Les programmes de gestion des soins sont devenus plus largement adoptés au cours de la dernière décennie, alors que les systèmes de santé tentent de réduire l’utilisation coûteuse et de favoriser une meilleure coordination des services à travers le continuum de soins pour les patients complexes, fragiles ou gravement malades.1 Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) reconnaissent la gestion complexe des soins chroniques comme une composante essentielle des soins primaires et, en 2017, ont institué de nouveaux codes dans le barème des honoraires des médecins de l’Assurance-maladie pour ces services fournis aux patients atteints de maladies chroniques multiples. Les programmes de prise en charge des soins précoces étaient axés sur les patients qui utilisaient un volume élevé de services ou dont les soins étaient les plus coûteux, en particulier les personnes âgées fragiles qui courent un risque accru de mauvais résultats pour la santé, d’hospitalisation, de chutes avec blessures et de mortalité et d’autres personnes souffrant de conditions médicales comorbides complexes.2-5 Les systèmes de santé ont également été davantage incités à élaborer ou à conclure des contrats avec de tels programmes à l’ère des systèmes de paiement groupés et d’autres systèmes de paiement fondés sur la valeur. Des rapports récents indiquent que la plupart des organisations de soins responsables (ACO) et des maisons médicales certifiées centrées sur le patient incluent désormais une sorte de soins ou de gestion de cas.6 Les programmes de gestion des soins visent également à soutenir les efforts des cliniciens en soins primaires et des gériatres, qui sont en pénurie dans de nombreuses régions des États-Unis alors que le système de santé fait face aux demandes accrues de soins d’une population vieillissante.

Les infirmières et infirmiers autorisés (IA) ont joué un rôle majeur dans l’élaboration et la direction de programmes de gestion des soins dans les hôpitaux et les systèmes de santé, afin de répondre aux besoins en soins de santé des patients atteints de maladies chroniques complexes, de fragilité ou de comorbidité lors des transitions entre les hôpitaux et les communautés. Des chercheurs de premier plan dans des équipes de soins primaires et gériatriques ont également promu des partenariats de cliniciens avec des IA dans la pratique communautaire.7,8 L’intérêt croissant pour l’évaluation des besoins sociaux (sécurité financière, de logement et alimentaire) et des besoins en santé comportementale a entraîné une inclusion accrue des travailleurs sociaux, des agents de santé communautaires et des navigateurs pour évaluer et répondre aux besoins en santé sociale et comportementale.9-12 Dans une étude portant sur quinze ACO, tous sauf un d’entre eux comprenaient des gestionnaires de soins RN, tandis que onze avaient des travailleurs sociaux et neuf avaient des navigateurs ou des agents de santé communautaires.5 Il a été difficile de démontrer des économies de coûts dans les programmes de gestion des soins: On pense généralement que les économies s’accompagnent d’une diminution de l’utilisation des services d’urgence et des services hospitaliers, mais les programmes peuvent nécessiter beaucoup de main-d’œuvre et de personnel. Pourtant, de nombreux programmes de gestion des soins présentent des avantages évidents pour les patients en matière de gestion des arrangements de soins, d’aide à la coordination des soins lors des transitions de soins et de soutien aux ressources comportementales, éducatives et communautaires.13,14

Alors que plusieurs modèles contemporains de développement d’équipes de soins primaires recommandent d’intégrer les IA et les travailleurs sociaux dans les pratiques de soins primaires et de gériatrie,7,8,10 moins de 10% de tous les IA et travailleurs sociaux étaient employés dans des bureaux de soins ambulatoires en 201615. Les professionnels de la santé et les agents de santé communautaires formés différemment et agréés apportent des compétences différentes aux besoins d’une population atteinte de maladie grave ou d’invalidité. Les médecins, les infirmières praticiennes (infirmières praticiennes), les adjoints au médecin (AM), les infirmières auxiliaires et les travailleurs sociaux sont tous censés posséder des compétences pour aider les patients à gérer une maladie chronique complexe, assurer une transition harmonieuse des soins vers et depuis les hôpitaux et la coordination avec ceux-ci, et évaluer les problèmes sociaux qui peuvent constituer des obstacles à l’adhésion aux plans de soins et à l’accès aux services nécessaires (par exemple, le racisme structurel, l’insécurité du logement, la situation familiale, l’isolement et le stress financier).10

Les patients atteints d’une maladie complexe font face à une gamme déconcertante de fournisseurs de soins spécialisés et primaires, ainsi que de services et de soutiens de soins à domicile et de soins de longue durée. Les arrangements de soins peuvent être particulièrement déroutants pour les personnes âgées fragiles ayant des besoins de soins de santé élevés — qui, bien qu’elles ne représentent que 4% de la population de l’assurance-maladie, représentent 43,9% du total des dépenses potentiellement évitables.16 Compte tenu de l’investissement public et privé croissant dans les programmes de gestion des soins, nous nous sommes demandé comment et si ces activités sont réalisées au niveau de la pratique, et comment elles peuvent varier selon la dotation en personnel de la pratique.

