OBIETTIVI FORMATIVI PER IL TEST 1

Dopo aver letto questo articolo e sostenuto il test, il lettore sarà in grado di:

•.	Discutere la stadiazione di imaging RM del carcinoma cervicale uterino.
•.	Discutere la correlazione tra MR imaging staging, FIGO staging, e la strategia di trattamento.
•.	Sviluppare un esame di imaging RM completo e clinicamente rilevante per la valutazione del carcinoma cervicale uterino.

Introduzione

Il carcinoma cervicale è la terza neoplasia ginecologica più comune, con un’età media del paziente all’inizio di 45 anni (,1,,2). La Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) sistema di stadiazione è ampiamente utilizzato per la pianificazione del trattamento, ma più spesso per la standardizzazione dei risultati epidemiologici e di trattamento (, Tabella 1) (,2,,3). Questo sistema si basa sui risultati dell’esame clinico (eseguito con il paziente in anestesia), radiografia del torace, urografia endovenosa, studi di clistere di bario, cistoscopia e proctoscopia. Ci sono inesattezze significative nel sistema di stadiazione FIGO, con un tasso di errore del 24% -39% negli esami ginecologici (,1–,4). Senza imaging trasversale, c’è una scarsa valutazione dell’invasione pelvica profonda. Inoltre, il volume della lesione e la metastasi nodale, due fattori prognostici significativi,non sono valutati (, 5). Pertanto, l’imaging a risonanza magnetica (MR) è ora ampiamente accettato come ottimale per la valutazione dei principali fattori prognostici e la selezione della strategia terapeutica.

In questo articolo, discutiamo la stadiazione di imaging MR del carcinoma cervicale uterino e correliamo questo approccio di stadiazione con la stadiazione FIGO e la pianificazione del trattamento. Offriamo anche suggerimenti per lo sviluppo di un esame di imaging RM completo e clinicamente rilevante per la valutazione del carcinoma cervicale uterino.

Fattori prognostici

La corretta identificazione dei fattori che influenzano la prognosi è fondamentale per la pianificazione del trattamento. Alcuni di questi fattori sono ben rappresentati all’imaging RM, mentre altri dipendono dalla valutazione istologica della lesione (, 5).

Il volume della lesione è direttamente correlato alla prevalenza della diffusione ai linfonodi. Non è ben misurato clinicamente ed è altamente variabile all’interno di uno stadio FIGO. Sebbene non sia incluso nel sistema di stadiazione FIGO, la malattia nodale ha un grande impatto sulla sopravvivenza e la presenza di linfonodi metastatici indica una prognosi peggiore all’interno di ogni stadio. Ad ogni stadio successivo si riscontra una crescente prevalenza di linfonodi metastatici insospettati, che vanno dal 5% di nodi pelvici positivi nello stadio IA2 al 55% nello stadio IV (,2). Pertanto, la rilevazione della malattia nodale è cruciale per la pianificazione del trattamento.

All’analisi istologica, la profondità di invasione, il grado tumorale e l’invasione dello spazio vascolare linfatico hanno tutti un significato prognostico.

Ruoli di MR Imaging Staging

MR imaging examination evita l’uso di procedure invasive come cistoscopia e proctoscopia, soprattutto quando non vi è alcun segno di estensione locale (,1–,5). La migliore modalità di trattamento per ogni paziente (cioè, chirurgia o radioterapia) può essere determinata in modo più accurato con l’imaging RM,che ha dimostrato di influenzare la pianificazione del trattamento in una metà dei pazienti (, 2). La brachiterapia e la terapia del fascio esterno sono ottimizzate con la valutazione dell’imaging RM della forma e della direzione della crescita della lesione (,5,,6). L’imaging RM può anche essere utilizzato per identificare importanti fattori prognostici come il volume della lesione e il coinvolgimento dei linfonodi metastatici che aiuteranno a determinare se il trattamento sarà palliativo o curativo (,5,,6).

