Vårdhanteringsprogram har blivit mer allmänt antagna under det senaste decenniet, eftersom hälso-och sjukvårdssystemen försöker minska kostsamt utnyttjande och främja bättre samordning av tjänster över kontinuum av vård för komplexa, svaga eller allvarligt sjuka patienter.1 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) erkänner komplex kronisk vårdhantering som en kritisk del av primärvården och inrättade 2017 nya koder under Medicare Physician Fee Schedule för dessa tjänster som tillhandahålls till Medicare-patienter med flera kroniska tillstånd. Tidiga vårdhanteringsprogram fokuserade på patienter som använde en stor mängd tjänster eller vars vård var i högsta nivå av kostnader, särskilt svaga äldre vuxna som har ökad risk för dåliga hälsoutfall, sjukhusvistelse, faller med skada och dödlighet och andra med komplexa comorbida medicinska tillstånd.2-5 hälso-och sjukvårdssystem har också haft ökade incitament att utveckla eller ingå avtal med sådana program i en era av buntade och andra värdebaserade betalningssystem. Nya rapporter visar att de flesta ansvariga vårdorganisationer (Aco) och certifierade patientcentrerade medicinska hem nu innehåller någon form av vård eller ärendehantering.6 Vårdhanteringsprogram är också avsedda att stödja insatserna från primärvårdskliniker och geriatriker, som är bristfälliga i många regioner i USA, eftersom hälsosystemet står inför de ökade vårdkraven hos en åldrande befolkning.registrerade sjuksköterskor (RNS) har spelat en viktig roll i att utveckla och leda vårdhanteringsprogram på sjukhus och hälsosystem, i överensstämmelse med att tillgodose vårdbehoven hos patienter med komplex kronisk sjukdom, svaghet eller komorbiditet vid övergångar från sjukhus till samhälle. Ledande forskare i primär-och geriatriska vårdteam har också främjat kliniska partnerskap med RNs i samhällspraxis.7,8 ökat intresse för att bedöma sociala behov (ekonomisk, bostads-och livsmedelssäkerhet) och beteendehälsobehov har skapat ökad inkludering av socialarbetare, samhällshälsoarbetare och Navigatörer för att bedöma och ta itu med sociala och beteendemässiga hälsobehov.9-12 i en studie av femton ACOs inkluderade alla utom en av dem rn-vårdchefer, medan Elva hade socialarbetare och nio hade navigatörer eller samhällshälsoarbetare.5 att demonstrera kostnadsbesparingar i vårdhanteringsprogram har varit utmanande: Besparingar tros vanligtvis komma med minskad användning av akut-och sjukhustjänster, men program kan vara arbets-och bemanningsintensiva. Ändå har många vårdhanteringsprogram tydliga fördelar för patienter i att hantera vårdarrangemang; hjälpa till med vårdkoordinering vid övergångar i vården; och tillhandahålla beteendemässiga, pedagogiska och samhällsresursstöd.13,14

medan flera samtida modeller för att utveckla primärvårdsgrupper rekommenderar att man integrerar RNs och socialarbetare i primärvården och geriatrikpraxis,var 7,8,10 färre än 10 procent av alla RNs och socialarbetare anställda i ambulerande vårdkontorsinställningar i 2016.15 olika utbildade och licensierade vårdpersonal och samhällshälsoarbetare ger olika kompetenser till behoven hos en befolkning med allvarlig sjukdom eller funktionshinder. Läkare, sjuksköterskor (NPS), läkarassistenter (PAs), RNs och socialarbetare förväntas alla av professionella credentialingorganisationer ha kompetens för att hjälpa patienter med att hantera komplex kronisk sjukdom, säkerställa smidiga vårdövergångar till och från och samordning med sjukhus och bedöma sociala frågor som kan utgöra hinder för att följa vårdplaner och få tillgång till nödvändiga tjänster (till exempel strukturell rasism, bostadsosäkerhet, familjestatus, isolering och ekonomisk stress).10