Dans le cadre d’une enquête nationale menée en 2018 auprès des cliniciens en soins primaires et en gériatrie qui soignent des personnes âgées fragiles, nous avons exploré la manière dont les pratiques allouent le personnel aux activités de gestion des soins, y compris la gestion complexe des soins chroniques, la coordination lors des transitions de soins vers ou depuis les hôpitaux et l’évaluation des problèmes sociaux à domicile. Nous avons concentré ce travail sur les aînés fragiles dans le cadre d’un projet de deux ans visant à explorer des équipes efficaces et une dotation optimale pour cette population. Nous rapportons ici de nouvelles données obtenues auprès des médecins et des infirmières auxiliaires en soins primaires et en gériatrie sur les rôles des différents types de personnel autorisé et non autorisé pour accomplir les activités de gestion des soins. Nous examinons les implications de différents modèles de dotation pour le travail et la formation des cliniciens en soins infirmiers, en travail social et en médecine, ainsi que pour d’autres effectifs en soins de santé.

Données et méthodes de l’étude

Les données proviennent de l’Enquête de 2018 auprès des cliniciens en soins primaires et en gériatrie, une enquête transversale nationale menée auprès de 410 cliniciens dans 363 cabinets offrant des soins aux personnes âgées de soixante-cinq ans et plus. L’instrument de sondage complet est disponible en ligne.17 Le travail de terrain a été mené par Mathematica Policy Research en mars-août 2018.

Développement de l’enquête

L’enquête a été conçue pour mesurer comment les pratiques des médecins de soins primaires et de gériatrie et des infirmières auxiliaires organisent et dispensent des soins aux personnes âgées. L’enquête a été élaborée à la suite d’une analyse de vingt-deux visites sur place et des résultats de vingt groupes de discussion avec des médecins, des infirmières, des infirmières auxiliaires et des travailleurs sociaux, des aînés fragiles et des soignants dans cinq régions des États-Unis en 2017 (données non encore publiées). Nous avons mesuré les fonctions individuelles et d’équipe au moyen d’entrevues avec des informateurs clés, de réunions d’équipe et d’observations de la pratique et des opérations cliniques. Parmi les sites visités, nous avons observé une gamme de modèles de dotation, notamment dans six programmes de gestion des soins qui fonctionnaient avec les pratiques de soins primaires et de gériatrie. Nous avons observé des programmes qui étaient presque exclusivement dirigés et dotés d’infirmières, d’autres qui étaient exclusivement dirigés et dotés de travailleurs sociaux, et de nombreuses pratiques qui n’avaient ni IA ni travailleurs sociaux.

Le questionnaire a été rédigé et examiné par un groupe interdisciplinaire interprofessionnel d’experts en médecine, en soins infirmiers et en travail social, et il a également fait l’objet d’une évaluation de la qualité par Mathematica Policy Research. Les versions préliminaires ont fait l’objet de tests cognitifs et pilotes avant l’administration de l’enquête. Un élément clé de l’élaboration de l’enquête était une liste des services de santé et des évaluations qui font partie d’une évaluation complète des patients en soins primaires et en gériatrie (voir le texte ci-dessous dans l’analyse).17 Pour chacun de ces services et évaluations, nous avons demandé qui, dans la pratique, fournissait le service. Les cliniciens pourraient indiquer si plusieurs membres du personnel ont travaillé à une évaluation ou à une activité.

Échantillonnage et Travail sur le terrain

Nous avons sélectionné un échantillon aléatoire représentatif à l’échelle nationale de cabinets qui employaient des médecins de soins primaires ou de gériatrie ou des infirmières auxiliaires à partir d’un dossier tenu par SK&A, un fournisseur d’échantillonnage. Le fichier est une base de données nationale de plus de 760 000 cabinets de médecins qui contient plusieurs variables de dotation et de pratique, y compris les spécialités cliniques des médecins et des IP. Nous avons échantillonné dans six strates par présence de médecin et de NP (médecin seulement, médecin et NP, ou NP seulement) et par spécialité (soins primaires ou gériatrie). Notre échantillon initial comptait 1 000 cliniciens dans 761 cabinets. À cinq reprises, nous avons tenté de contacter ces cliniciens par courrier postal, en alternant questionnaires complets et cartes postales de rappel. Nous avons utilisé le courrier prioritaire et des incitatifs prépayés initialement joints de 40 $ par clinicien; nous avons augmenté les incitatifs à 75 in dans les contacts ultérieurs. Les cliniciens qui ne travaillaient plus dans le cabinet ou la spécialité de l’échantillon ont été exclus comme inadmissibles, tout comme ceux qui n’ont pas fourni de soins aux patients adultes âgés de soixante-cinq ans et plus ou dont le cabinet de l’échantillon avait fermé ses portes. Le taux de réponse au niveau de la pratique était de 60.1%.

Analyse

Nous avons examiné la relation entre le type de dotation en personnel de pratique et la prestation de trois activités de gestion des soins : une évaluation des problèmes sociaux, de l’isolement et du stress financier; la coordination des soins lors des transitions vers les hôpitaux et en sortant; et la gestion complexe des soins chroniques. Pour chacune de ces activités, nous avons demandé aux cliniciens :  » Dans votre pratique, qui fournit généralement ce service à tous les patients âgés de 65 ans et plus? »Les options de réponse étaient « MD », « NP », « AP », « IA », « travailleur social », « autres professionnels autorisés », « autres membres du personnel non autorisés » et « personne / sans objet ». »

Nous avons regroupé les réponses des cliniciens par type de dotation de la pratique, une variable créée pour décrire quatre types de composition de dotation : les IA et les travailleurs sociaux, les IA mais pas les travailleurs sociaux, les travailleurs sociaux mais pas les IA, et ni les IA ni les travailleurs sociaux. À cette fin, les IP n’étaient pas codées comme des IA, mais étaient regroupées avec des médecins.

