Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del muñón cervical y comparación de los dos tipos de histerectomías
Causa de la formación de un quiste muy grande en el muñón cervical: La histerectomía subtotal preservó la anatomía normal de la vagina para el paciente, pero el paciente tenía un quiste cervical muy grande 14 años después. La causa principal del quiste cervical muy grande fue la falta de extirpación de todas las glándulas cervicales cuando se extirpó el tejido cervical. Durante las próximas décadas de irritación inflamatoria crónica y posterior infección por VPH, ningún examen ginecológico de rutina y tratamiento oportuno podría haber llevado al desarrollo de un quiste cervical muy grande, lo que es consistente con los informes de la literatura sobre la razón del desarrollo de quistes cervicales primarios. Es posible que los quistes cervicales no presenten síntomas en las primeras etapas. Sin embargo, los quistes cervicales a largo plazo podrían causar un bulto vaginal y síntomas de compresión, como micción frecuente, urgencia y micción deficiente, lo que podría afectar seriamente la calidad de vida de las pacientes.
Para la aparición de quistes cervicales, recomendamos que se use un cuchillo de tubo dentado del calibre correspondiente, en lugar de un pequeño cuchillo de tubo dentado, para un cuello uterino suelto con un orificio convencional para garantizar que se corte el tejido cervical más completo. Debemos revisar de nuevo para determinar si el tejido cervical cortado es integral. En caso de ausencia, la electrocoagulación debe realizarse en el tejido endocervical. De esta manera, incluso si una pequeña cantidad de glándula permanece después de que se extirpa el tejido cervical, puede degenerarse y necrótico por electrocoagulación, lo que evitaría la aparición de quistes cervicales postoperatorios.
Por lo tanto, los pacientes que tienen un muñón cervical preservado también deben ser seguidos regularmente para examinar y tratar activamente las lesiones del muñón cervical. Con el extenso desarrollo y aplicación de la citología líquida ThinPrep para el cribado, la prueba de VPH,la colposcopia electrónica, etc., las lesiones del muñón cervical se pueden detectar, prevenir, diagnosticar y curar a tiempo.
Indicaciones para resección cervical residual mediante traquelectomía: Debido a las alteraciones benignas en el muñón cervical, existe un riesgo significativo de desarrollar lesiones, como leiomioma, incluso leiomiosarcoma y carcinoma del muñón. Una vez que se produce una lesión, se requerirá tratamiento quirúrgico adicional e incluso terapia adyuvante postoperatoria (por ejemplo, quimioterapia y radioterapia), con una tasa de complicaciones mucho mayor cuando el útero está presente. Se han realizado algunos estudios para explorar las indicaciones y complicaciones de la extirpación del muñón cervical retenido. Naja et al demostraron claramente que las indicaciones para la resección cervical residual fueron principalmente prolapso, seguido de masas pélvicas y lesiones precancerosas cervicales. Después de la histerectomía supracervical primaria, 6,8 a 19% de las pacientes con sangrado periódico se someten a resección del muñón cervical porque no pueden aceptar más sangrado de la vagina. Kho et al también informaron que el prolapso, las masas pélvicas y el sangrado anormal fueron las indicaciones más comunes para la traquelectomía de un muñón cervical residual después de la histerectomía supracervical. Según los informes de la literatura, la neoplasia maligna cervical, un tumor residual, el sangrado vaginal periódico, una prueba de papanicolaou anormal, una masa pélvica y el dolor también son indicaciones para la resección transabdominal del muñón cervical retenido. Además, la neoplasia intraepitelial cervical y el leiomioma cervical son indicaciones para la cirugía transvaginal. Por lo tanto, concluimos que el prolapso del muñón cervical, así como la neoplasia cervical, es la razón más común para realizar una traquelectomía, que es preinvasiva o invasiva con base en una revisión de las indicaciones.
