión justo por encima de la muesca esternal, los tejidos subcutáneos y el platisma se dividen con electrocauterización y los músculos de la correa se separan en la línea media, también mediante electrocauterización. La fascia pretraqueal se divide bruscamente y el espacio pretraqueal entra. Se inserta el mediastinoscopio y se realiza una cuidadosa disección contundente para identificar ganglios linfáticos o estructuras de interés. La aspiración de tejidos se puede realizar antes de la biopsia para asegurarse de que un vaso sanguíneo no ha sido identificado erróneamente como tejido para biopsia.
Se pueden utilizar pinzas para biopsia para obtener biopsias de tejido. Se debe tener cuidado de no tirar con fuerza de ningún tejido, ya que como resultado puede producirse un sangrado significativo. El sangrado debe tratarse con electrocauterización y embalaje. Una vez lograda la hemostasia satisfactoria, el platisma y la piel se cierran en capas con suturas absorbibles y se coloca un apósito estéril.
La mediastinoscopia anterior se puede utilizar para obtener muestras de tejido del mediastio anterior o de la ventana aorto-pulmonar. Se induce anestesia general y se coloca al paciente en posición supina sobre la mesa de quirófano. El campo operatorio está preparado y cubierto de una manera estéril estándar. Por lo general, se realiza una incisión vertical u horizontal sobre el segundo espacio intercostal, generalmente en el lado izquierdo, y la disección continúa a través del músculo pectoral. El cartílago costal se puede resecar, si es necesario. Se introduce el mediastino o espacio pleural y se obtienen biopsias como se describe para la mediastinoscopia cervical. La fascia pectoral y la piel se cierran en capas y se coloca un apósito estéril.
Toracostomía tubular
El paciente se coloca en posición supina, y el brazo ipsilateral se flexiona y se eleva sobre la cabeza del paciente para una exposición máxima del tórax. Se identifica el sitio para la inserción del tubo torácico, generalmente el cuarto o quinto espacio intercostal, aproximadamente en la línea axilar media. Este sitio generalmente corresponde al nivel del pezón en un hombre o al pliegue inframamario en una mujer. El pecho está preparado y se colocan cortinas. La lidocaína se administra para anestesiar el sitio desde la piel hasta la pleura. El ultrasonido transtorácico se puede usar para ayudar a identificar un sitio de entrada óptimo, particularmente en el contexto de derrame pleural.
Se realiza una pequeña incisión transversal de aproximadamente 2-3 cm en un lugar ligeramente inferior al espacio intercostal. Usando una pinza Kelly, el médico disecciona los tejidos subcutáneos en dirección cefálica, atravesando justo por encima de la costilla. Justo encima de la costilla, el músculo intercostal se diseca con la pinza Kelly. El tracto se palpa con un dedo para evaluar el progreso y la ubicación de la disección.
Cuando se alcanza la pleura parietal, la punta de la pinza Kelly se inserta a través de la pleura parietal en el espacio pleural. (Solo se debe insertar la punta del instrumento para evitar lesiones en las estructuras del pecho. A continuación, se inserta un dedo en el tórax para confirmar que se ha logrado la entrada en el tórax y que no hay adherencias entre el pulmón y la pared torácica. Luego se inserta el tubo torácico. Se puede colocar una pinza de Kelly en el extremo del tubo para guiarlo a través del tracto recién creado.
Si se coloca el tubo para drenar el líquido, se puede dirigir más hacia atrás para un drenaje óptimo; si se coloca el tubo para un neumotórax, se puede desear una ubicación más anterior y apical. A menudo se usa un tubo torácico francés 28, pero se ha demostrado que los tubos de diámetro más pequeño tienen una eficacia equivalente, particularmente para neumotórax o colecciones simples de líquido pleural.
Después de colocar el tubo, debe fijarse a la piel con suturas y el tubo debe conectarse a un dispositivo de succión cerrado. Al finalizar el procedimiento, se coloca un apósito estéril.
Pleuroscopia, toracoscopia y VATS
Algunos médicos utilizan solo anestesia local y sedación moderada al realizar pleuroscopia. Sin embargo, la anestesia general y un tubo endotraqueal de doble lumen se usan típicamente para las CUBAS para permitir la ventilación de un solo pulmón.