Nous avons utilisé des tests du chi carré pour comparer les activités de ces groupes de pratique configurés différemment.

Nous avons également examiné, par type de personnel de pratique, les heures passées par les cliniciens dans différentes activités de communication liées à la coordination des soins et à l’évaluation des besoins sociaux, y compris le temps de communication avec les patients, les autres membres de l’équipe, les autres fournisseurs et les aidants familiaux. Nous avons également demandé aux répondants :  » Si votre cabinet avait les ressources nécessaires pour embaucher du personnel supplémentaire au cours du mois suivant, quel type de professionnel ou de membre du personnel aiderait à améliorer la qualité des soins que votre cabinet prodigue aux personnes âgées fragiles? »

Les données présentées dans toutes les pièces ont été pondérées pour tenir compte de la non-réponse et de la stratification. Dans certaines pratiques, lorsqu’un médecin et un NP ont tous deux été échantillonnés, le poids de la pratique dans ces pratiques a attribué un poids de 0,5 au rapport de chaque clinicien. Les analyses ont été effectuées à l’aide de SAS, version 9.4.

Limites

Notre étude présentait plusieurs limites. Premièrement, les données ont été autodéclarées dans un échantillon aléatoire national. Toutes les enquêtes par sondage sont sujettes à des erreurs d’échantillonnage et à d’éventuelles erreurs de réponse ou de non-réponse.

Deuxièmement, ni la base de sondage ni le questionnaire ne comprenaient de données sur la certification de la maison médicale centrée sur le patient ou l’adhésion à un ACO.

Troisièmement, la majeure partie du contenu de l’enquête portait sur la prestation de soins aux patients âgés de soixante-cinq ans et plus et pourrait ne pas refléter la pratique avec des patients plus jeunes.

Quatrièmement, les cliniciens qui ont répondu rendaient compte des rôles d’eux-mêmes et des autres, et les rapports peuvent être plus fiables en ce qui concerne les tâches et les rôles personnels du clinicien.

Cinquièmement, le groupe de pratiques avec des travailleurs sociaux mais pas des IA était petit (n = 19 non pondéré, n = 15 pondéré), et les estimations doivent être considérées avec prudence.

Résultats de l’étude

Dans 39,7 % des cabinets, les cliniciens ne travaillaient ni avec un IA ni avec un travailleur social; dans 40,4 %, les cliniciens travaillaient avec un IA mais pas avec un travailleur social; dans 4,5 %, les cliniciens travaillaient avec un travailleur social mais pas avec un IA; et dans 15,4 %, les cliniciens travaillaient avec les deux (pièce 1). Les tests d’importance présentés dans la pièce comparent les quatre types de dotation de la pratique. Il n’y avait pas de différences significatives dans les réponses des cliniciens dans les pratiques dotées de personnel différent en ce qui concerne le volume de rencontres de patients âgés fragiles, le temps passé avec leurs équipes lors de réunions officielles ou de réunions de groupe, ou le temps passé à communiquer avec les aidants naturels. Les réponses différaient considérablement selon le type de pratique en ce qui concerne les heures consacrées à la communication avec d’autres fournisseurs de soins au sujet de la coordination des soins; les cliniciens dans les cabinets n’ayant ni IA ni travailleurs sociaux ont déclaré avoir passé le plus grand nombre d’heures. Les types de dotation différaient considérablement selon le type de payeur: Les cliniciens des cabinets employant à la fois un IA et un travailleur social étaient plus susceptibles de déclarer une part plus élevée du financement par Medicaid; ceux qui avaient un IA et aucun travailleur social ou qui n’avaient ni IA ni travailleur social ont déclaré une part plus élevée du financement de l’assurance-maladie à l’acte.

Les pièces 2, 3 et 4 montrent les membres du personnel professionnel et non professionnel qui ont fourni les trois services de gestion des soins énumérés ci-dessus: évaluation des problèmes sociaux, coordination des soins lors des transitions vers et depuis l’hôpital et gestion complexe des soins chroniques. Il était rare que les cliniciens signalent que personne n’évaluait les problèmes sociaux, mais il est plus courant d’indiquer dans certains types de dotation que personne dans la pratique n’assurait la coordination des soins ou la gestion complexe des soins chroniques.