patienter med komplex sjukdom står inför ett förvirrande utbud av special-och primärvårdsleverantörer, samt hem-och långtidsvårdstjänster och stöd. Vårdarrangemang kan vara särskilt förvirrande för svaga äldre med höga vårdbehov—som, trots att de bara utgör 4 procent av Medicare-befolkningen, står för 43.9 procent av de totala potentiellt förebyggbara utgifterna.16 Med tanke på den växande offentliga och privata investeringar i vårdhanteringsprogram, vi undrade hur och om dessa aktiviteter sker på praktiknivå, och hur de kan variera genom praktik bemanning.som en del av en 2018 national survey of primary care and geriatrics clinicians who care for frail older adults, undersökte vi hur praxis fördelar personal till vårdhanteringsaktiviteter, inklusive komplex kronisk vårdhantering, samordning vid vårdövergångar till eller från sjukhus och bedömning av sociala frågor i hemmet. Vi fokuserade detta arbete på svaga äldste som en del av ett tvåårigt projekt för att utforska effektiva team och optimal bemanning för den befolkningen. Vi rapporterar här nya data som erhållits från läkare och NPs i primärvård och geriatrik om rollerna för olika licensierade och olicensierade personaltyper för att utföra vårdhanteringsaktiviteter. Vi överväger konsekvenserna av olika bemanningsmodeller för arbete och utbildning av kliniker inom omvårdnad, Socialt arbete och medicin samt annan vårdpersonal.

studiedata och metoder

Data var från 2018-undersökningen av primärvård och geriatriska kliniker, en nationell tvärsnittsundersökning av 410 kliniker i 363-praxis som ger vård till äldre vuxna åldrar sextiofem och över. Det kompletta undersökningsinstrumentet är tillgängligt online.17 fältarbetet genomfördes av Mathematica Policy Research i mars-augusti 2018.

Survey Development

undersökningen var utformad för att mäta hur praxis med primärvård och geriatrikläkare och NPs organiserar och levererar vård till äldre vuxna. Undersökningen utvecklades efter en analys av tjugotvå platsbesök och resultaten av tjugo fokusgrupper med läkare, RNs, NPs och socialarbetare; svaga äldste; och vårdgivare i fem amerikanska regioner i 2017 (data som ännu inte publicerats). Vi mätte individuella och teamfunktioner genom nyckelinformatörsintervjuer, teammöten och observationer av övning och klinisk verksamhet. Bland de besökta platserna observerade vi en rad bemanningsmodeller, framför allt i sex vårdhanteringsprogram som arbetade med primärvård och geriatrik. Vi observerade program som nästan uteslutande leddes och bemannades av sjuksköterskor, andra som uteslutande leddes och bemannades av socialarbetare och många metoder som varken hade RNs eller socialarbetare.frågeformuläret utarbetades och granskades av en interprofessionell, tvärvetenskaplig panel av experter inom medicin, omvårdnad och socialt arbete, och det fick också en kvalitetsgranskning av Mathematica Policy Research. Utkastversionerna genomgick kognitiv och pilottestning före undersökningsadministration. En viktig del av undersökningsutvecklingen var en lista över hälsovårdstjänster och bedömningar som ingår i en omfattande bedömning av primärvårds-och geriatrikpatienter (se text nedan i analys).17 för var och en av dessa tjänster och bedömningar frågade vi vem som i praktiken tillhandahöll tjänsten. Kliniker kan ange om flera anställda arbetade med en bedömning eller aktivitet.

prov och fältarbete

Vi valde ett nationellt representativt slumpmässigt urval av metoder som använde primärvård eller geriatrikläkare eller NPs från en fil som underhålls av SK&a, en provtagningsleverantör. Filen är en nationell databas med mer än 760 000 läkarpraxis som innehåller flera bemannings-och övningsvariabler, inklusive kliniska specialiteter från läkare och NPs. Vi samplade i sex skikt genom närvaro av läkare och NP (endast läkare, läkare och NP, eller endast NP) och specialitet (primärvård eller geriatri). Vårt första prov hade 1,000-kliniker i 761-praxis. Vid fem tillfällen försökte vi kontakta dessa kliniker via post, alternerande fullständiga frågeformulär och påminnelsevykort. Vi använde Priority Mail och ursprungligen bifogade förbetalda incitament på $40 per kliniker; vi eskalerade incitamenten till $75 i efterföljande kontakter. Kliniker som inte längre arbetade vid samplade praxis eller specialitet uteslöts som berättigade, liksom de som inte gav patientvård till vuxna i åldrarna sextiofem och äldre eller vars samplade praxis hade stängt. Svarsfrekvensen på övningsnivå var 60.1 procent.

analys

vi undersökte förhållandet mellan practice bemanning typ och tillhandahållande av tre vårdhanteringsaktiviteter: en bedömning av sociala frågor, isolering och ekonomisk stress; vårdkoordinering vid övergångar till och från sjukhus; och komplex kronisk vårdhantering. För var och en av dessa aktiviteter frågade vi kliniker, ”i din praktik, som vanligtvis tillhandahåller denna tjänst till alla patienter 65 år och äldre?”Svarsalternativ var ”MD”, ”NP”, ”PA”, ”RN”, ”socialarbetare”, ”andra licensierade proffs”, ”annan icke-licensierad Personal” och ” ingen/inte tillämplig.”

vi grupperade klinikersvar genom att öva bemanningstyp, en variabel skapad för att beskriva fyra typer av bemanningsmix: både RNs och socialarbetare, RNs men inte socialarbetare, socialarbetare men inte RNs, och varken RNs eller socialarbetare. För detta ändamål kodades NPs inte som RNs utan grupperades med läkare.