El paciente se coloca en la posición de decúbito lateral. Después de crear un campo estéril, se crea una incisión de aproximadamente 2 cm en aproximadamente el séptimo u octavo espacio intercostal. La electrocauterización se utiliza para diseccionar a través de los tejidos subcutáneos y el músculo intercostal, y se introduce el pecho con precaución para evitar dañar el pulmón. Se coloca un trocar romo a través de la incisión, se inserta el toracoscopio o pleuroscopio y se inspecciona la cavidad pleural. Se puede insertar un instrumento adicional para obtener biopsias o manipular tejidos agrandando la incisión existente. Para la pleuroscopia, el sitio de acceso generalmente se identifica mediante ultrasonido transtorácico y generalmente no se realiza electrocauterización.
Para procedimientos de CUBAS, se crean sitios de puertos adicionales de manera similar. Estos sitios se hacen generalmente (1) justo posterior, (2) justo inferior y (3) más anterior a la punta de la escápula. Los tres sitios están dispuestos de forma triangular. También se puede crear una incisión de acceso más grande para facilitar la realización de procedimientos más complejos, como la lobectomía. Se pueden obtener muestras de la superficie pleural y se utiliza electrocauterización para controlar el sangrado. La biopsia de la pleura generalmente se limita a la pleura parietal cuando se realiza pleuroscopia.
Las resecciones en cuña se pueden realizar con el uso de dispositivos de grapado. Las resecciones anatómicas pulmonares se realizan de acuerdo con los principios desarrollados para las operaciones abiertas tradicionales.
Después de completar el procedimiento, el campo quirúrgico, incluidos los sitios portuarios, se evalúa para hemostasia. Una vez obtenida la hemostasia, se irriga el campo operatorio. Las sondas torácicas se colocan como se indica y los sitios de puerto se cierran en capas utilizando una sutura absorbible. Se colocan apósitos estériles.
Mediastinotomía anterior (Procedimiento de Chamberlain)
El paciente es intubado con un tubo de luz único y está en posición supina. Se puede acceder al lado derecho o izquierdo. Se realiza una pequeña incisión horizontal (aproximadamente 3-5 cm) comenzando en el borde esternal y extendiéndose lateralmente en el segundo espacio intermedio. La disección continúa a través del músculo para llegar hasta el borde superior de la costilla, que se libera de sus músculos intercostales. Se puede encontrar la arteria o vena mamaria interna y debe conservarse siempre que sea posible. La pleura puede o no ser violada, pero si la pleura se rompe, se debe colocar un tubo torácico. Las pinzas para biopsia o incluso el uso cuidadoso de un bisturí número 15 pueden producir un tejido de biopsia generoso. Se debe controlar el sangrado, colocar un tubo torácico si es necesario y luego la incisión se cierra en capas.
Interpretación de los resultados
Mediastinoscopia
El material de biopsia obtenido de mediastinoscopia se envía al laboratorio de patología para su evaluación microscópica. Si bien se pueden obtener secciones congeladas para obtener información inmediata, el tejido se evalúa de manera más detallada utilizando secciones permanentes.
En el contexto del CPCNP, se evalúa la presencia o ausencia de metástasis en el tejido ganglionar. Si se ha realizado una biopsia de una masa de etiología desconocida, se puede utilizar una evaluación histológica con inmunocitoquímica o sin esta para establecer un diagnóstico. Si se sospecha de linfoma, se puede realizar una citometría de flujo.
Toracostomía por sonda
Se puede obtener información valiosa al colocar la sonda torácica. Una corriente de aire expulsada del tórax cuando se ingresa a la cavidad pleural es un diagnóstico de neumotórax a tensión. Si la sangre se evacua en el entorno de un hemotórax, se puede cuantificar el volumen y medir el sangrado continuo. Se puede obtener información sobre la etiología del derrame recolectando líquido pleural y midiendo los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH), proteínas, albúmina, amilasa, glucosa, pH y recuento celular y diferencial. La tinción de gram y el cultivo pueden revelar el organismo causante cuando la infección es la causa del derrame.
Pleuroscopia, toracoscopia y VATS
La pleuroscopia, la toracoscopia y las VATS se pueden usar para obtener información sobre trastornos de la pleura o el pulmón. La pleuroscopia o toracoscopia se pueden usar para visualizar las superficies pleurales, obtener biopsias de lesiones pleurales y recolectar líquido pleural para recuentos celulares, citología y análisis bioquímico. La evaluación molecular y los marcadores tumorales se pueden realizar fácilmente en el tejido pleural. En casos de enfermedad pulmonar parenquimatosa de etiología poco clara o nódulos indeterminados, se pueden obtener biopsias en cuña del pulmón mediante un abordaje VATS. En algunos casos, la biopsia VATS puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. Por ejemplo, si se toma una cuña generosa y se encuentra una enfermedad metastásica, a menudo se considera terapéutica. Del mismo modo, un derrame sospechoso que resulta en una biopsia pleural VATS se puede convertir en pleurodesis cuando la sección congelada revela enfermedad inflamatoria.