Comparación de histerectomía subtotal e histerectomía total: Como se mencionó anteriormente, la preservación o extirpación del cuello uterino siempre ha sido el foco de controversia entre los ginecólogos durante la histerectomía. Algunos estudios argumentan que la histerectomía subtotal o supracervical preserva mejor la función vesical, sexual y urinaria, pero esta hipótesis no se ha demostrado. Entre 1843 y 1929, la primera histerectomía abdominal se completó reteniendo el muñón cervical en Manchester hasta que Richardson realizó la histerectomía total. Con el rápido desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, se introdujo la primera histerectomía supracervical laparoscópica en 1991. Por lo tanto, una creciente minoría de ginecólogos prefirió la histerectomía supracervical. A partir de entonces, se han realizado estudios sobre histerectomía supracervical versus histerectomía total. Rahn et al compararon la capacidad del muñón cervical con la del manguito vaginal para resistir la tracción hacia abajo. Sus resultados no revelaron diferencias en la resistencia a las fuerzas aplicadas al ápice vaginal entre los dos procedimientos. Además, los ensayos aleatorizados prospectivos no indicaron beneficios de la histerectomía supracervical en la morbilidad perioperatoria. En un estudio de Ala-Nissilä et al, una comparación de los resultados a largo plazo, incluidos los síntomas sexuales, la incontinencia urinaria y el prolapso genital, no reveló diferencias significativas después de la histerectomía supracervical y abdominal total durante un período de seguimiento de 33 años.
Sin embargo, los partidarios de la histerectomía supracervical demostraron que la morbilidad operatoria se podía disminuir a través de la histerectomía supracervical laparoscópica para mujeres con un útero grande (>500 g), pero no contraindicación para un cuello uterino residual. En la actualidad, nuevos estudios de cohortes han demostrado que la histerectomía subtotal tiene menos efecto en la función sexual del paciente que la resección total, que es beneficiosa para garantizar la salud física y mental del paciente. Por otro lado, la histerectomía subtotal tiene menos efecto sobre el tejido del ligamento del suelo pélvico y puede reducir la incidencia de prolapso de órganos pélvicos después de la histerectomía total. Además, también puede evitar daños en la vejiga, el recto, el uréter y los nervios que controlan la vejiga durante la cirugía. Un metanálisis reciente de Aleixo et al en 2019 encontró que la histerectomía subtotal tuvo menos pérdida de sangre intraoperatoria, tiempo operatorio y hospitalización en comparación con la histerectomía total.
Los oponentes de la histerectomía subtotal afirman que la histerectomía subtotal es más rápida, tiene menos sangrado perioperatorio y parece tener menos complicaciones intra y posoperatorias. Sin embargo, el cuello uterino no muestra una mejora del funcionamiento sexual después de la cirugía. Las mujeres a menudo creen que preservar el cuello uterino significa que conservarán una función sexual satisfactoria. Algunos estudios han demostrado que la histerectomía total no afecta la satisfacción sexual ni la libido. Además, tanto la histerectomía total laparoscópica como la histerectomía subtotal inducen una mejora comparable en el funcionamiento sexual a largo plazo, especialmente en pacientes con precirugía sexual deteriorada. Además, un cuello uterino residual después de una histerectomía subtotal puede requerir cirugía de nuevo cuando se presenta una lesión. Por lo tanto, a medida que se resecó el útero, los cambios en la estructura anatómica normal de la pelvis, la adhesión estrecha de tejidos y órganos y el sangrado intraoperatorio aumentarían en gran medida la dificultad de la segunda operación y desafiarían a los cirujanos. Además, por otras razones (por ejemplo, control de infecciones), posteriormente no se debe recomendar la histerectomía supracervical o subtotal como técnica superior.
Para los pacientes que se someten a histerectomía subtotal o supracervical, se debe prestar atención a la exclusión de las enfermedades malignas. Se puede realizar un examen de frotis cervical y colposcopia para excluir lesiones precancerosas cervicales y cáncer de cuello uterino. Las pacientes con sangrado vaginal irregular deben ser tratadas con legrado segmentario o histeroscopia para excluir lesiones endometriales. Se debe diseccionar el útero inmediatamente después de extirparlo durante la operación. La sospecha de enfermedad maligna debe examinarse mediante seccionamiento rápido congelado, y el alcance de la operación debe determinarse de acuerdo con los resultados para evitar el trauma de una reoperación después de la cirugía. Sin embargo, para las pacientes con endometriosis diagnosticadas antes de la histerectomía subtotal, las lesiones endometrióticas a menudo se localizan en el ligamento uterino, el recto uterino y la pared posterior de la parte inferior del útero, lo que preserva las lesiones residuales en el cuello uterino, lo que conduce a la recurrencia. Por lo tanto, las pacientes con endometriosis que necesitan extirparse el útero no abogan por la preservación del cuello uterino. También se debe prestar especial atención a la relación anatómica durante la segunda operación para lesiones de muñones cervicales. La adhesión debe separarse cuidadosamente, el sangrado debe detenerse por completo, la lesión debe prevenirse y las complicaciones deben tratarse de manera oportuna.