Analyse par les auteurs des SOURCES des données de l’Enquête de 2018 sur les soins primaires et Cliniciens en gériatrie. NOTES La question du sondage était la suivante :  » Dans votre cabinet, qui fournit généralement ce service à tous les patients âgés de 65 ans et plus? » Les options de réponse étaient  » MD », « NP  » (infirmière praticienne),  » PA  » (assistante médicale),  » RN  » (infirmière autorisée)  » travailleur social  » (SW),  » autres professionnels autorisés »,  » autres membres du personnel non autorisés  » et  » personne / sans objet (NA). »Les répondants peuvent indiquer plusieurs rôles, de sorte que les pourcentages peuvent s’élever à plus de 100. De plus, certains cliniciens ont indiqué qu’un professionnel effectuait cette tâche dans leur pratique tout en ne signalant aucun employé de cette catégorie. Nous ne pouvons pas dire si ces membres du personnel travaillaient dans le cabinet ou étaient employés par d’autres (par exemple, un hôpital, un système de santé ou un autre organisme). La taille des échantillons pour chaque type de personnel de pratique figure à la pièce 1. L’importance du rôle professionnel par type de personnel est notée dans les étiquettes de légende du personnel. Des constatations d’importance plus détaillées se trouvent dans l’annexe en ligne; pour accéder à l’annexe, cliquez sur l’onglet Détails de l’article en ligne. *p < 0,10 ***p<0.01 **** p <0.001

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SOURCE Analyse par les auteurs des données de l’Enquête de 2018 auprès des cliniciens en soins primaires et en gériatrie. NOTES La question du sondage était la suivante :  » Dans votre cabinet, qui fournit généralement ce service à tous les patients âgés de 65 ans et plus? » Les options de réponse se trouvent dans les notes de la pièce 2. Les répondants peuvent indiquer plusieurs rôles, de sorte que les pourcentages peuvent s’élever à plus de 100. Comme il est expliqué dans les notes de la pièce 2, certains cliniciens ont indiqué qu’un professionnel s’acquittait de cette tâche dans leur pratique tout en ne signalant aucun employé de cette catégorie. La taille des échantillons pour chaque type de personnel de pratique figure à la pièce 1. L’importance du rôle professionnel par type de personnel est notée dans les étiquettes de légende. Des constatations d’importance plus détaillées se trouvent dans l’annexe en ligne; pour accéder à l’annexe, cliquez sur l’onglet Détails de l’article en ligne. NA n’est pas applicable. **p <0.05 **** p< 0,001

Analyse par les auteurs des SOURCES des données de l’Enquête de 2018 auprès des cliniciens en soins primaires et en gériatrie. NOTES La question du sondage était la suivante :  » Dans votre cabinet, qui fournit généralement ce service à tous les patients âgés de 65 ans et plus? » Les options de réponse se trouvent dans les notes de la pièce 2. Les répondants peuvent indiquer plusieurs rôles, de sorte que les pourcentages peuvent s’élever à plus de 100. Comme il est expliqué dans les notes de la pièce 2, certains cliniciens ont indiqué qu’un professionnel s’acquittait de cette tâche dans leur pratique tout en ne signalant aucun employé de cette catégorie. La taille des échantillons pour chaque type de personnel de pratique figure à la pièce 1. L’importance du rôle professionnel par type de personnel est notée dans les étiquettes de légende. Des constatations d’importance plus détaillées se trouvent dans l’annexe en ligne; pour accéder à l’annexe, cliquez sur l’onglet Détails de l’article en ligne. NA n’est pas applicable. **p< 0,05 ***p< 0,01

Dans une autre section de l’enquête, les cliniciens ont été interrogés sur tous les membres du personnel à temps plein et à temps partiel dans leur pratique, y compris les médecins, les infirmières, les travailleurs sociaux, les Les IP et les AP, le personnel non autorisé et d’autres professionnels de la santé autorisés. Le personnel non autorisé était des assistants médicaux, des agents de santé communautaires et du personnel administratif. Les professionnels de la santé autorisés comprenaient des infirmières auxiliaires autorisées, des pharmaciens, des physiothérapeutes et des ergothérapeutes et des fournisseurs de soins de santé mentale autorisés. Les répondants pourraient également préciser d’autres types de fonctionnaires.17

Évaluation des questions sociales

Les cliniciens qui travaillaient dans des cabinets où les IA et les travailleurs sociaux étaient employés étaient plus susceptibles de déclarer que les travailleurs sociaux évaluaient les questions sociales, comparativement aux cliniciens qui travaillaient dans d’autres types de dotation en personnel (pièce 2). Dans les cabinets n’ayant ni IA ni travailleurs sociaux, les médecins étaient beaucoup plus susceptibles de faire ces évaluations — 76 % contre 55 % dans les cabinets où il y avait un IA et un travailleur social (pièce 2). Même lorsque les travailleurs sociaux n’étaient pas employés dans la pratique, les cliniciens ont déclaré que les travailleurs sociaux étaient engagés dans l’évaluation des problèmes sociaux (26,7% dans les cabinets avec un IA et aucun travailleur social, et 12,2% dans les cabinets avec ni l’un ni l’autre). Nous avons demandé aux cliniciens s’ils avaient suffisamment de temps dans leurs horaires pour gérer les besoins en services sociaux d’une population âgée fragile : 30,8% ont convenu qu’ils avaient du temps, et seulement 7,6 % étaient tout à fait d’accord (données non présentées). Il n’y avait pas de différences significatives selon le type de dotation de la pratique.

