OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE POUR LE TEST 1
Après avoir lu cet article et passé le test, le lecteur pourra:
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Discutez de la stadification par imagerie IRM du carcinome cervical utérin. |
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Discutez de la corrélation entre la stadification de l’imagerie par résonance magnétique, la stadification de la FIGO et la stratégie de traitement. |
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Développer un examen d’imagerie IRM complet et cliniquement pertinent pour l’évaluation du carcinome cervical utérin. |
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Introduction
Le carcinome cervical est la troisième tumeur maligne gynécologique la plus fréquente, avec un âge moyen des patients au début de 45 ans (,1,, 2). Le système de stadification de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’obstétrique (FIGO) est largement utilisé pour la planification du traitement, mais plus souvent pour la normalisation des résultats épidémiologiques et de traitement (, Tableau 1) (,2,,3). Ce système est basé sur les résultats de l’examen clinique (effectué avec le patient sous anesthésie), de la radiographie thoracique, de l’urographie intraveineuse, des études de lavement baryté, de la cystoscopie et de la proctoscopie. Il existe des inexactitudes importantes dans le système de stadification FIGO, avec un taux d’erreur de 24% à 39% dans les examens gynécologiques (,1 –, 4). Sans imagerie transversale, il y a une mauvaise évaluation de l’invasion pelvienne profonde. De plus, le volume des lésions et les métastases nodales, deux facteurs pronostiques significatifs, ne sont pas évalués (,5). Par conséquent, l’imagerie par résonance magnétique (MR) est maintenant largement acceptée comme optimale pour l’évaluation des principaux facteurs pronostiques et la sélection de la stratégie thérapeutique.
Dans cet article, nous discutons de la stadification par imagerie IRM du carcinome cervical utérin et corrélons cette approche de stadification avec la stadification FIGO et la planification du traitement. Nous proposons également des suggestions pour développer un examen d’imagerie IRM complet et cliniquement pertinent pour l’évaluation du carcinome cervical utérin.
Facteurs pronostiques
Une identification correcte des facteurs influençant le pronostic est cruciale pour la planification du traitement. Certains de ces facteurs sont bien représentés lors de l’imagerie par résonance magnétique, tandis que d’autres dépendent de l’évaluation histologique de la lésion (, 5).
Le volume des lésions est directement lié à la prévalence de la propagation aux ganglions lymphatiques. Il n’est pas bien mesuré cliniquement et est très variable au stade FIGO. Bien qu’elle ne soit pas incluse dans le système de stadification FIGO, la maladie nodale a un impact important sur la survie et la présence de ganglions lymphatiques métastatiques indique un pronostic plus défavorable à chaque stade. Une prévalence croissante de ganglions lymphatiques métastatiques insoupçonnés est constatée à chaque stade successif, allant de 5% de ganglions pelviens positifs au stade IA2 à 55% au stade IV (,2). Par conséquent, la détection de la maladie nodale est cruciale pour la planification du traitement.
À l’analyse histologique, la profondeur de l’invasion, le grade tumoral et l’invasion de l’espace vasculaire lymphatique ont tous une signification pronostique.
Rôles de la stadification de l’imagerie par résonance magnétique
L’examen d’imagerie par résonance magnétique évite l’utilisation de procédures invasives telles que la cystoscopie et la proctoscopie, en particulier lorsqu’il n’y a aucun signe d’extension locale (,1 –,5). La meilleure modalité de traitement pour chaque patient (c’est-à-dire la chirurgie ou la radiothérapie) peut être déterminée avec plus de précision avec l’imagerie par résonance magnétique, qui influence la planification du traitement chez la moitié des patients (,2). La curiethérapie et la thérapie par faisceau externe sont optimisées avec l’évaluation par imagerie MR de la forme et de la direction de la croissance de la lésion (,5,, 6). L’imagerie par résonance magnétique peut également être utilisée pour identifier des facteurs pronostiques importants tels que le volume de la lésion et l’atteinte des ganglions lymphatiques métastatiques qui aideront à déterminer si le traitement sera palliatif ou curatif (,5, , 6).