Mediastinotomía anterior (Procedimiento de Chamberlain)
Se obtiene suficiente material de biopsia para enviar por sección congelada y análisis patológico permanente, así como citometría de flujo, etc.
Características de rendimiento del procedimiento (se aplica solo a procedimientos de diagnóstico)
Mediastinoscopia
La mediastinoscopia cervical es altamente eficaz para la estadificación del CPCNP. En un análisis conjunto de las pruebas disponibles, se encontró que la sensibilidad de la mediastinoscopia cervical era del 81%, mientras que el valor predictivo negativo era del 91%.
Toracostomía tubular
La toracostomía tubular puede ser útil tanto como herramienta diagnóstica como terapéutica, particularmente en casos de trauma para establecer un diagnóstico de hemotórax o neumotórax y para cuantificar la pérdida de sangre continua. Cuando se insertan tubos para colecciones pleurales de etiología desconocida, el examen y el análisis bioquímico del líquido pueden dar una idea de la etiología.
La pleuroscopia, la toracoscopia y la VATS
La pleuroscopia, la toracoscopia y la VATS son altamente efectivas para proporcionar tejido para el diagnóstico de trastornos pleurales; la VATS es una herramienta útil para obtener biopsias pulmonares.
Mediastinotomía anterior (Procedimiento de Chamberlain)
Este es un enfoque extremadamente exitoso para obtener tejido diagnóstico adecuado y arquitectónicamente preciso. En un estudio aleatorizado de 95 pacientes con linfoma, fue significativamente más probable que se obtuviera un diagnóstico (96%) que la mediastinoscopia (80%).Resultados
(se aplica solo a procedimientos terapéuticos)
La mediastinoscopia es solo un procedimiento de diagnóstico.
La toracostomía por tubo es altamente eficaz para el manejo agudo del neumotórax y el drenaje del líquido pleural.
Pleurosocpy ha demostrado ser un procedimiento seguro, con una baja tasa de complicaciones. Tanto la pleuroscopia como la VATS son útiles en el diagnóstico de derrames pleurales, pero también en su manejo. También se han observado buenos resultados con la lobectomía VATS, cuyas tasas de complicación y mortalidad son similares a las observadas con la operación abierta tradicional.
Procedimientos alternativos y / o adicionales a considerar
Mediastinoscopia
Si hay contraindicaciones para la mediastinoscopia, se pueden usar varios procedimientos alternativos para obtener datos similares. El ultrasonido endobronquial (EBUS) o el ultrasonido endoscópico se pueden usar para guiar la aspiración con aguja de los ganglios linfáticos u otras lesiones cerca de las vías respiratorias grandes, la biopsia con aguja transtorácica percutánea se puede utilizar para tomar muestras de tejidos en el mediastino anterior, y se pueden emplear VATS para la biopsia de ganglios linfáticos de ventana aórto-pulmonar o masas mediastínicas. El procedimiento más apropiado puede guiarse por la ubicación de la lesión y la adenopatía de interés. Se debe tomar una muestra de la lesión en estadio más alto en todos los casos.
Toracostomía por sonda
Aunque la toracostomía por sonda sirve como una técnica eficaz para evacuar aire o líquido del espacio pleural, los métodos alternativos también pueden ser útiles. La toracocentesis se puede usar para drenar el líquido del tórax con fines de diagnóstico y alivio de los síntomas, aunque se puede requerir una toracocentesis repetida si se produce una nueva acumulación de líquido.
También se pueden usar catéteres percutáneos de calibre pequeño para drenar el espacio pleural. La guía radiográfica, incluido el uso de ultrasonido o tomografía computarizada, se puede usar para la colocación del catéter. La capacidad de colocar estos catéteres de forma precisa y percutánea puede ser ventajosa, pero hacerlo puede llevar más tiempo que la toracostomía tubular tradicional. Los catéteres de diámetro pequeño tienen una mayor propensión a obstruirse que los tubos torácicos más grandes. La retroalimentación táctil en el entorno del espacio pleural complejo puede ayudar a mitigar la lesión pulmonar accidental.