Coordination des soins Lors des transitions

Les IA et les IP ont joué un rôle majeur dans la coordination des soins pendant les transitions de soins vers et depuis les hôpitaux (pièce 3). Comme pour l’évaluation des questions sociales, le rôle du médecin dans la coordination des soins variait considérablement selon le type de dotation en personnel, le médecin assumant la plus grande responsabilité lorsque ni un travailleur social ni un IA ne faisaient partie du personnel.

Gestion des soins chroniques complexes

Dans l’ensemble, dans tous les types de pratique, les autres membres du personnel non titulaires d’un permis et les autres professionnels autorisés étaient plus susceptibles de travailler à la transition des soins qu’à l’évaluation des questions sociales (pièce 2) ou à la gestion des soins chroniques complexes (pièce 4).

Contrairement aux cas de coordination des soins et d’évaluation des problèmes sociaux, dans la gestion complexe des soins chroniques, le rôle des médecins ne variait pas de manière significative selon le type de personnel de pratique. Les rôles des IP variaient considérablement dans toutes les activités selon le type de pratique, en particulier lorsque les IA étaient absentes.

Besoins supplémentaires en dotation

En utilisant les options de réponse  » tout à fait d’accord « ,  » d’accord « ,  » ni d’accord ni en désaccord « ,  » en désaccord  » et  » tout à fait en désaccord « , 78.6 % des cliniciens interrogés étaient d’accord ou tout à fait d’accord sur le fait que leur éducation et leur formation les avaient préparés à  » prodiguer d’excellents soins aux personnes âgées fragiles  » (48,3 % étaient d’accord et 30,3 % étaient tout à fait d’accord; données non présentées). Nous avons demandé aux répondants qui ils choisiraient d’ajouter à leurs pratiques pour améliorer la qualité de leurs services à cette population, s’ils pouvaient ajouter jusqu’à deux autres membres du personnel à leur pratique dans le mois à venir. Dans tous les types de pratique, une proportion plus élevée de cliniciens ont déclaré qu’ils ajouteraient des IP plutôt que des médecins (pièce 1). Dans les pratiques qui employaient déjà des IA et des travailleurs sociaux, 45,0% ont déclaré qu’ils embaucheraient des agents de santé communautaires. Dans les cabinets sans travailleur social ou RN, 20,6% ont déclaré qu’ils embaucheraient des travailleurs sociaux agréés. La demande pour les IA et les AP était relativement inférieure à celle pour les autres rôles. Des différences significatives selon le type de pratique ont été observées dans la préférence pour l’embauche de travailleurs sociaux et d’assistants médicaux agréés. Les cliniciens les plus susceptibles de dire qu’ils ajouteraient des travailleurs sociaux étaient ceux qui travaillaient dans des cabinets avec un ia mais aucun travailleur social (42,2 %). Les cliniciens qui n’ont travaillé ni avec un IA ni avec un travailleur social étaient plus susceptibles de dire qu’ils ajouteraient un assistant médical (29,1 %).

Discussion

Compte tenu des rapports de plus en plus nombreux sur les efforts du système de soins de santé pour intégrer des stratégies de gestion des soins dans la pratique des soins primaires, nous avons examiné les rôles de dotation en personnel dans l’évaluation des problèmes sociaux, la coordination des soins pendant les transitions de soins vers et depuis les hôpitaux, et la gestion complexe des soins chroniques dans un échantillon national de médecins et d’infirmières auxiliaires travaillant dans des pratiques de soins primaires et de gériatrie aux États-Unis. Nous avons mis l’accent sur les rôles des médecins et des cliniciens en IP répondants, ainsi que sur la présence ou l’absence d’IA, de travailleurs sociaux, d’autres professionnels autorisés et de personnel non autorisé dans l’exécution de ces activités.

Nous avons observé des variations considérables dans la dotation et dans les rôles du personnel au sein des pratiques. Les compromis entre les professionnels titulaires d’un permis et le personnel non titulaire d’un permis ont été observés dans les différences importantes que nous avons constatées dans les responsabilités de dotation pour les mêmes tâches selon les différents types de dotation de la pratique.

Malgré les recommandations visant à accroître l’emploi des IA et des travailleurs sociaux dans les soins primaires et la gestion des soins,7,8,23 près de 40 % des pratiques que nous avons interrogées n’employaient ni un travailleur social ni un IA. Nos analyses ont révélé que lorsqu’un IA et un travailleur social étaient présents, les rôles déclarés des médecins et des cliniciens NP différaient considérablement dans les activités complexes de gestion des soins chroniques et de coordination des soins, tout comme le temps qu’ils consacraient aux activités de coordination des soins, comparativement aux pratiques avec ni IA ni travailleurs sociaux ou aux pratiques avec des IA mais pas de travailleurs sociaux. Dans les modèles de dotation comportant les quatre rôles — médecin, IP, IA et travailleur social —, tous les membres de l’équipe participaient à l’évaluation des problèmes sociaux, mais les travailleurs sociaux occupaient plus souvent ce rôle que les IA. De plus, les IA étaient plus susceptibles que les travailleurs sociaux de participer à la coordination des soins lors des transitions. Le rôle du médecin a considérablement changé dans l’évaluation des questions sociales et la participation aux activités de coordination des soins, selon que les infirmières et infirmiers autorisés et les travailleurs sociaux sont présents ou non dans la pratique. En revanche, les médecins ont déclaré qu’ils jouaient un rôle de leadership évident dans la gestion complexe des soins chroniques, qui ne variait pas selon la dotation en personnel de la pratique. Lors de recherches antérieures menées par notre équipe, les médecins de soins primaires ont déclaré se sentir particulièrement préparés à prendre en charge des patients atteints de comorbidité complexe.18