Vi använde chi-square-tester för att jämföra aktiviteter i dessa olika konfigurerade övningsgrupper.

Vi undersökte också, genom att öva bemanningstyp, timmar tillbringade av kliniker i olika kommunikationsaktiviteter som är relaterade till vårdkoordinering och social behovsbedömning, inklusive kommunikationstid med patienter, andra teammedlemmar, andra leverantörer och familjevårdare. Vi frågade vidare respondenterna: ”om din praxis hade resurser att anställa ytterligare personal inom nästa månad, vilken typ av professionell eller anställd skulle bidra till att öka kvaliteten på den vård som din praxis ger till svaga äldre vuxna?”

data som visas i alla utställningar vägdes för att justera för icke-svar och stratifiering. I vissa metoder, när en läkare och en NP båda samplades, tilldelade träningsvikten i dessa metoder en 0,5 vikt till rapporten från varje kliniker. Analyser utfördes med SAS, version 9.4.

begränsningar

vår studie hade flera begränsningar. Först rapporterades uppgifterna själv i ett nationellt slumpmässigt urval. Alla urvalsundersökningar är föremål för provtagningsfel och eventuella fel i svar eller svar.

För det andra inkluderade varken provramen eller frågeformuläret data om patientcentrerad medicinsk hemcertifiering eller medlemskap i en ACO.

För det tredje gällde det mesta av undersökningsinnehållet vård till patienter i åldern sextiofem och äldre och kanske inte återspeglar övning med yngre patienter.

För det fjärde rapporterade svarande kliniker om rollerna för sig själva och andra, och rapporterna kan vara mer tillförlitliga eftersom de hänför sig till klinikerns personliga uppgifter och roller.för det femte var gruppen av praxis med socialarbetare men inte RNs liten (ovägd n=19, viktad n=15) och uppskattningar bör ses med försiktighet.

studieresultat

kliniker i 39,7 procent av praxis arbetade med varken en RN eller en socialarbetare; kliniker i 40,4 procent arbetade med en RN men inte en socialarbetare; kliniker i 4,5 procent arbetade med en socialarbetare men inte en RN; och kliniker i 15,4 procent arbetade med båda (utställning 1). Tester av betydelse som visas i utställningen jämför alla fyra övningsbemanningstyper. Det fanns inga signifikanta skillnader i svaren från kliniker i de olika bemannade metoderna med avseende på bräcklig äldre patientmötesvolym, tid med sina lag i formella möten eller huddles eller tid att kommunicera med informella vårdgivare. Svaren skilde sig avsevärt från övningstyp i timmar som spenderades på kommunikation med andra leverantörer om vårdkoordinering; kliniker i praxis med varken RNs eller socialarbetare rapporterade att de spenderade det högsta antalet timmar. Bemanningstyper skilde sig avsevärt efter betalartyp: Kliniker i praxis som använder både en RN och en socialarbetare var mer benägna att rapportera en högre andel av finansieringen av Medicaid; de med en RN och ingen socialarbetare eller med varken en RN eller en socialarbetare rapporterade en högre andel av Medicare avgift för servicefinansiering.

utställningar 2, 3 och 4 visar de professionella och icke-professionella anställda som tillhandahöll de tre vårdhanteringstjänsterna som anges ovan: bedömning av sociala frågor, vårdkoordinering vid övergångar till och från sjukhuset och komplex kronisk vårdhantering. Det var sällsynt för kliniker att rapportera att ingen gav sociala frågor bedömning men vanligare att ange i vissa bemanningstyper att ingen i praktiken gav vårdkoordinering eller komplex kronisk vårdhantering.