Pleuroscopia, toracoscopia y VATS
En lugar de usar estas técnicas para obtener líquido pleural para el análisis, la toracocentesis o la colocación de una sonda torácica de diámetro pequeño pueden producir suficiente líquido para el análisis. Si hay masas grandes de base pleural, se puede usar una biopsia con aguja para obtener tejido para examinarlo al microscopio. La aspiración con aguja transtorácica de nódulos pulmonares es una alternativa a la realización de biopsias en cuña de VATS.
Complicaciones y su tratamiento
Mediastinoscopia
La mediastinoscopia es un procedimiento relativamente seguro con baja incidencia de complicaciones significativas y una baja tasa de mortalidad (menos del 1%). Aunque las complicaciones son poco frecuentes, pueden ser graves.
El sangrado significativo es una posible complicación grave de la mediastinoscopia. Varios vasos sanguíneos grandes, como la arteria pulmonar, la arteria innominada, el arco aórtico, la vena cava superior y la vena áciga, pueden lesionarse durante el procedimiento. También se puede presentar sangrado de las arterias bronquiales. El primer paso en el manejo del sangrado es tapar la herida, pero si hay sangrado significativo, se debe iniciar una transfusión. Si el sangrado es masivo y no se puede controlar con embalaje en serie, se debe realizar una esternotomía mediana para que se pueda realizar una reparación vascular. Si el sangrado proviene claramente de la vena áciga, entonces la toracotomía derecha puede ser el enfoque preferido. La arteria innominada se puede controlar mediante compresión digital contra el borde esternal, hasta que se realice una esternotomía. La ligadura o la reparación primaria son alternativas aceptables. Muy pocos pacientes sufren discapacidad neurológica o de las extremidades superiores a causa de una ligadura arterial innominada emergente.
Otras complicaciones potenciales de la mediastinoscopia incluyen neumotórax, que puede requerir la colocación de una sonda torácica, y lesión recurrente del nervio laríngeo, que es más común en la izquierda. Esta última complicación se puede manejar de manera conservadora o puede requerir una inyección de cuerdas vocales si el problema persiste.
Toracostomía por sonda
Una de las complicaciones más comunes de la colocación de la sonda torácica es el sangrado que se debe a una lesión de los vasos intercostales. Esta complicación se puede evitar prestando especial atención a colocar el tubo sobre la costilla seleccionada. El sangrado puede ser autolimitado, pero puede requerir intervención quirúrgica si es grave o continuo.
Otras complicaciones incluyen lesiones en las estructuras principales del tórax. Se debe tener precaución al colocar tubos en el lado izquierdo para evitar una lesión en el ventrículo izquierdo. Para ayudar a evitar lesiones en el parénquima pulmonar, el hilio del pulmón, la aorta, el corazón, la vena cava superior u otras estructuras importantes en el pecho, solo la punta de la pinza Kelly debe ingresar a la cavidad torácica al diseccionar a través del espacio intercostal. Si se produce una lesión en cualquiera de estas estructuras, se justifica la intervención quirúrgica inmediata.
Se puede presentar una malposición del tubo torácico en el espacio extrapleural o fisura del pulmón. Para ayudar a evitar complicaciones como estas, es útil confirmar la entrada en el espacio pleural por palpación y guiar el tubo a la posición adecuada.
El dolor es una complicación inevitable de la colocación de la sonda torácica, pero puede minimizarse proporcionando una analgesia adecuada. Esto a menudo se logra mejor con sedación suave y opioides intravenosos y estímulo. Es importante considerar la depresión respiratoria que puede acompañar la sedación o la analgesia con opiáceos.
La pleuroscopia, la toracoscopia y la VATS
El sangrado de sitios de acceso y sitios de biopsia es una de las complicaciones más comunes de estas técnicas mínimamente invasivas. Dependiendo de la gravedad de la hemorragia, puede ser necesaria una transfusión o una nueva operación. Si el sangrado no se puede controlar a través de las incisiones creadas para el procedimiento, puede ser necesario convertirlo en una toracotomía.
Mediastinotomía anterior (Procedimiento de Chamberlain)
Cuando se viola la pleura y el aire no se evacúa durante el cierre, se puede desarrollar un neumotórax, que requiere toracostomía por tubo intraoperatorio o postoperatorio.