Les répondants à notre enquête ont déclaré moins d’heures de communication hebdomadaire avec d’autres fournisseurs de soins au sujet de la coordination des soins lorsque les travailleurs sociaux et les IA étaient dans leur pratique. Il est intéressant de noter que les pratiques dont la part des revenus de Medicaid est significativement plus élevée que les autres pratiques étaient plus susceptibles d’avoir à la fois des IA et des travailleurs sociaux, ce qui suggère que les pratiques au service d’une population plus pauvre pourraient avoir un intérêt à inclure ces membres du personnel. Parmi tous les répondants, une proportion plus élevée de cliniciens dans chacun des quatre types de pratique interrogés ajouterait plus de travail chez les médecins et les NP par rapport aux autres types; les agents de santé communautaires étaient considérés comme particulièrement souhaitables par les pratiques avec les infirmières et les travailleurs sociaux, et les travailleurs sociaux par les pratiques avec les infirmières et les travailleurs sociaux et sans travailleurs sociaux.

Les infirmières, les travailleurs sociaux et d’autres membres du personnel autorisés et non autorisés apportent différents types de préparation et de compétences à la gestion complexe des soins chroniques, à la coordination des soins et à l’évaluation des problèmes sociaux, ce qui peut inclure la réponse à des préoccupations sociales complexes telles que l’insécurité alimentaire et le logement en plus des préoccupations médicales. Comprendre la meilleure façon de doter les programmes permanents peut aider à s’assurer que ces activités sont offertes de la manière la plus efficace et efficiente possible. Il est surprenant de constater que, dans tous les types de pratique, 3 à 10 % des cliniciens ont indiqué que personne ne fournissait d’évaluation des problèmes sociaux à cette population de patients. Il se peut que ces questions soient traitées uniquement en dehors de la pratique ou que la pratique n’ait tout simplement pas de processus officiel en place.

La littérature sur les équipes efficaces a mis l’accent sur la valeur du chevauchement des rôles pour s’assurer que les patients ne tombent pas entre les mailles du filet lorsque les professionnels adhèrent trop strictement aux limites professionnelles.19 La souplesse dans les rôles est appréciée, mais le dédoublement des efforts est inefficace. Bien que les débats sur la portée de la pratique puissent être controversés et désagréables, à une époque où les professionnels de la santé s’inquiètent du fardeau et de l’épuisement professionnel et où les fournisseurs de soins primaires sont rares, il semble sage de se demander si les pratiques et les systèmes utilisent les ressources en personnel au mieux et dans toute la mesure de l’éducation et de la formation en milieu ambulatoire.7,8,20

Que pouvons-nous apprendre de ces données sur l’état actuel de la dotation en personnel dans les effectifs de soins primaires et de gériatrie? Premièrement, à mesure que les soins axés sur la valeur et le paiement groupé augmentent et que le nombre de personnes âgées augmente, des leaders d’opinion ont souligné le besoin futur d’infirmières et d’autres professionnels de la santé de pouvoir assurer la gestion des soins, la coordination des soins et l’évaluation des problèmes sociaux dans les milieux de soins primaires et de gériatrie.6,7 La gestion des soins est incluse dans les programmes d’études universitaires en sciences infirmières. Cependant, le plus souvent, il est axé sur le milieu des soins actifs et la transition des soins actifs aux systèmes de soins communautaires. Les programmes de formation en soins infirmiers doivent élargir les expériences cliniques de gestion des soins pour inclure les milieux ambulatoires et communautaires. Actuellement, la plupart des IA viennent aux soins primaires après une expérience de travail en soins actifs. De plus en plus, les écoles d’infirmières éduquent les étudiants infirmières pour des rôles plus actifs et élargis dans les pratiques ambulatoires.7 Les leaders cliniciens auront besoin d’une formation sur la meilleure façon d’embaucher et d’orienter les nouveaux IA pour la pratique communautaire à leur sortie de l’école d’infirmières.

Les données de cette étude démontrent que de nombreuses pratiques d’aide aux patients complexes en matière de gestion des soins, de coordination des soins et de problèmes sociaux emploient une équipe interprofessionnelle de médecins, d’infirmières auxiliaires, d’infirmières auxiliaires et de travailleurs sociaux. Il convient de noter ici que dans certains cas, les cliniciens ont indiqué que les IA et les travailleurs sociaux effectuaient ces activités dans la pratique, mais n’étaient pas employés comme membres du personnel dans la pratique. Il est difficile de savoir si ces personnes étaient employées par d’autres (par exemple, des programmes de gestion des soins fondés sur le système, des hôpitaux ou des organismes communautaires) et travaillaient en étroite collaboration avec le cabinet ou avec lui. Nous avons basé nos variables de type de pratique de dotation sur les rapports des cliniciens sur les employés de la pratique. Bien que des compétences en formation interprofessionnelle aient été développées pour être incluses dans la formation des professionnels de la santé, il existe une grande variabilité quant au type et à la durée de l’application clinique des soins interprofessionnels dans les stages cliniques pour les étudiants. Les programmes universitaires doivent s’assurer que les étudiants ont des expériences significatives de travail dans un environnement interprofessionnel dans des milieux de soins actifs et communautaires. Ces expériences longitudinales peuvent aider les apprenants à créer des processus de soins qui utilisent les compétences de chaque discipline et évitent le dédoublement des services.