KÄLLFÖRFATTARNAS analys av data från 2018-undersökningen av primärvård och geriatriska kliniker. Anmärkningar undersökningsfrågan var: ”i din praktik, som vanligtvis tillhandahåller denna tjänst till alla patienter 65 år och äldre?”Svarsalternativ var ”MD”, ”NP” (Sjuksköterska), ”PA” (läkarassistent), ”RN” (registrerad sjuksköterska) ”socialarbetare” (SW), ”andra licensierade proffs”, ”annan icke-licensierad Personal” och ” ingen/Ej tillämplig (NA).”Respondenterna kan indikera flera roller, så procentsatser kan summera till mer än 100. Dessutom indikerade vissa kliniker att en professionell utförde denna uppgift i sin praktik samtidigt som de inte rapporterade några anställda i den kategorin. Vi kan inte säga om dessa anställda arbetade i praktiken eller var anställda av andra (till exempel ett sjukhus, hälsosystem eller annan byrå). Provstorlekar för varje typ av praktikpersonal finns i utställning 1. Betydelse i yrkesroll efter personaltyp noteras i staff legend-etiketterna. Mer detaljerade signifikansfynd finns i online-bilagan; för att komma åt bilagan, klicka på fliken Detaljer i artikeln online. * p<0,10 * * * p<0.01 ****p<0.001

källförfattarnas analys av data från 2018-undersökningen av primärvård och geriatriska kliniker. Anmärkningar undersökningsfrågan var: ”i din praktik, som vanligtvis tillhandahåller denna tjänst till alla patienter 65 år och äldre?”Svarsalternativ finns i anteckningarna till utställning 2. Respondenterna kan ange flera roller, så procentsatser kan summera till mer än 100. Som förklarats i noterna till utställning 2 indikerade vissa kliniker att en professionell utförde denna uppgift i sin praktik samtidigt som de rapporterade inga anställda i den kategorin. Provstorlekar för varje typ av praktikpersonal finns i utställning 1. Betydelse i yrkesroll efter personaltyp noteras i legend-etiketterna. Mer detaljerade signifikansfynd finns i online-bilagan; för att komma åt bilagan, klicka på fliken Detaljer i artikeln online. NA är inte tillämplig. ** p <0.05 ****p<0.001

källförfattarnas analys av data från 2018-undersökningen av primärvård och geriatriska kliniker. Anmärkningar undersökningsfrågan var: ”i din praktik, som vanligtvis tillhandahåller denna tjänst till alla patienter 65 år och äldre?”Svarsalternativ finns i anteckningarna till utställning 2. Respondenterna kan ange flera roller, så procentsatser kan summera till mer än 100. Som förklarats i noterna till utställning 2 indikerade vissa kliniker att en professionell utförde denna uppgift i sin praktik samtidigt som de rapporterade inga anställda i den kategorin. Provstorlekar för varje typ av praktikpersonal finns i utställning 1. Betydelse i yrkesroll efter personaltyp noteras i legend-etiketterna. Mer detaljerade signifikansfynd finns i online-bilagan; för att komma åt bilagan, klicka på fliken Detaljer i artikeln online. NA är inte tillämplig. **p<0.05 ***p<0.01

i en annan del av undersökningen frågades kliniker om alla hel – och deltidspersonal i sin praktik, inklusive läkare, RNs, socialarbetare, NPS och Pas, nonlicensied Personal, och andra licensierade vårdpersonal. Nonlicensierad personal var medicinska assistenter, samhällshälsoarbetare och administrativ personal. Licensierade hälso-och sjukvårdspersonal inkluderade licensierade praktiska sjuksköterskor, apotekare, fysiska och arbetsterapeuter och licensierade leverantörer av psykisk hälsa. Respondenterna kan också ange ytterligare typer av anställda.17

bedömning av sociala frågor

kliniker som arbetade i praxis där både RNs och socialarbetare var anställda var mer benägna att rapportera att socialarbetare bedömde sociala frågor jämfört med kliniker i andra praktiktyper (exhibit 2). I praxis med varken RNs eller socialarbetare var läkare betydligt mer benägna att göra dessa bedömningar—76 procent mot 55 procent i praxis där det fanns en RN och en socialarbetare (utställning 2). Även när socialarbetare inte var anställda i praktiken rapporterade kliniker att socialarbetare var engagerade i att bedöma sociala frågor (26,7 procent i praxis med en RN och ingen socialarbetare och 12,2 procent i praxis med varken). Vi frågade kliniker om de hade tillräckligt med tid i sina scheman för att hantera socialtjänstens behov hos en svag äldre befolkning: 30,8 procent var överens om att de hade tid, och endast 7,6 procent var starkt överens (data visas inte). Det fanns inga signifikanta skillnader i praktiken bemanning typ.

vårdkoordinering vid övergångar

RNs och NPs spelade stora roller för att tillhandahålla vårdkoordinering under vårdövergångar till och från sjukhus (utställning 3). Som med att bedöma sociala frågor varierade läkarens roll i vårdkoordinering avsevärt av typen av praktikpersonal, med läkaren som tog störst ansvar när varken en socialarbetare eller en RN var på personal.

