Dans ce blog invité destiné aux professionnels de la santé prenant soin des personnes atteintes de fibrillation auriculaire (FA), Vinod Achan (@surreyHEART), cardiologue consultant à l’Hôpital Frimley Park, réfléchit à une revue Cochrane Les revues Cochrane sont des revues systématiques. Dans les revues systématiques, nous recherchons et résumons des études qui répondent à une question de recherche spécifique (par exemple, le paracétamol est-il efficace et sans danger pour le traitement des maux de dos?). Les études sont identifiées, évaluées et résumées à l’aide d’une approche systématique et prédéfinie. Ils éclairent les recommandations pour les soins de santé et la recherche. En savoir plus sur l’efficacitéla capacité d’une intervention (par exemple, un médicament, une chirurgie ou un exercice) à produire un effet souhaité, tel que réduire les symptômes. Plus et en toute sécuritése réfère à des effets indésirables graves, tels que ceux qui menacent la vie, nécessitent ou prolongent l’hospitalisation, entraînent une invalidité permanente ou provoquent des malformations congénitales. Plus d’ablation comme alternative aux traitements médicamenteuxquelque chose faite dans le but d’améliorer la santé ou de soulager la souffrance. Par exemple, les médicaments, la chirurgie, les thérapies psychologiques et physiques, les changements de régime alimentaire et d’exercice. Plus et met ces traitements en contexte.

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente et augmente le risque d’accident vasculaire cérébral de 5 fois

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente rencontrée en pratique clinique, augmentant avec l’âge de telle sorte que 20% des > les enfants de 80 ans peuvent être en AF permanente. La FA peut être :

• paroxystique (intermittente, récurrente et auto-terminante; représente 35 à 66% de tous les cas de FA),
• Persistante (durée supérieure à 7 jours, ne s’auto-termine pas, mais peut être cardiovertée au rythme sinusal), ou
• Permanente (où les tentatives de cardiovert au rythme sinusal ont été abandonnées).

Le risqueune façon d’exprimer la chance qu’un événement ait lieu, exprimée comme le nombre d’événements divisé par le nombre total d’observations ou de personnes. On peut dire que « le risque de chute était d’un sur quatre » (1/4 = 25%). Cette mesure est bonne quelle que soit l’incidence des événements, c’est-à-dire courants ou peu fréquents. La progression de la FA paroxystique à la FA permanente au cours d’une vie est d’environ 20%. Les patients atteints de FA persistante ont tendance à être plus âgés et à présenter plus de comorbidités que les brevets avec FA paroxystique. La FA persistante pendant plus d’un an est appelée « FA persistante de longue date ».

La FA multiplie par 5 le risque d’AVC et la pierre angulaire de la prise en charge de la FA est la prévention des AVC par anticoagulation, le cas échéant. D’autres traitements pharmacologiques de la FA se divisent en deux catégories selon le type de FA:

• TariFla vitesse ou la fréquence d’occurrence d’un événement, généralement exprimée par rapport au temps. Par exemple, un taux de mortalité peut être le nombre de décès par an, pour 100 000 personnes. Plus de contrôle est préféré dans la FA permanente (avec des bêta-bloquants et de la digoxine, par exemple), ou
• Contrôle du rythme pour la FA paroxystique ou persistante (en essayant de garder les patients en dehors de la FA avec des médicaments comme l’Amiodarone ou le Flécaïnide).

Avec l’Amiodarone, la probabilité de rester dans le rythme sinusal un an après la cardioversion DC externe peut être de 70%. Avec la plupart des autres médicaments antiarythmiques, cette probabilité est de 50%.

Les traitements d’ablation invasive pour la FA paroxystique peuvent être entrepris par voie percutanée ou chirurgicale pour isoler les déclencheurs dans les veines pulmonaires ou pour modifier le substrat auriculaire par ablation auriculaire. Bien que les procédures répétées soient fréquentes, des études suggèrent qu’après une ou deux procédures, l’absence de FA après un an est d’environ 60% dans certains centres. Les risques graves d’accident vasculaire cérébral, de tamponnade cardiaque et de fistule œsophagienne surviennent dans environ 2 à 5% des cas. Le rôle d’une telle approche chez les patients atteints de FA persistante ou permanente n’est pas clair. Certains patients atteints de FA persistante peuvent bénéficier d’une ablation en fonction du mécanisme de la FA, mais on ne sait pas comment nous devrions sélectionner ces patients.