Criteri di stadiazione e terapia

La correlazione tra stadiazione FIGO, stadiazione RM e trattamento è riassunta nella Tabella 1. Le precisioni riportate della stadiazione di imaging RM del carcinoma cervicale sono mostrate nella Tabella 2.

La chirurgia è il trattamento di scelta per stadi inferiori a IIA, ad eccezione delle lesioni di diametro superiore a 4 cm (stadio IB2 o IIA). La radioterapia da sola o combinata con la chemioterapia è preferita per gli stadi IIB o superiori o per lesioni superiori a 4 cm.

Tecnica di imaging MR

Per limitare il movimento intestinale, si raccomanda che i pazienti digiunino per 4-6 ore prima dell’imaging. Inoltre, un farmaco antiperistaltico viene somministrato per via endovenosa o intramuscolare all’inizio dell’esame.

Sebbene una bobina del corpo abbia dimostrato di fornire una precisione di stadiazione paragonabile, l’uso di una bobina phased-array aumenta la risoluzione e diminuisce il tempo necessario per l’esame (,7).

Sagittale e assiale non saturi di grassi ad alta risoluzione T2–ponderata echo-treno spin-echo MR immagini (5-mm di spessore sezione) (512 matrice) sono ottenuti dal polo inferiore dei reni alla vulva (,Fig 1). La copertura della regione periaortica è imperativa, anche se si trova al limite superiore della bobina phased-array. Una sequenza T2-ponderata grasso-satura non è usata ordinariamente perché non fornisce il buon contrasto fra gli organi ginecologici ed i tessuti circostanti. Tuttavia, può essere utile per la valutazione dell’edema pelvico dei tessuti molli. Le bande di saturazione anteriori vengono utilizzate di routine per ridurre al minimo gli artefatti respiratori. Tuttavia, non è necessaria una banda di saturazione posteriore. L’imaging ponderato T2 è preferito per la valutazione dei linfonodi, che sono più chiaramente distinti dai muscoli ipointensi e dai vasi sanguigni con questa sequenza (,,, Fig 2).

Le immagini ponderate in T1 per la ritenzione del respiro soppresse dal grasso assiale si ottengono una volta prima e due volte dopo l’iniezione endovenosa dinamica di gadopentetato dimeglumina. Solo la regione pelvica viene esaminata con imaging T1-ponderato. Dynamic gadolinium-enhanced imaging è utile per valutare piccole lesioni cervicali, rilevare o confermare l’invasione di organi adiacenti e identificare tratti fistolosi (, 10,,11).

Risultati dell’imaging MR

Tumore

Il carcinoma cervicale ha un’intensità del segnale intermedia all’imaging T2 ponderato e si vede interrompere lo stroma fibroso a bassa intensità del segnale (,Fig 3). Il tumore può dimostrare un’ampia varietà di caratteristiche morfologiche e può essere esofitico (, Fig 4), infiltrante (, Fig 5), o endocervicale con una forma a botte (, Fig 6). Nelle giovani donne, il carcinoma cervicale di solito ha origine dalla giunzione squamocolumnare e tende ad essere più esofitico, mentre nelle donne anziane ha origine più spesso nel canale endocervicale. La maggior parte della lesione è centrata a livello della cervice, con protrusione nella vagina o invasione del miometrio inferiore. Ciò permette la differenziazione da una massa endometriale (polipo o adenocarcinoma), che è centrata nella cavità endometriale ma sporge nel canale endocervicale. I fibromi sottomucosi prolassati sono nettamente più ipointensi all’imaging T2 ponderato rispetto ai carcinomi cervicali.

In generale, il carcinoma cervicale è meglio definito all’imaging ponderato per T2, ma i piccoli tumori possono essere identificati più facilmente dal loro miglioramento precoce dopo l’iniezione dinamica di gadopentetato dimeglumina (,,,, Figs 7, ,,,8) (,10,,11). Un tumore visibile indica lo stadio IB o superiore. La dimensione del tumore (cioè, maggiore o minore di 4 cm di diametro) ha un grande impatto sulla scelta della terapia, e vi è una buona correlazione tra i risultati di imaging MR e misurazioni macroscopiche (, 2). Tuttavia, la dimensione della lesione può raramente essere sopravvalutata all’imaging ponderato per T2 a causa di infiammazione o edema (,12). La forma e la direzione della crescita dovrebbero essere notate perché sono importanti per la pianificazione della brachiterapia (,Fig 9).