komplex kronisk vårdhantering

sammantaget var det i alla praktiktyper mer troligt att annan icke-licensierad Personal och andra licensierade yrkesverksamma arbetade med vårdövergångar än vid bedömning av sociala frågor (utställning 2) eller tillhandahålla komplex kronisk vårdhantering (utställning 4).

till skillnad från fall av vårdkoordinering och bedömning av sociala frågor, i komplex kronisk vårdhantering varierade läkarnas roll inte signifikant efter praktikbemanningstyp. NPS: s roller varierade avsevärt i alla aktiviteter efter träningstyp, särskilt när RNs var frånvarande.

ytterligare personalbehov

använda svarsalternativ för ”instämmer starkt”,” håller med”,” varken håller med eller håller inte med”,” håller inte med ”och” håller inte med ” 78.6 procent av de undersökta klinikerna var överens om eller starkt överens om att deras utbildning och utbildning hade förberett dem för att ”leverera utmärkt vård till svaga äldre vuxna” (48,3 procent var överens och 30,3 procent var starkt överens, data visas inte). Vi frågade de svarande som de skulle välja att lägga till sina metoder för att förbättra kvaliteten på sina tjänster till denna befolkning, om de kunde lägga till upp till ytterligare två anställda till sin praktik i nästa månad. I alla övningstyper rapporterade en högre andel kliniker att de skulle lägga till NPs snarare än läkare (utställning 1). I praxis som redan anställde RNs och socialarbetare sa 45.0 procent att de skulle anställa samhällshälsoarbetare. I praxis utan socialarbetare eller RN sa 20,6 procent att de skulle anställa licensierade socialarbetare. Efterfrågan på RNs och PAs var relativt lägre än för andra roller. Betydande skillnader efter övningstyp observerades i preferensen för att anställa licensierade socialarbetare och medicinska assistenter. Kliniker som mest sannolikt skulle säga att de skulle lägga till socialarbetare var de som arbetade i praxis med en RN men ingen socialarbetare (42.2 procent). Kliniker som arbetade med varken en RN eller en socialarbetare var mer benägna att säga att de skulle lägga till en medicinsk assistent (29,1 procent).

diskussion

Med tanke på ökande rapporter om vårdsysteminsatser för att införliva vårdhanteringsstrategier i primärvårdspraxis undersökte vi bemanningsroller vid bedömning av sociala frågor, vårdkoordinering under vårdövergångar till och från sjukhus och komplex kronisk vårdhantering i ett nationellt urval av läkare och NPs som arbetar i primärvård och geriatrik praxis i USA. Vi fokuserade på rollerna som läkare och NP clinician respondenter, liksom närvaron eller frånvaron av RNs, socialarbetare, andra licensierade yrkesverksamma och icke-licensierad personal vid utförandet av dessa aktiviteter.

Vi observerade stor variation i bemanning och i personalroller inom praxis. Avvägningarna bland både licensierade proffs och icke-licensierad personal sågs i de betydande skillnaderna vi hittade i bemanningsansvar för samma uppgifter över olika personaltyper.

trots rekommendationer för att utöka sysselsättningen av RNs och socialarbetare i primärvård och vårdhantering,7,8,23 nästan 40 procent av de metoder som vi undersökte anställde varken en socialarbetare eller en RN. Våra analyser avslöjade att när både en RN och en socialarbetare var närvarande, skilde sig de rapporterade rollerna hos läkare och NP-kliniker signifikant i komplexa kroniska vårdhanterings-och vårdkoordineringsaktiviteter, liksom den tid de spenderade på vårdkoordineringsaktiviteter, jämfört med praxis med varken RNs eller socialarbetare eller praxis med RNs men inga socialarbetare. I bemanningsmodellerna med alla fyra roller-läkare, NP, RN och socialarbetare—rapporterades alla medlemmar i laget vara involverade i bedömningen av sociala frågor, men socialarbetare var oftare i denna roll än RNs var. Dessutom var RNs mer benägna än socialarbetare att vara involverade i vårdkoordinering vid övergångar. Läkarens roll förändrades avsevärt vid bedömningen av sociala frågor och engagemang i vårdkoordineringsaktiviteter, beroende på om RNs och socialarbetare är närvarande i praktiken. Däremot rapporterade läkare att de spelade en tydlig ledarroll i komplex kronisk vårdhantering, som inte varierade genom att utöva bemanning. I tidigare forskning av vårt team rapporterade primärvårdsläkare att de kände sig unikt beredda att hantera patienter med komplex komorbiditet.18

