En este blog invitado para profesionales de la salud que atienden a personas con fibrilación auricular (FA), Vinod Achan (@surreyHEART), Cardiólogo Consultor del Hospital Frimley Park, reflexiona sobre una revisión Cochrane Las revisiones de las crane son revisiones sistemáticas. En las revisiones sistemáticas buscamos y resumimos estudios que responden a una pregunta de investigación específica (por ejemplo, ¿es efectivo y seguro el paracetamol para tratar el dolor de espalda?). Los estudios se identifican, evalúan y resumen utilizando un enfoque sistemático y predefinido. Informan recomendaciones para el cuidado de la salud y la investigación. Más sobre la eficaciala capacidad de una intervención (por ejemplo, un medicamento, una cirugía o un ejercicio) para producir un efecto deseado, como reducir los síntomas. Más y más seguro se refiere a efectos adversos graves, como los que amenazan la vida, requieren o prolongan la hospitalización, resultan en discapacidad permanente o causan defectos de nacimiento. Más de ablación como alternativa al tratamiento con drogas, algo que se hace con el objetivo de mejorar la salud o aliviar el sufrimiento. Por ejemplo, medicamentos, cirugía, terapias psicológicas y físicas, cambios en la dieta y el ejercicio. Más y establece estos tratamientos en contexto.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común y aumenta la probabilidad de accidente cerebrovascular 5 veces

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común encontrada en la práctica clínica, aumentando con la edad de tal manera que el 20% de >los niños de 80 años pueden tener AF permanente. La FA puede ser:

• Paroxística (intermitente, recurrente y de terminación automática; representa del 35 al 66% de todos los casos de FA),
• Persistente (duración superior a 7 días, no se auto-termina, pero se puede cardiovertir al ritmo sinusal), o
• Permanente (donde se han abandonado los intentos de cardioversión al ritmo sinusal).

La forma riskA de expresar la posibilidad de que un evento tenga lugar, expresada como el número de eventos dividido por el número total de observaciones o personas. Se puede afirmar que «la probabilidad de caer era de una de cada cuatro» (1/4 = 25%). Esta medida es buena sin importar la incidencia de eventos, es decir, comunes o infrecuentes. Más de la progresión de la FA paroxística a la FA permanente a lo largo de la vida es de aproximadamente el 20%. Los pacientes con FA persistente tienden a ser mayores y tener más comorbilidades que las patentes con FA paroxística. La AF persistente durante más de un año se denomina «AF persistente de larga duración».

La FA aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular 5 veces y la piedra angular del tratamiento de la FA es la prevención del accidente cerebrovascular mediante anticoagulación cuando sea apropiado. Otros tratamientos farmacológicos de la FA se dividen en dos categorías según el tipo de FA:

• Tasa La velocidad o frecuencia de ocurrencia de un evento, generalmente expresada con respecto al tiempo. Por ejemplo, una tasa de mortalidad podría ser el número de muertes por año, por cada 100.000 personas. Se prefiere más control en la FA permanente (con betabloqueantes y digoxina, por ejemplo), o control del ritmo
• para la FA paroxística o persistente (tratando de mantener a los pacientes fuera de la FA con medicamentos como Amiodarona o Flecainida).

Con Amiodarona, la probabilidad de permanecer en ritmo sinusal un año después de la cardioversión externa de CC puede ser del 70%. Con la mayoría de los otros medicamentos antiarrítmicos, esa probabilidad es del 50%.

Los tratamientos de ablación invasiva para la FA paroxística se pueden llevar a cabo de forma percutánea o quirúrgica para aislar los desencadenantes dentro de las venas pulmonares o para alterar el sustrato auricular con ablación auricular. Aunque los procedimientos repetidos son frecuentes, los estudios sugieren que después de uno o dos procedimientos, la ausencia de FA al cabo de un año es de aproximadamente el 60% en centros seleccionados. Los riesgos graves de accidente cerebrovascular, taponamiento cardíaco y fístula esofágica ocurren en aproximadamente el 2-5% de los casos. El papel de este enfoque en pacientes con FA persistente o permanente no está claro. Algunos pacientes con FA persistente pueden beneficiarse de la ablación dependiendo del mecanismo de FA, pero no está claro cómo debemos seleccionar a estos pacientes.