Critères de stadification et thérapie
La corrélation entre la stadification FIGO, la stadification par imagerie IRM et le traitement est résumée dans le tableau 1. Les précisions rapportées sur la stadification par imagerie IRM du carcinome cervical sont présentées dans le tableau 2.
La chirurgie est le traitement de choix pour les stades inférieurs à IIA, à l’exception des lésions de plus de 4 cm de diamètre (stade IB2 ou IIA). La radiothérapie seule ou associée à une chimiothérapie est préférée pour les stades IIB ou supérieurs ou pour les lésions supérieures à 4 cm.
Technique d’imagerie par résonance magnétique
Pour limiter les mouvements intestinaux, il est recommandé aux patients de jeûner pendant 4 à 6 heures avant l’imagerie. De plus, un médicament antipéristaltique est administré par voie intraveineuse ou intramusculaire au début de l’examen.
Bien qu’il ait été démontré qu’une bobine de corps offre une précision de mise en scène comparable, l’utilisation d’une bobine à réseau phasé augmente la résolution et diminue le temps nécessaire à l’examen (,7).
Des images RM de spin–écho de train d’écho pondérées T2 à haute résolution non saturées en graisses sagittales et axiales (épaisseur de section de 5 mm) (matrice 512) sont obtenues du pôle inférieur des reins à la vulve (, Fig 1). La couverture de la région périaortique est impérative, même si elle est à la limite supérieure de la bobine à réseau phasé. Une séquence pondérée T2 saturée en graisses n’est pas couramment utilisée car elle ne fournit pas un bon contraste entre les organes gynécologiques et les tissus environnants. Cependant, il peut être utile pour l’évaluation de l’œdème pelvien des tissus mous. Les bandes de saturation antérieures sont couramment utilisées pour minimiser les artefacts respiratoires. Cependant, une bande de saturation postérieure n’est pas nécessaire. L’imagerie pondérée T2 est préférée pour l’évaluation des ganglions lymphatiques, qui se distinguent plus clairement des muscles hypointenses et des vaisseaux sanguins avec cette séquence (,,, Fig 2).
Des images pondérées en T1 de gradient-écho altéré inhibé par la graisse axiale sont obtenues une fois avant et deux fois après l’injection intraveineuse dynamique de gadopentétate diméglumine. Seule la région pelvienne est examinée avec une imagerie pondérée en T1. L’imagerie dynamique améliorée au gadolinium est utile pour évaluer les petites lésions cervicales, détecter ou confirmer l’invasion d’organes adjacents et identifier les voies fistuleuses (,10, , 11).
Résultats d’imagerie par résonance magnétique
Tumeur
Le carcinome cervical a une intensité de signal intermédiaire à l’imagerie pondérée T2 et est observé perturbant le stroma fibreux à faible intensité de signal (, Fig 3). La tumeur peut présenter une grande variété de caractéristiques morphologiques et peut être exophytique (, Fig 4), infiltrante (, Fig 5) ou endocervicale en forme de tonneau (, Fig 6). Chez les jeunes femmes, le carcinome cervical provient généralement de la jonction squamocolumnaire et a tendance à être plus exophytique, alors que chez les femmes plus âgées, il provient plus souvent du canal endocervical. La majeure partie de la lésion est centrée au niveau du col de l’utérus, avec une saillie dans le vagin ou une invasion du myomètre inférieur. Cela permet la différenciation d’une masse endométriale (polype ou adénocarcinome), qui est centrée dans la cavité endométriale mais fait saillie dans le canal endocervical. Les fibromes sous-muqueux prolapsus sont nettement plus hypointensifs à l’imagerie pondérée T2 que les carcinomes cervicaux.