respondenter till vår undersökning rapporterade färre timmar i veckokommunikation med andra leverantörer om vårdkoordinering när socialarbetare och RNs var i sin praktik. Av intresse var praxis med en betydligt högre andel av intäkterna från Medicaid än andra metoder mer benägna att ha både RNs och socialarbetare, vilket tyder på att praxis som betjänar en fattigare befolkning kan se värde i att inkludera dessa anställda. Bland alla respondenter, en högre andel kliniker inom var och en av de fyra undersökta övningstyperna skulle lägga till mer läkare och NP-arbete jämfört med andra typer; gemenskapshälsoarbetare sågs som särskilt önskvärda av praxis med både RNs och socialarbetare, och socialarbetare av praxis med RNs och inga socialarbetare.sjuksköterskor, socialarbetare och annan licensierad och icke-licensierad personal ger olika typer av förberedelser och färdigheter till komplex kronisk vårdhantering, vårdkoordinering och bedömning av sociala frågor, vilket kan innefatta att svara på komplexa sociala problem som mat och bostadsosäkerhet utöver medicinska problem. Att förstå hur man bäst kan bemanna pågående program kan bidra till att dessa aktiviteter tillhandahålls mest effektivt och effektivt. Det var förvånande att notera att i alla övningstyper indikerade 3-10 procent av klinikerna att ingen gav bedömning av sociala frågor till denna patientpopulation. Det kan vara så att dessa frågor behandlas enbart utanför praxis eller att praxis helt enkelt inte har någon formell process på plats.

litteraturen om effektiva team har betonat värdet av överlappande roller för att säkerställa att patienter inte faller genom sprickorna när yrkesverksamma följer för strikt till professionella gränser.19 flexibilitet i roller värderas, men dubbelarbete är ineffektivt. Medan omfattning-of-practice debatter kan vara omtvistad och obehaglig, i en tid då vårdpersonal oroa börda och utbrändhet och primärvårdsleverantörer är en bristvara, det verkar klokt att överväga om praxis och system använder bemanningsresurser till sitt bästa effekt och den fulla omfattningen av utbildning i öppenvården inställning.7,8,20

vad kan vi lära av dessa data om det aktuella läget för bemanning i primärvården och geriatrik arbetskraft? För det första, när värdebaserad vård och buntad betalning expanderar och antalet äldre vuxna ökar, har tankeledare pekat på ett framtida behov av sjuksköterskor och andra vårdpersonal för att kunna tillhandahålla vårdhantering, vårdkoordinering och sociala frågor bedömning i primärvård och geriatrik inställningar.6,7 Care management ingår i omvårdnad akademiska studieprogram. Men oftast är det inriktat på akut vårdinställning och övergångar från akut vård till samhällsbaserade vårdsystem. Sjuksköterskeutbildningsprogram måste utöka vårdhanteringskliniska erfarenheter för att inkludera öppenvård och samhällsbaserade inställningar. För närvarande kommer de flesta rn till primärvården efter akut vård arbetslivserfarenhet. I allt högre grad utbildar sjuksköterskeskolor studentsjuksköterskor för mer aktiva och utökade roller i ambulatoriska metoder.7 kliniker ledare behöver utbildning i hur man bäst kan anställa och orientera nya RN för samhällspraxis när de kommer ut från vårdskolan.data från denna studie visar att många metoder som hjälper komplexa patienter med vårdhantering, vårdkoordinering och sociala frågor använder ett interprofessionellt team av läkare, NPs, RNs och socialarbetare. Det är värt att notera här att kliniker i vissa fall indikerade att RNs och socialarbetare utförde dessa aktiviteter i praktiken men inte var anställda som anställda i praktiken. Det är svårt att veta om dessa personer var anställda av andra (till exempel systembaserade vårdhanteringsprogram, sjukhus eller samhällsbyråer) och arbetade nära i eller med praktiken. Vi baserade våra variabler för bemanningspraxis på klinikernas rapporter om praktikanställda. Medan interprofessionell utbildningskompetens har utvecklats för inkludering i hälso-och yrkesutbildning, finns det stor variation i typen och längden på klinisk tillämpning av interprofessionell vård i kliniska placeringar för studenter. Akademiska program måste se till att eleverna har meningsfulla erfarenheter som arbetar inom en interprofessionell miljö i både akut vård och samhällsbaserade inställningar. Dessa longitudinella erfarenheter kan hjälpa eleverna att skapa vårdprocesser som använder kompetensen hos varje disciplin och undvika dubbelarbete av tjänster.