Au-delà des professionnels autorisés, de nombreuses pratiques emploient ou espèrent ajouter du personnel non autorisé, comme des agents de santé communautaires, pour aider à la gestion complexe des soins chroniques, à la coordination des soins et à l’évaluation des problèmes sociaux. Alors que plusieurs études ont montré que la participation de ces travailleurs, qui coûtent probablement moins cher que les professionnels de la santé autorisés, peut fournir un soutien communautaire essentiel, d’autres ont signalé des variations dans ces programmes à mesure qu’ils évoluent et la nécessité d’évaluer officiellement les activités et la valeur des équipes de soins.19

Les objectifs de la gestion intégrée des soins, de la coordination des soins et de l’évaluation des besoins sociaux sont de créer des voies plus transparentes, efficaces et compatissantes pour les patients face à la complexité de la maladie et du vieillissement. Les patients participant à des programmes de gestion des soins, ainsi que d’autres personnes atteintes d’une maladie grave ou complexe, expriment le désir de moins de confusion et de plus de coordination dans leurs soins de santé.20 Les gestionnaires de soins peuvent fournir un point de contact organisationnel unique pour les personnes ayant une combinaison complexe de rendez-vous de soins primaires et de spécialistes, de médicaments, de soins de santé à domicile et d’autres services.

L’état actuel de la gestion des processus de soins en soins primaires et en gériatrie pour les personnes âgées est marqué par la variabilité de la prestation de services par différents membres du personnel et par de nouvelles expansions du personnel de santé et des professions paramédicales. Les pénuries de cliniciens en soins primaires et en gériatrie ont probablement contribué au besoin d’équipes dotées de personnel différent, et les efforts pour remédier à ces pénuries devraient se poursuivre.21 Entre-temps, la variation signalée dans un échantillon national de pratiques de soins primaires et de gériatrie semble avoir des répercussions importantes sur les médecins et les cliniciens NP et leur travail, ainsi que sur les coûts des pratiques de dotation. Si les pratiques peuvent devenir plus aptes à gérer la complexité de leur propre équipe, les patients peuvent également éprouver une complexité réduite. La recherche a suggéré que les pratiques desservant une forte proportion de patients gériatriques pourraient devoir être configurées différemment pour servir cette population.22,23 L’ajout de membres du personnel de l’IA et des travailleurs sociaux aux cabinets pourrait améliorer les soins aux aînés fragiles et déplacer la charge de travail des médecins et des cliniciens de l’IP dans la gestion des soins, la coordination et les évaluations des problèmes sociaux. D’autres recherches sont nécessaires pour comprendre la dotation optimale de l’équipe au profit des patients et des professionnels.

REMERCIEMENTS

Une version antérieure de cet article a été présentée lors du Health Affairs workforce summit,  » Building Health Care Teams for People with Serious Illness « , à Washington, D.C., le 6 décembre 2018. Tous les auteurs ont reçu un financement de la Fondation Gordon et Betty Moore grâce à une subvention intitulée « Patients vieillissants et professionnels de la santé: Nouveaux rôles dans un système de santé en évolution » (au Massachusetts General Hospital; chercheuse principale: Karen Donelan). L’équipe de recherche complète comprend, outre les auteurs, Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda et Robert Dittus. De plus, Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich et George Thibault ont fourni des conseils importants pour façonner le projet. L’équipe de recherche sur les politiques de Mathematica comprenait Martha Kovac, Rachel Kogan et Eric Grau.