En général, le carcinome cervical est mieux défini à l’imagerie pondérée T2, mais les petites tumeurs peuvent être plus facilement identifiées par leur amélioration précoce après injection dynamique de gadopentétate diméglumine (,,,, Figs 7, ,,,8) (,10,,11). Une tumeur visible indique le stade IB ou supérieur. La taille de la tumeur (c’est-à-dire qu’elle soit supérieure ou inférieure à 4 cm de diamètre) a un grand impact sur le choix du traitement, et il existe une bonne corrélation entre les résultats d’imagerie par résonance magnétique et les mesures macroscopiques (,2). Cependant, la taille de la lésion peut rarement être surestimée à l’imagerie pondérée T2 en raison d’une inflammation ou d’un œdème (, 12). La forme et la direction de la croissance doivent être notées car elles sont importantes pour la planification de la curiethérapie (, Fig 9).
Vagin
La perturbation de la paroi vaginale hypointense avec épaississement hyperintense à l’imagerie pondérée T2 et l’amélioration du matériau de contraste à l’imagerie pondérée T1 sont des signes d’invasion vaginale (,,, Fig 10). À des fins de mise en scène, il est utile d’exclure l’invasion du tiers inférieur du vagin, ce qui augmente le stade et implique une modification de la stratégie de radiothérapie. Cependant, l’extension vaginale est bien évaluée cliniquement. Si des lésions volumineuses sont présentes, il peut être difficile d’identifier l’invasion des fornices lors de l’imagerie par résonance magnétique.
Paramétrie
La préservation d’un anneau stromal fibreux hypointense à l’imagerie MR pondérée par T2 a une valeur prédictive négative élevée pour l’invasion paramétriale (, Fig 11) (,1,,2). Avec une perturbation de l’anneau stromal mais sans masse paramétriale définie, il peut y avoir une invasion microscopique (résultats faussement négatifs). Une perturbation complète de l’anneau avec une intensité de signal tumoral nodulaire ou irrégulière s’étendant dans le paramètre sont des signes fiables d’invasion (,,, Fig 12). L’échouage linéaire autour de la masse cervicale suggère une invasion paramétriale, mais peut être dû à un tissu inflammatoire péritumoral (résultats faussement positifs) (,1, , 2). L’invasion paramétriale unilatérale ou bilatérale est une contre-indication définitive à la chirurgie. L’imagerie à pondération T1 améliorée par matériau de contraste ne s’est pas avérée plus précise que l’imagerie à pondération T2 dans ce cadre (,13, , 14).
Paroi pelvienne
Une tumeur s’étendant pour impliquer les muscles ani obturateurs, piriformes ou levateurs internes, avec ou sans uretère dilaté, indique une invasion de la paroi pelvienne (, Fig 13). L’obstruction urétérale au niveau de la tumeur est considérée comme une indication d’invasion de la paroi.
Vessie et rectum
Une invasion vésicale ou rectale est présente lorsqu’une perturbation de leurs parois hypointensives normales est observée lors d’une imagerie pondérée en T2, avec ou sans masse faisant saillie dans la lumière (,,, Fig 14) (,8). Les séquences dynamiques pondérées en T1 enrichies de gadolinium sont utiles pour confirmer l’invasion et identifier les voies fistuleuses (,,,, Figues 15, ,16) (,1,,2,,8). L’épaississement hyperintense de la muqueuse de la vessie à l’imagerie pondérée T2 indique un œdème et n’est pas un signe direct d’invasion. Cependant, ce « signe d’œdème bulleux » de la muqueuse de la paroi postérieure doit être analysé avec soin pour toute nodulation associée suggérant une tumeur (, Fig 17) (, 8).