‘AF engendre AF’, ce qui signifie que plus l’AF persiste longtemps, plus il est difficile de se reconvertir en rythme sinusal. Cela est dû à une lésion auriculaire suivie d’un remodelage électrique et auriculaire; les cellules et l’architecture auriculaires s’adaptent à la FA au fil du temps, ce qui rend leur retour à la normale plus difficile. Pour cette raison, les patients en FA permanente sont beaucoup moins susceptibles de revenir au rythme sinusal et la convention a toujours été d’adopter une stratégie de contrôle du taux chez ces patients. Essais cliniquesles essais cliniques sont des études de recherche impliquant des personnes qui utilisent des services de santé. Ils comparent souvent un traitement nouveau ou différent avec le meilleur traitement actuellement disponible. Il s’agit de vérifier si le traitement nouveau ou différent est sûr, efficace et meilleur que ce qui est actuellement utilisé. Peu importe à quel point un nouveau traitement peut apparaître prometteur lors de tests en laboratoire, il doit passer par des essais cliniques avant que ses avantages et ses risques puissent réellement être connus. D’autres montrent que, sauf chez les patients plus jeunes, le contrôle du rythme peut ne pas conférer un avantage de survie par rapport au contrôle du rythme.

Quelles sont les preuves du rôle de l’ablation dans la FA persistante?

La revue Cochrane a révélé qu’un nombre étonnamment faible (3) d’essais contrôlés randomisés en un seul centreun essai dans lequel un groupe (le « groupe d’intervention ») reçoit une intervention en cours de test (par exemple un médicament, une chirurgie ou un exercice) est comparé à un groupe qui ne reçoit pas l’intervention (le « groupe témoin »). Plus de patients ont comparé une stratégie pharmacologique de contrôle du rythme à une ablation par cathéter chez seulement 261 patients présentant une FA persistante ou « persistante de longue date ». Les examinateurs ont reconnu la qualité faible à modérée des preuves.La certitude (ou la qualité) des preuves est la mesure dans laquelle nous pouvons être sûrs que ce que la recherche nous dit sur un effet de traitement particulier est susceptible d’être exact. Les préoccupations au sujet de facteurs tels que le biais peuvent réduire la certitude de la preuve. Les preuves peuvent être d’une grande certitude; d’une certitude modérée; d’une certitude faible ou d’une certitude très faible. Cochrane a adopté l’approche par GRADES (Évaluation, Élaboration et évaluation des recommandations) pour évaluer la certitude (ou la qualité) des preuves. En savoir plus ici: https://training.cochrane.org/grade-approach Plus analysé; le nombre de patients était faible, les patients et les investigateurs n’étaient pas aveuglés (aveuglement du patient L’aveuglement est le processus qui empêche les personnes impliquées dans un essai de savoir à quel groupe témoin appartient un participant particulier. Il est difficile de faire plus en l’absence d’une procédure fictive) et il n’y avait aucune comparaison avec un bras de « contrôle de taux ». Les essais ont porté sur des groupes hétérogènes de patients. Forleo et al (2009) ont examiné uniquement les patients atteints de diabète de type 2, dont 41% présentaient une FA paroxystique. Dans l’étude Stabile et al (2006), une enquête sur un problème de santé. Il existe différents types d’études utilisées pour répondre aux questions de recherche, par exemple des essais contrôlés randomisés ou des études observationnelles. De plus, 42 patients sur 68 randomisésla randomisation est le processus de division aléatoire en groupes des personnes participant à un essai. Un groupe (le groupe d’intervention) recevra l’intervention testée (par exemple un médicament, une chirurgie ou un exercice) et sera comparé à un groupe qui ne reçoit pas l’intervention (le groupe témoin). Plus à l’ablation avait AF paroxystique. Le plus grand et le plus récent des trois essais (Mont et al., 2013) ont exclu les patients âgés de plus de 70 ans (l’âge moyen des patients à l’essai était de 55 ans).

Toutes les études incluaient une « période de suppression » après l’ablation (allant d’un à trois mois), dont les détails ne sont pas clairs. Certains patients présentant une FA persistante étaient plus susceptibles d’être exempts de FA un an après l’ablation. Cependant, cela ne se traduit pas nécessairement par un bénéfice de mort ou de prévention des accidents vasculaires cérébraux. Les critères cliniques étaient peu nombreux. Un seul essai (Forleo et al, 2009) a examiné l’impact sur la qualité de vie. Les trois essais ont reçu le soutien de la société fabriquant les cathéters d’ablation et dans l’étude Forleo, l’auteur principal a siégé au conseil consultatif de la même société. On ne saurait trop insister sur l’importance d’aveugler les chercheurs dans la recherche soutenue par l’industrie. Enfin, les résultats chez les patients présentant une FA persistante ne doivent pas être appliqués à tous les patients présentant une FA non paroxystique.