NOTES

• 1 Peck KA, Usadi B, Mainor A, Newton H, Meara E. Comment les ACO prennent soin des personnes ayant des besoins complexes. New York (NY): Fonds du Commonwealth; 2018 Déc. Disponible auprès de: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdfGoogle Scholar
• 2 Hong CS, Abrams MK, Ferris TG. Vers une adoption accrue de la gestion des soins complexes. En anglais J Med. 2014;371(6):491– 3. Il s’agit d’un projet de recherche sur les technologies de l’information et de la communication. Économies de coûts liées à la gestion des patients à haut risque. Dans: Yong PL, Sanders RS, Olsen L, éditeurs. L’impératif des soins de santé : réduire les coûts et améliorer les résultats: résumé de la série d’ateliers. Washington (DC): National Academies Press; c 2010. p. 301 – 9. Google Scholar
• 4 Goodell S, Bodenheimer T, Berry-Millett R. Gestion des soins des patients ayant des besoins de soins de santé complexes. Princeton (NEW Jersey): Fondation Robert Wood Johnson; 2009 Déc. (Note de politique générale No 19). Disponible en téléchargement à partir de: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.htmlGoogle Scholar
• 5 Donelan K, Barreto EA, Michael CU, Nordby P, Smith M, Metlay JP. Variabilité des programmes de gestion des soins dans les ACO Medicare: une enquête auprès des directeurs médicaux. J Gen Stagiaire Med. 2018;33(12):2043– 5. Il s’agit d’un projet de recherche sur les technologies de l’information et de la communication. Prendre soin des patients dont les besoins sont élevés et dont le coût est élevé – une priorité urgente. En anglais J Med. 2016;375(10):909– 11. Il s’agit de l’un des plus grands projets de recherche en sciences de la santé au Canada. Repenser la main—d’œuvre en soins primaires – un rôle élargi pour les infirmières. En anglais J Med. 2016;375(11):1015– 7. Il s’agit d’un projet de recherche sur la santé, la santé, la santé, la santé, la santé, la santé, la santé, la santé, la santé, la santé, la santé et le bien-être. « Équipes de base »: des partenariats entre infirmières et médecins fournissent des soins centrés sur le patient dans un cabinet de l’Iowa. Santé Aff (Millwood). 2010;29(5):966– 8. Aller à l’article, Google Scholar
• 9 Gunderson JM, Wieland ML, Quirindongo-Cedeno O, Asiedu GB, Ridgeway JL, O’Brien MW et al. Les agents de santé communautaires comme extension de la coordination des soins dans les soins primaires: un modèle cosupervisoire communautaire. Gestion des soins J Ambul. 2018;41(4):333– 40. Il s’agit d’un projet de recherche sur les technologies de l’information et de la communication, qui vise à améliorer la qualité de l’information et à améliorer la qualité de l’information et de la communication sur les technologies de l’information et de la communication. L’Intégration Ambulatoire du modèle Médical et social (AIMS) : une évaluation rétrospective. Soins de santé au travail Soc. 2016;55(5):347– 61. Il s’agit de l’un des principaux sites de recherche de l’Université d’Oxford, en Australie, en Amérique du Nord, en Amérique du Nord, en Amérique du Nord, en Amérique du Nord et en Amérique du Nord. A role for social workers in improving care setting transitions: a case study. Soins de santé au travail Soc. 2015;54(3):177–92. Il s’agit d’un projet de recherche sur les technologies de l’information et de la communication. S’attaquer aux déterminants sociaux de la santé par l’entremise des agents de santé communautaires : un appel à l’action. Hartford (CT): Conseil de la santé hispanique; 2017 Déc. (Note d’orientation). Disponible auprès de: https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdfGoogle Scholar
• 13 McWilliams JM, Chernew ME, Landon BE. Les économies du programme ACO d’assurance-maladie ne sont pas liées à des hospitalisations évitables ou concentrées chez les patients à haut risque. Santé Aff (Millwood). 2017;36(12):2085– 93. Aller à l’article, Google Scholar
• 14 Hsu J, Prix M, Vogeli C, Marque R, Chernew ME, Chaguturu SK et al. Plier la courbe des dépenses en modifiant les modèles de prestation des soins : le rôle de la gestion des soins au sein d’un ACO pionnier. Santé Aff (Millwood). 2017;36(5):876– 84. Allez à l’article, Google Scholar
• 15 Bureau des statistiques du travail. Estimations nationales de l’emploi professionnel et des salaires de mai 2017: États-Unis. Washington (DC) : BLS; . Disponible auprès de: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htmGoogle Scholar
• 16 Figueroa JF, Joynt Maddox KE, Beaulieu N, Wild RC, Jai AK. Concentration des dépenses potentiellement évitables parmi les sous-populations à coût élevé de l’assurance-maladie: une étude observationnelle. Ann Stagiaire Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17Le questionnaire de l’enquête est disponible à l’adresse https://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K, DesRoches CM, Dittus RS, Buerhaus P. Perspectives des médecins et des infirmières praticiennes sur la pratique des soins primaires. En anglais J Med. 2013;368(20):1898– 906. Il s’agit d’un projet de recherche sur les technologies de l’information et de la communication, qui vise à améliorer la qualité de l’information et à améliorer la qualité de l’information et de la communication sur les technologies de l’information et de la communication. Résultats des interventions des agents de santé communautaires. Rockville (MD): Agence pour la Recherche et la qualité des soins de santé; Juin 2009. (Publication No 09-E014 de l’AHRQ). Disponible auprès de: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdfGoogle Scholar
• 20 Ganguli I, Orav EJ, Weil E, Ferris TG, Vogeli C. Qu’est-ce que les patients à haut risque apprécient? Perspectives sur un programme de gestion des soins. J Gen Stagiaire Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 Institut de médecine. Réoutillage pour une Amérique vieillissante: construire la main-d’œuvre des soins de santé. Washington (DC): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 Spetz J, Dudley N. Recommandations fondées sur un consensus pour une main-d’œuvre adéquate pour prendre en charge les personnes atteintes d’une maladie grave. J Am Geri Soc. 2019; 67 (S2): S385-99). Google Scholar
• 23 Meyers D, LeRoy L, Bailit M, Schaefer J, Wagner E, Zhan C. Configurations de l’effectif pour fournir des soins primaires complets et de haute qualité : une exploration mixte de la dotation en personnel pour quatre types de pratiques de soins primaires. J Gen Stagiaire Med. 2018;33(10):1774– 9. Le site web de Google Scholar est disponible en anglais seulement.