Ganglions lymphatiques
La détection des maladies ganglionnaires ne repose que sur un critère de taille, le plus largement accepté étant un diamètre transversal supérieur à 10 mm (,9, , 15). Les ganglions lymphatiques sont mieux détectés avec une imagerie pondérée en T2 (, Figure 18), à laquelle ils démontrent une intensité de signal intermédiaire et sont bien différenciés des muscles hypointenseurs et des vaisseaux sanguins. Un artefact d’écoulement annulaire légèrement hyperintensif se trouve souvent dans les veines iliaques et ne doit pas être confondu avec une adénopathie (, Fig 19). Lorsque la planification du traitement change en raison d’une augmentation suspecte du volume d’un ganglion lymphatique, une biopsie doit être effectuée car le ganglion peut être faussement positif en raison d’une inflammation.
Conclusion
La stadification FIGO fournit des statistiques épidémiologiques et de réponse au traitement dans le monde entier. Cependant, la mise en scène de l’imagerie par résonance magnétique, lorsqu’elle est disponible, est inestimable pour optimiser les stratégies de traitement et identifier les facteurs pronostiques importants.
Figure 1. Technique d’imagerie MR. L’image sagittale pondérée en T2 montre la position des sections axiales de 5 mm obtenues en deux séquences depuis les pôles inférieurs des reins jusqu’au pubis.
Figure 2a. Évaluation des ganglions lymphatiques. (a) L’image IRM pondérée en T1 montre une hypertrophie du ganglion lymphatique iliaque commun gauche (flèche) isointense par rapport aux vaisseaux sanguins et aux muscles. (b) Sur une image MR pondérée en T2, le ganglion lymphatique élargi (flèche) est plus clairement différencié de ces structures.
Figure 2b. Évaluation des ganglions lymphatiques. (a) L’image IRM pondérée en T1 montre une hypertrophie du ganglion lymphatique iliaque commun gauche (flèche) isointense par rapport aux vaisseaux sanguins et aux muscles. (b) Sur une image MR pondérée en T2, le ganglion lymphatique élargi (flèche) est plus clairement différencié de ces structures.
Figure 3. Cervical carcinoma. Sagittal T2-weighted MR image reveals a small, posterior cervical carcinoma (arrow) disrupting the low-signal-intensity fibrous stroma.
Figure 4. Exophytic cervical carcinoma. Sagittal T2-weighted MR image demonstrates a large, exophytic cervical mass protruding into the posterior vaginal fornix (arrow).
Figure 5. Infiltrating cervical carcinoma. Sagittal T2-weighted MR image shows a large cervical mass infiltrating the lower myometrium and endometrium.
Figure 6. Endocervical carcinoma. Sagittal T2-weighted MR image shows a barrel-shaped cervical carcinoma expanding the inner cervix, with preservation of the external os (arrow).
Figure 7a. carcinome cervical. (a) L’image IRM axiale pondérée en T2 montre un petit carcinome légèrement hyperintensif postérieur et à gauche du col de l’utérus (flèche). (b, c) Sur des images RM axiales consécutives saturées en graisses et pondérées en T1 obtenues peu de temps après l’injection intraveineuse de gadopentétate diméglumine, le carcinome montre une amélioration rapide (flèche).
Figure 7b. carcinome cervical. (a) L’image IRM axiale pondérée en T2 montre un petit carcinome légèrement hyperintensif postérieur et à gauche du col de l’utérus (flèche). (b, c) Sur des images RM axiales consécutives saturées en graisses et pondérées en T1 obtenues peu de temps après l’injection intraveineuse de gadopentétate diméglumine, le carcinome montre une amélioration rapide (flèche).
Figure 7c. carcinome cervical. (a) L’image IRM axiale pondérée en T2 montre un petit carcinome légèrement hyperintensif postérieur et à gauche du col de l’utérus (flèche). (b, c) Sur des images RM axiales consécutives saturées en graisses et pondérées en T1 obtenues peu de temps après l’injection intraveineuse de gadopentétate diméglumine, le carcinome montre une amélioration rapide (flèche).
Figure 8a. carcinome cervical. (a) L’image RM pondérée axiale T2 montre un carcinome cervical central hyperintense (flèche), contrairement au stroma cervical hypointense. (b) Sur une image RM pondérée T1 saturée en graisses axiales obtenue après injection intraveineuse dynamique de gadopentétate diméglumine, le carcinome présente une amélioration intense (flèche). 