‘AF engendra AF’, lo que significa que cuanto más tiempo persista la FA, más difícil será volver al ritmo sinusal. Esto se debe a una lesión auricular seguida de remodelación eléctrica y auricular; las células y la arquitectura de las aurículas se adaptan a la FA con el tiempo, lo que dificulta que vuelvan a la normalidad. Por esta razón, los pacientes con FA permanente son mucho menos propensos a volver al ritmo sinusal y la convención siempre ha sido adoptar una estrategia de control de tasas en estos pacientes. Ensayos clínicoslos ensayos clínicos son estudios de investigación en los que participan personas que utilizan servicios de atención médica. A menudo comparan un tratamiento nuevo o diferente con el mejor tratamiento disponible actualmente. Esto es para probar si el tratamiento nuevo o diferente es seguro, efectivo y mejor que el que se usa actualmente. No importa cuán prometedor pueda aparecer un nuevo tratamiento durante las pruebas en un laboratorio, debe someterse a ensayos clínicos antes de que se puedan conocer realmente sus beneficios y riesgos. Más muestran que, excepto en pacientes más jóvenes, el control del ritmo puede no conferir una ventaja de supervivencia sobre el control de la velocidad.

¿Cuál es la evidencia del papel de la ablación en la FA persistente?

La revisión Cochrane descubrió que un número sorprendentemente bajo (3) de ensayos controlados aleatorios en un solo centro Un ensayo en el que un grupo (el «grupo de intervención») recibe una intervención que se está probando (por ejemplo, un medicamento, una cirugía o un ejercicio) se compara con un grupo que no recibe la intervención (el «grupo de control»). Más han comparado una estrategia de control farmacológico del ritmo con la ablación con catéter en solo 261 pacientes con FA persistente o «persistente de larga duración». Los revisores reconocieron la calidad de la evidencia de baja a moderada La certeza (o calidad) de la evidencia es el grado en que podemos estar seguros de que lo que la investigación nos dice sobre un efecto de tratamiento en particular es probable que sea preciso. Las preocupaciones sobre factores como el sesgo pueden reducir la certeza de la evidencia. La evidencia puede ser de alta certeza, moderada, baja o muy baja certeza. Cochrane ha adoptado el enfoque GRADE (Evaluación, Desarrollo y Evaluación de la Calificación de las Recomendaciones) para evaluar la certeza (o calidad) de la evidencia. Obtenga más información aquí: https://training.cochrane.org/grade-approach Más analizado; el número de pacientes era pequeño, los pacientes y los investigadores no estaban ciegos (el cegamiento de pacientes es el proceso para evitar que los involucrados en un ensayo sepan a qué grupo de comparación pertenece un participante en particular. Es difícil hacer más en ausencia de un procedimiento simulado) y no hubo comparación con un brazo de «control de velocidad». En los ensayos se analizaron grupos heterogéneos de pacientes. Forleo et al (2009) analizaron únicamente a pacientes con diabetes tipo 2, de los cuales el 41% tenían FA paroxística. En el estudio Stabile et al (2006), una investigación de un problema de salud. Hay diferentes tipos de estudios que se utilizan para responder a preguntas de investigación, por ejemplo, ensayos controlados aleatorios o estudios observacionales. Además, la aleatorización aleatoria de 42 de 68 pacientes es el proceso de dividir aleatoriamente en grupos a las personas que participan en un ensayo. Un grupo (el grupo de intervención) recibirá la intervención que se está probando (por ejemplo, un medicamento, una cirugía o un ejercicio) y se comparará con un grupo que no recibe la intervención (el grupo de control). Más a la ablación tenía FA paroxística. El más grande y reciente de los tres ensayos (Mont et al., 2013) excluyó a los pacientes mayores de 70 años (la edad media de los pacientes del ensayo fue de 55).

Todos los estudios incluyeron un «período de ocultación» después de la ablación (de uno a tres meses), cuyos detalles no están claros. Algunos pacientes con FA persistente tenían más probabilidades de estar libres de FA un año después de la ablación. Sin embargo, esto no se traduce necesariamente en una muerte mortal mayor o en un beneficio para la prevención de accidentes cerebrovasculares. Los criterios de valoración clínicos fueron pocos. Solo un ensayo (Forleo et al, 2009) analizó el impacto en la calidad de vida. Los tres ensayos recibieron el apoyo de la empresa que fabricaba los catéteres de ablación y, en el estudio Forleo, el autor principal formó parte del consejo asesor de la misma empresa. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de cegar a los investigadores en la investigación apoyada por la industria. Por último, los resultados en pacientes con FA persistente no deben aplicarse a todos los pacientes con «FA no paroxística».