utöver licensierade proffs använder många metoder eller hoppas kunna lägga till icke-licensierad personal som samhällshälsoarbetare för att hjälpa till med komplex kronisk vårdhantering, vårdkoordinering och bedömning av sociala frågor. Medan flera studier har visat att engagera dessa arbetare, som sannolikt kostar mindre än licensierade vårdpersonal, kan ge kritiskt samhällsbaserat stöd, andra har rapporterat variation i sådana program när de utvecklas och behovet av att formellt bedöma både aktiviteter och värde i vårdteam.19

målen för integrerad vårdhantering, vårdkoordinering och bedömning av sociala behov är att skapa mer sömlösa, effektiva och medkännande vägar för patienter genom komplexiteten av sjukdom och åldrande. Patienter i vårdhanteringsprogram, liksom andra med allvarlig eller komplex sjukdom, uttrycker önskan om mindre förvirring och mer samordning i sin vård.20 vårdchefer kan tillhandahålla en enda organisationskontaktpunkt för personer med en komplex blandning av primärvård och specialutnämningar, mediciner och hemhälsa och andra tjänster.

det nuvarande läget för att hantera vårdprocesser inom primärvård och geriatri för äldre vuxna präglas av variation i tillhandahållandet av tjänster av olika anställda och av nya utvidgningar inom hälsoarbetskraften och allierade hälsoyrken. Brist på primärvård och geriatrik kliniker har sannolikt bidragit till behovet av olika bemannade team, och arbetet med att ta itu med dessa brister bör fortsätta.21 under tiden verkar variationen som rapporterats i ett nationellt urval av primärvård och geriatrik praxis ha betydande konsekvenser för läkare och NP-kliniker och deras arbete, liksom för kostnaderna för personalpraxis. Om praxis kan bli mer skickliga i att hantera sin egen teamkomplexitet kan patienter också uppleva minskad komplexitet. Forskning har föreslagit att praxis som betjänar en hög andel geriatriska patienter kan behöva konfigureras annorlunda för att tjäna den befolkningen.22,23 tillägget av RN och socialarbetare till praxis kan förbättra vården för svaga äldste och flytta arbetsbelastningen hos läkare och NP-kliniker i vårdhantering, samordning och sociala frågor bedömningar. Ytterligare forskning behövs för att förstå optimal team bemanning till förmån för patienter och yrkesverksamma.

bekräftelser

en tidigare version av denna artikel presenterades vid Health Affairs workforce summit, ”Building Health Care Teams for People with Serious Illness”, i Washington, DC, December 6, 2018. Alla författarna fick finansiering från Gordon och Betty Moore Foundation genom ett bidrag med titeln ”Aging Patients and Health Professionals: New Roles in a Changing Health System” (till Massachusetts General Hospital; huvudutredare: Karen Donelan). Den fullständiga forskargruppen omfattar, förutom författarna, Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda och Robert Dittus. Dessutom gav Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich och George Thibault viktiga råd för att forma projektet. Mathematica Policy Research team inkluderade Martha Kovac, Rachel Kogan och Eric Grau.