Une approche recommandée pour la FA persistante

Les données sont les informations collectées par la recherche. More suggère que la réduction de poids et la gestion agressive des facteurs de risque cardiométaboliques (exercice, contrôle de la pression artérielle et du sucre) améliorent le remodelage auriculaire, réduisent le fardeau de la FA, améliorent le contrôle du rythme et peuvent augmenter le taux de réussite de l’ablation. Dans une étude historique, Abed et al (2013) ont démontré une réduction significative du fardeau de la FA et des scores de gravité de 6 à 15 mois après l’intervention sur le mode de vie. Un traitement, une procédure ou un programme de soins de santé qui a le potentiel de changer le cours des événements d’un état de santé. Les exemples incluent un médicament, une chirurgie, un exercice ou des conseils. Plus. Paradoxalement, la FA à médiation vagale chez les athlètes peut bénéficier d’une réduction de l’exercice. L’hypertension augmente le risque de FA de 70 à 80% et un bon contrôle de la pression artérielle est donc essentiel. L’hypertrophie du VG augmente la pression auriculaire gauche, ce qui exacerbe la FA. Même si l’on prévoit de commencer l’ablation à une date ultérieure, ces changements de style de vie sont utiles aux patients atteints de FA persistante.

Je recommanderais alors une stratégie pharmacologique, d’abord avec le flécaïnide (en l’absence de cardiopathie structurale ou ischémique, presque toujours en association avec un bêta-bloquant ou un Diltiazème), suivie si nécessaire par l’Amiodarone. Si cela ne réussissait pas, une discussion sur l’ablation pourrait avoir lieu en fonction de la charge symptomatique du patient, de son âge et de ses comorbidités. Chez les patients plus âgés, asymptomatiques présentant des comorbidités importantes, une stratégie de contrôle des taux est tout aussi efficace. Les patients symptomatiques présentant une FA persistante malgré un traitement médical optimal et une modification du mode de vie pourraient être orientés vers une évaluation EP invasive et, le cas échéant, une ablation adaptée au mécanisme précis de la FA. La première tentative devrait impliquer l’isolement de la veine pulmonaire uniquement avec des stratégies d’ablation plus complexes réservées à la deuxième et à d’autres tentatives de contrôle de la FA. Il est également important que le patient comprenne parfaitement que l’absence de FA et éventuellement l’absence de symptômes après l’ablation peuvent ne pas avoir d’impact sur la survie ou le risque d’AVC.

Les recherches futures pourraient cibler les questions suivantes. Comment sélectionnons-nous au mieux les patients atteints de FA persistante qui pourraient bénéficier d’une ablation? Quels sont les effets à long terme de l’ablation chez les patients atteints de FA persistante? Comment mesurons-nous le transport auriculaire et son effet sur la fonction cardiaque, et comment ceux-ci sont-ils affectés par l’ablation? Les essais cliniques comparant l’ablation à des approches non invasives devraient garantir une optimisation préalable du mode de vie et des facteurs de risque. Les patients référés pour une ablation devraient-ils être discutés lors d’une réunion multidisciplinaire de la manière dont nous discutons des patients en préparation à une chirurgie cardiaque? Comment pouvons-nous séparer le soutien de l’industrie de la recherche clinique dans n’importe quel domaine utilisant une technologie invasive? Comment des médicaments comme les inhibiteurs de l’ECA peuvent-ils modifier le remodelage auriculaire chez les patients atteints de FA et améliorer ainsi les résultats d’ablationles sorties sont des mesures de santé (par exemple, la qualité de vie, la douleur, la glycémie) qui peuvent être utilisées pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’un traitement ou d’une autre intervention (par exemple, un médicament, une chirurgie ou un exercice). En recherche, les résultats considérés comme les plus importants sont les « résultats primaires » et ceux considérés comme les moins importants sont les « résultats secondaires ». Plus?

En résumé

Pour résumer, cette revue Cochrane pose une question importante sur l’ablation par rapport aux médicaments dans la FA persistante, mais les données d’ECR publiées sur ce sujet sont étonnamment rares. En conséquence, il n’est pas possible de conclure que les techniques d’ablation par cathéter sont supérieures aux médicaments chez les patients atteints de FA non paroxystique. Le traitement doit toujours être adapté à chaque patient. Chez les patients présentant une FA persistante, cela signifie généralement un essai initial de médicament suivi d’éventuelles évaluations invasives et / ou d’une ablation uniquement lorsque le contrôle des symptômes n’a pas été atteint.

Vinod Achan n’a rien à divulguer.

Liens:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Mérinos D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Efficacité et sécurité de l’ablation pour les personnes atteintes de fibrillation auriculaire non paroxystique. Base de données Cochrane des revues systématiques Dans les revues systématiques, nous recherchons et résumons des études qui répondent à une question de recherche spécifique (par exemple, le paracétamol est-il efficace et sans danger pour le traitement des maux de dos?). Les études sont identifiées, évaluées et résumées à l’aide d’une approche systématique et prédéfinie. Ils éclairent les recommandations pour les soins de santé et la recherche. Plus 2016, Numéro 11. Art. Aucun.: CD012088. DOI: 10.1002/14651858.CD012088.pub2.

HS Abed, GA Wittert, DP Leong et al., Effet de la Réduction de Poids et de la Gestion des Facteurs de Risque Cardiométaboliques sur la Charge et la Gravité des Symptômes chez les Patients Atteints de Fibrillation auriculaire. JAMA 2013;310(19):2050-2060