Un enfoque recomendado para la DataData de AF persistente

es la información recopilada a través de la investigación. Más sugiere que la reducción de peso y el manejo agresivo de los factores de riesgo cardiometabólicos (ejercicio, presión arterial y control de azúcar) mejora el remodelado auricular, reduce la carga de FA, mejora el control del ritmo y puede aumentar la tasa de éxito de la ablación. En un estudio histórico, Abed et al (2013) demostraron una reducción significativa de la carga de FA y las puntuaciones de gravedad de 6 a 15 meses después de la intervención en el estilo de vida, un tratamiento, procedimiento o programa de atención médica que tiene el potencial de cambiar el curso de los eventos de una afección médica. Los ejemplos incluyen un medicamento, cirugía,ejercicio o asesoramiento. Mas. Paradójicamente, la FA mediada vagalmente en los atletas puede beneficiarse de la reducción del ejercicio. La hipertensión aumenta el riesgo de FA en un 70 a 80%, por lo que es esencial un buen control de la presión arterial. La hipertrofia del VI aumenta la presión auricular izquierda, lo que a su vez exacerba la FA. Incluso si uno planea someterse a una ablación en una fecha posterior, estos cambios en el estilo de vida son útiles para los pacientes con FA persistente.

Recomendaría entonces una estrategia farmacológica, primero con Flecainida (en ausencia de cardiopatía estructural o isquémica, casi siempre en combinación con un betabloqueante o Diltiazem), seguida, si es necesario, de Amiodarona. Si esto no tuvo éxito, entonces podría tener lugar una discusión sobre la ablación dependiendo de la carga sintomática del paciente, la edad y las comorbilidades. En pacientes asintomáticos de edad avanzada con comorbilidades significativas, una estrategia de control de tasas es igualmente eficaz. Los pacientes sintomáticos con FA persistente a pesar de la terapia médica óptima y la modificación del estilo de vida podrían ser remitidos para una evaluación invasiva de la FA y, cuando sea apropiado, solo para una ablación que se adapte al mecanismo preciso de la FA. El primer intento debe implicar el aislamiento de las venas pulmonares solo con estrategias de ablación más complejas reservadas para el segundo y más intentos de control de la FA. También es importante que el paciente comprenda plenamente que la ausencia de FA y posiblemente de síntomas después de la ablación puede no afectar la supervivencia o el riesgo de accidente cerebrovascular.

La investigación futura puede dirigirse a las siguientes preguntas. ¿Cuál es la mejor manera de seleccionar a los pacientes con FA persistente que podrían beneficiarse de la ablación? ¿Cuáles son los efectos a largo plazo de la ablación en pacientes con FA persistente? ¿Cómo medimos el transporte auricular y su efecto en la función cardíaca, y cómo se ven afectados por la ablación? Los ensayos clínicos que comparan la ablación con enfoques no invasivos deben garantizar la optimización del estilo de vida y los factores de riesgo de antemano. ¿Se debe discutir a los pacientes remitidos para ablación en una reunión multidisciplinaria de la misma manera que discutimos a los pacientes que se someten a cirugía cardíaca? ¿Cómo separamos el apoyo de la industria de la investigación clínica en cualquier campo utilizando tecnología invasiva? Cómo podrían los medicamentos como los inhibidores de la ECA alterar el remodelado auricular en pacientes con FA y, por lo tanto, mejorar los resultados de la ablación Los resultados son medidas de salud (por ejemplo, calidad de vida, dolor, niveles de azúcar en la sangre) que se pueden usar para evaluar la eficacia y seguridad de un tratamiento u otra intervención (por ejemplo, un medicamento, una cirugía o un ejercicio). En la investigación, los resultados considerados más importantes son los «resultados primarios» y los considerados menos importantes son los «resultados secundarios». Más?

En resumen

En resumen, esta revisión Cochrane hace una pregunta importante sobre la ablación en comparación con la medicación en la FA persistente, pero los datos publicados de ECA sobre este tema son sorprendentemente escasos. Como resultado, no es posible concluir que las técnicas de ablación con catéter sean superiores a la medicación en pacientes con FA no paroxística. El tratamiento debe adaptarse siempre a cada paciente. En pacientes con FA persistente, esto generalmente significará un ensayo inicial de medicamentos seguido de posibles evaluaciones invasivas y/o ablación solo cuando no se haya logrado el control de los síntomas.Vinod Achan no tiene nada que revelar.

Enlaces:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Eficacia y seguridad de la ablación para personas con fibrilación auricular no paroxística. Base de datos Cochrane de Revisiones sistemáticasen revisiones sistemáticas buscamos y resumimos estudios que responden a una pregunta de investigación específica (por ejemplo, ¿el paracetamol es eficaz y seguro para tratar el dolor de espalda?). Los estudios se identifican, evalúan y resumen utilizando un enfoque sistemático y predefinido. Informan recomendaciones para el cuidado de la salud y la investigación. Más de 2016, Número 11. Arte. No.: CD012088. DOI: 10.1002/14651858.CD012088. pub2.

HS Abed, GA Wittert, DP Leong et al., Efecto de la Reducción de Peso y el Manejo de Factores de Riesgo Cardiometabólicos sobre la Carga Sintomática y la Gravedad en Pacientes Con Fibrilación Auricular. JAMA 2013;310(19):2050-2060