Figure 8b. carcinome cervical. (a) L’image RM pondérée axiale T2 montre un carcinome cervical central hyperintense (flèche), contrairement au stroma cervical hypointense. (b) Sur une image RM pondérée T1 saturée en graisses axiales obtenue après injection intraveineuse dynamique de gadopentétate diméglumine, le carcinome présente une amélioration intense (flèche). 
Figure 9. Sagittal T2-weighted MR image shows a long, infiltrating central cervical carcinoma. Such a tumor is difficult to evaluate at clinical examination alone.
Figure 10a.Cervical carcinoma with vaginal invasion. Sagittal (a) and axial (b) T2-weighted MR images show a posterior cervical carcinoma invading the posterior vaginal fornix (arrow).
Figure 10b.Cervical carcinoma with vaginal invasion. Sagittal (a) and axial (b) T2-weighted MR images show a posterior cervical carcinoma invading the posterior vaginal fornix (arrow).
Figure 11. Noninvasive cervical carcinoma. Axial T2-weighted MR image shows a cervical carcinoma (arrow) with preservation of the normal hypointense cervical stroma. Cette découverte est une indication fiable qu’il n’y a pas d’invasion paramétriale.
Figure 12a. carcinome cervical avec invasion paramétrique. (a) L’image RM pondérée axiale T2 montre un carcinome cervical avec perturbation de l’anneau stromal et extension dans le paramètre (flèche). (b) L’image IRM pondérée axiale T2 obtenue chez un patient différent montre un carcinome cervical avec une invasion paramétriale bilatérale plus étendue (flèche).
Figure 12b. carcinome cervical avec invasion paramétriale. (a) L’image RM pondérée axiale T2 montre un carcinome cervical avec perturbation de l’anneau stromal et extension dans le paramètre (flèche). (b) L’image IRM pondérée axiale T2 obtenue chez un patient différent montre un carcinome cervical avec une invasion paramétriale bilatérale plus étendue (flèche).
Figure 13. Carcinome cervical avec invasion de la paroi pelvienne. L’image IRM pondérée T1 saturée en graisses obtenue après injection intraveineuse de gadopentétate diméglumine montre un carcinome cervical s’étendant vers l’arrière à travers le ligament utérosacré (flèche).
Figure 14a. carcinome cervical avec invasion de la vessie. Les images IRM pondérées en T2 sagittales obtenues chez deux patients différents montrent une invasion de la paroi vésicale (flèche) avec une perturbation de la paroi vésicale hypointense normale et une masse faisant saillie dans la lumière.
Figure 14b. carcinome cervical avec invasion de la vessie. Les images IRM pondérées en T2 sagittales obtenues chez deux patients différents montrent une invasion de la paroi vésicale (flèche) avec une perturbation de la paroi vésicale hypointense normale et une masse faisant saillie dans la lumière.
Figure 15a. carcinome cervical avec invasion rectale. Les images RM axiales (a) et sagittales (b) pondérées en T2 et l’image RM pondérée en T1 améliorée en contraste axial correspondante (c) montrent un carcinome cervical avec extension directe dans la paroi rectale. Il y a un épaississement irrégulier de la paroi rectale antérieure (flèche), qui s’améliore après l’injection de gadopentétate diméglumine.
Figure 15b. carcinome cervical avec invasion rectale. Les images RM axiales (a) et sagittales (b) pondérées en T2 et l’image RM pondérée en T1 améliorée en contraste axial correspondante (c) montrent un carcinome cervical avec extension directe dans la paroi rectale. Il y a un épaississement irrégulier de la paroi rectale antérieure (flèche), qui s’améliore après l’injection de gadopentétate diméglumine.