anmärkningar

• 1 Peck KA, Usadi B, Mainor A, Newton H, Meara E . Hur ACOs tar hand om människor med komplexa behov . New York (NY): Commonwealth Fund; 2018 Dec . Tillgänglig från: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdf Google Scholar
• 2 Hong CS , Abrams MK , Ferris TG . Mot ökad adoption av komplex vårdhantering. N Engl J Med. 2014;371(6):491– 3. Det finns många olika typer av produkter att välja mellan.
• 3 Ferris TG, Weil E, Meyer GS , Neagle M , Hefferman JL , Torchiana DF. Kostnadsbesparingar från att hantera högriskpatienter. I: Yong PL , Sanders RS , Olsen L , redaktörer. Hälso-och sjukvård imperativ: sänka kostnader och förbättra resultat: workshop series sammanfattning. Washington (DC): nationella akademier Press; c 2010. s. 301-9. Google Scholar
• 4 Goodell S, Bodenheimer T, Berry-Millett R . Vårdhantering av patienter med komplexa vårdbehov . Princeton( NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2009 Dec . (Politisk Kort Nr 19). Tillgänglig för nedladdning från: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.html Google Scholar
• 5 Donelan K, Barreto EA, Michael CU, Nordby P, Smith M, Metlay JP . Variabilitet i vårdhanteringsprogram i Medicare ACOs: en undersökning av medicinska direktörer. J Gen Intern Med. 2018;33(12):2043– 5. Det är en av de mest populära och mest populära i världen . Omsorg för högbehov, högkostnadspatienter-en brådskande prioritet. N Engl J Med. 2016;375(10):909– 11. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 Bodenheimer T , Bauer L . Ompröva arbetskraften i primärvården – en utökad roll för sjuksköterskor. N Engl J Med. 2016;375(11):1015– 7. Det är en av de mest populära och mest populära i världen . ”Core teams”: sjuksköterska-läkare partnerskap ger patientcentrerad vård vid en Iowa-övning. Hälsa Aff (Millwood). 2010;29(5):966– 8. Gå till artikeln, Google Scholar
• 9 Gunderson JM, Wieland ML, Quirindongo-Cedeno O, Asiedu GB , Ridgeway JL, O ’ Brien MW et al. Samhällshälsoarbetare som en förlängning av vårdkoordinering i primärvården: en samhällsbaserad cosupervisory modell. J Ambul Vård Hantera. 2018;41(4):333– 40. Det finns många olika typer av produkter att välja mellan: 10 Rowe JM, Rizzo VM, Shier Kricke G , Krajci K , Rodriguez-Morales G , Newman M et al. Den ambulatoriska integrationen av den medicinska och sociala (AIMS) modellen: en retrospektiv utvärdering. Soc Arbete Hälso-Och Sjukvård. 2016;55(5):347– 61. 11 Barber RD , Coulourides Kogan A , Riffenburgh A , Enguidanos S . En roll för socialarbetare för att förbättra vårdinställningsövergångar: en fallstudie. Soc Arbete Hälso-Och Sjukvård. 2015;54(3):177–92. Det är en av de mest populära, mest populära, mest populära , mest populära , mest populära , mest populära , Medline, Google Scholar
• 12 Damio G, Ferraro M, London K, Sid . Att ta itu med sociala bestämningsfaktorer för hälsa genom samhällshälsoarbetare: en uppmaning till handling . Hartford (CT): spansktalande hälsoråd; 2017 Dec. (Policy Brief). Tillgänglig från: https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdf Google Scholar
• 13 McWilliams JM , Chernew mig , Landon vara . Medicare ACO-programbesparingar som inte är knutna till förebyggbara sjukhusvistelser eller koncentrerade bland högriskpatienter. Hälsa Aff (Millwood). 2017;36(12):2085– 93. Gå till artikeln, Google Scholar
• 14 Hsu J, Pris M, Vogeli C, varumärke R, Chernew ME, Chaguturu SK et al. Böjning av utgiftskurvan genom att ändra vårdleveransmönster: vårdhanteringens roll inom en pionjär ACO. Hälsa Aff (Millwood). 2017;36(5):876– 84. Gå till artikeln, Google Scholar
• 15 Bureau of Labor Statistics. Maj 2017 national occupational sysselsättning och löneberäkningar: Förenta Staterna . Washington (DC): BLS;. Tillgänglig från: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htm Google Scholar
• 16 Figueroa JF, Joynt Maddox KE, Beaulieu N, vild RC, Jha AK . Koncentration av potentiellt förebyggbara utgifter bland högkostnads Medicare subpopulationer: en observationsstudie. Ann Intern Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 enkäten finns på https://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K , DesRoches CM , Dittus RS , Buerhaus P . Perspektiv av läkare och sjuksköterskor på primärvårdspraxis. N Engl J Med. 2013;368(20):1898– 906. Det är en av de mest populära och mest populära i världen. Resultat av samhällshälsoarbetares insatser . Rockville (MD): byrån för vårdforskning och kvalitet; 2009 Jun . (AHRQ publikation nr 09-E014). Tillgänglig från: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdf Google Scholar
• 20 Ganguli I, Orav EJ, Weil E, Ferris TG, Vogeli C . Vad värderar högriskpatienter? Perspektiv på ett vårdhanteringsprogram. J Gen Intern Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 Institutet för medicin. Retooling för ett åldrande Amerika: bygga vårdpersonalen. Washington (DC): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 Spetz J, Dudley N . Konsensusbaserade rekommendationer för en tillräcklig arbetskraft för att ta hand om personer med allvarlig sjukdom. J Am Geri Soc. 2019; 67 (S2): S385– 99). Google Scholar
• 23 Meyers D, LeRoy L, Bailit M, Schaefer J, Wagner E, Zhan C . Workforce konfigurationer för att ge hög kvalitet, omfattande primärvård: en blandad metod utforskning av bemanning för fyra typer av primärvårdspraxis. J Gen Intern Med. 2018;33(10):1774– 9. Google Scholar