Vagina

La rottura della parete vaginale ipointensa con ispessimento iperintenso all’imaging T2 ponderato e il miglioramento del materiale di contrasto all’imaging T1 ponderato sono segni di invasione vaginale (,,,Fig 10). Per scopi di stadiazione, è utile escludere l’invasione del terzo inferiore della vagina, che aumenta lo stadio e implica la modifica della strategia per la radioterapia. Tuttavia, l’estensione vaginale è ben valutata clinicamente. Se sono presenti lesioni ingombranti, può essere difficile identificare l’invasione dei fornici all’imaging RM.

Parametria

La conservazione di un anello fibroso stromale ipointenso all’imaging MR ponderato T2 ha un alto valore predittivo negativo per l’invasione parametriale (, Fig 11) (,1,,2). Con interruzione dell’anello stromale ma nessuna massa parametriale definita, ci può essere invasione microscopica (risultati falsi negativi). L’interruzione completa dell’anello con intensità del segnale del tumore nodulare o irregolare che si estende nel parametrio sono segni affidabili di invasione (,,,Fig 12). L’incaglio lineare intorno alla massa cervicale è indicativo di invasione parametriale,ma può essere dovuto al tessuto infiammatorio peritumorale (risultati falsi positivi) (, 1,, 2). L’invasione parametriale unilaterale o bilaterale è una controindicazione definitiva alla chirurgia. L’imaging ponderato T1 migliorato con materiale di contrasto non si è dimostrato più accurato dell’imaging ponderato T2 in questa impostazione (,13,,14).

Parete pelvica

Tumore che si estende a coinvolgere l’otturatore interno, piriforme, o muscoli ani levatore, con o senza un uretere dilatato, indica invasione parete pelvica (,Fig 13). L’ostruzione ureterale a livello del tumore è considerata un’indicazione dell’invasione della parete.

Vescica e retto

L’invasione della vescica o del retto è presente quando la rottura delle loro normali pareti ipointense è vista all’imaging ponderato T2, con o senza una massa che sporge nel lume (,,,Fig 14) (,8). Le sequenze dinamiche gadolinium-enhanced T1-weighted sono utili per la conferma dell’invasione e l’identificazione dei tratti fistolosi (,,,, fichi 15, ,16) (,1,,2,,8). L’ispessimento iperintenso della mucosa della vescica all’imaging T2-ponderato indica edema e non è un segno diretto di invasione. Tuttavia, questo “segno di edema bolloso” della mucosa della parete posteriore deve essere analizzato attentamente per qualsiasi nodulazione associata suggestiva di tumore (,Fig 17) (, 8).

Linfonodi

Il rilevamento della malattia dei linfonodi si basa solo su un criterio di dimensione, il più ampiamente accettato è un diametro trasversale superiore a 10 mm (,9,,15). I linfonodi sono meglio rilevati con l’imaging ponderato T2 (, Fig 18), in cui dimostrano l’intensità del segnale intermedio e sono ben differenziati dai muscoli ipointensi e dai vasi sanguigni. Un artefatto di flusso ad anello leggermente iperintenso si trova spesso nelle vene iliache e non deve essere confuso con l’adenopatia (,Fig 19). Quando la pianificazione del trattamento cambia a causa di un aumento sospetto del volume di un linfonodo, la biopsia deve essere eseguita perché il nodo può essere falsamente positivo a causa dell’infiammazione.

Conclusione

FIGO staging fornisce statistiche epidemiologiche e di risposta al trattamento in tutto il mondo. Tuttavia, la stadiazione di imaging MR, quando disponibile, è inestimabile per ottimizzare le strategie di trattamento e identificare importanti fattori prognostici.