Figure 15c. carcinome cervical avec invasion rectale. Les images RM axiales (a) et sagittales (b) pondérées en T2 et l’image RM pondérée en T1 améliorée en contraste axial correspondante (c) montrent un carcinome cervical avec extension directe dans la paroi rectale. Il y a un épaississement irrégulier de la paroi rectale antérieure (flèche), qui s’améliore après l’injection de gadopentétate diméglumine.
Figure 16. Carcinome cervical avec invasion de la vessie. L’image IRM pondérée en T1 à contraste axial amélioré montre un carcinome cervical avec extension directe dans la paroi de la vessie (flèche).
Figure 17. Signe d’œdème bulleux. L’image RM sagittale pondérée en T2 montre un épaississement bulleux hyperintensif de la paroi de la vessie (flèche). Cette découverte n’est pas un signe direct d’extension tumorale mais peut indiquer une inflammation ou une invasion microscopique.
Figure 18. Ganglion. L’image RM axiale pondérée en T2 montre un ganglion lymphatique légèrement hyperintenseur (flèche) bien différencié des muscles et des vaisseaux sanguins. 
Figure 19. Artefact d’écoulement d’anneau. L’image RM pondérée axiale T2 montre un artefact d’écoulement annulaire légèrement hyperintensif (flèches), une découverte souvent observée dans les veines iliaques et qui ne doit pas être confondue avec une adénopathie.
| Stadification de la FIGO | Stadification de l’imagerie par résonance magnétique | Traitement | ||
|---|---|---|---|---|
| 0 | Carcinome in situ | Non visible | ||
| Je | Confiné à le col de l’utérus | |||
| IA Microscopique | ||||
| IA-1 Invasion stromale < 3 mm | Aucune tumeur visible | Chirurgie | ||
| IA-2 > 3 mm, <invasion de 5 mm, <largeur de 7 mm | Une petite tumeur améliorant peut être vue | Chirurgie | ||
| IB cliniquement visible (>5 mm) | Tumeur visible, anneau stromal intact entourant la tumeur | Chirurgie | ||
| IB-1 <4 cm | … | Chirurgie | ||
| IB-2 >4 cm | therapy | Radiothérapie | ||
| II | S’étend au-delà de l’utérus mais pas à la paroi pelvienne ou au tiers inférieur du vagin | |||
| Extension vaginale IIA, pas d’invasion paramétrique | Perturbation de la paroi vaginale à faible intensité de signal (deux tiers supérieurs) | Chirurgie (si < 4 cm), radiothérapie (si >4 cm) | ||
| Invasion paramétrique IIB | Perturbation complète de l’anneau stromal avec une tumeur s’étendant dans le paramètre | Radiothérapie | ||
| III | Extension pour abaisser un tiers de l’invasion du vagin ou de la paroi pelvienne avec hydronéphrose | |||
| Extension IIIA pour abaisser un tiers du vagin | = »1″ colspan = »1″> Invasion de un tiers inférieur du vagin | Radiothérapie | ||
| IIIB Invasion de la paroi pelvienne avec hydronéphrose | Extension aux muscles pelviens ou à l’uretère dilaté | Extension aux muscles pelviens ou à l’uretère dilaté | ||
| IV | Situé à l’extérieur du vrai bassin | |||
| IVA Muqueuse vésicale ou rectale | Perte de signal faible intensity in bladder or rectal wall | Radiation therapy | ||
| IVB Distant metastasis | … | Radiation therapy | ||
| Recherche d’imagerie | Précision (%) | Sensibilité (%) | « colspan= »1 »>Spécificité(%) |
|---|---|---|---|
| Source.- Références ,1–,4,,7–,9. | |||
| Invasion paramétrique | 90-94 | 71 | 1″>Extension vaginale |
| Extension vaginale | 83-94 | … | … |
| td | |||
| Extension du flanc pelvien | 86-95 | … | … |
| 96-99 | 83 | 100 | |
| Invasion des ganglions lymphatiques | 88-91 | 89 | 70-95 |
| Global | 76-91 | ||
