Zusammenfassung

Zu diesem Zeitpunkt ist die Wiederherstellung von nichtkariösen Zervixläsionen (NCCLs) heutzutage ein häufiges Ereignis in Kliniken. Einige Gründe dafür sind das Wachstum der älteren Bevölkerung, eine geringere Rate an Zahnverlust und möglicherweise die Zunahme einiger ätiologischer Faktoren. Zu diesen Faktoren gehören unzureichende Bürsttechniken in Fällen von Zahnfleischrezession, ätzender Verzehr von Nahrungsmitteln und Getränken sowie okklusale Stresskonzentrationsfaktoren (okklusale Interferenzen, vorzeitige Kontakte, Bruxismusgewohnheiten und Pressen). Leider stellen Restaurationen der Klasse V auch eine der weniger haltbaren Arten von Restaurationen dar und weisen einen hohen Index für Retentionsverlust, marginalen Überschuss und Sekundärkaries auf. Einige Ursachen für diese Probleme sind Schwierigkeiten bei der Isolierung, Insertion, Konturierung und Finishing und Polierverfahren. Diese Arbeit zielt darauf ab, Zahnärzten bei der Auswahl der besten Behandlungsstrategie zu helfen, die notwendigerweise Schritte zur Identifizierung, Diagnose, Entfernung oder Behandlung ätiologischer Faktoren und gegebenenfalls zur Wiederherstellung von Problemen umfasst. Schließlich werden für jede Situation geeignete restaurative Techniken vorgeschlagen.

1. Einleitung

Nichtkariöse zervikale Läsionen (NCCL) werden zu einem immer wichtigeren Faktor, wenn es um die langfristige Gesundheit des Gebisses geht. Tatsächlich nimmt das Auftreten dieses Zustands stetig zu . Gemäß der vorliegenden verfügbaren Literatur ist es nicht möglich, einen eindeutigen ätiologischen Faktor zu bestimmen, es besteht jedoch die Sorge, dass es sich um einen multifaktoriellen Zustand handelt . Diese Läsionen können die Zahnempfindlichkeit, die Plaque-Retention, die Kariesinzidenz, die strukturelle Integrität und die Pulpavitalität beeinflussen und stellen einzigartige Herausforderungen für eine erfolgreiche Restauration dar . Diese Herausforderungen umfassen jeden Schritt des Restaurierungsprozesses, einschließlich Isolierung, Haftung, Insertionstechnik sowie Veredelung und Polieren . Ein erfolgreicher Diagnose- und Behandlungsplan erfordert eine genaue Beobachtung, eine gründliche Anamnese und eine sorgfältige Bewertung. Diese Arbeit zielt darauf ab, ein gewisses Wissen über die Merkmale und ätiologischen Kovariablen der NCCLs zu vermitteln sowie die Beurteilung der Prognose zu verbessern, indem sie bei der richtigen Fallauswahl für die Behandlung und bei der Auswahl geeigneter Behandlungsprotokolle hilft.

2. Identifizierung des Problems und der Ätiologie

Der erste Schritt für eine erfolgreiche Behandlung ist die frühzeitige Identifizierung des Problems. Dies könnte mit einer vollständigen Patientenanamnese erreicht werden, die von einer sorgfältigen klinischen Untersuchung begleitet wird. Einige Studien deuten darauf hin, dass die Behandlung von NCCLs möglicherweise nicht auf der richtigen Diagnose basiert . Es ist wichtig, den Zahnverschleißprozess bei Kindern und Erwachsenen so früh wie möglich zu diagnostizieren. Zahnärzte müssen sich auf das klinische Erscheinungsbild verlassen, um Erosion zu diagnostizieren. Die Diagnose früher Formen der Erosion ist schwierig, da die Erosion von wenigen Anzeichen und weniger, wenn überhaupt, Symptomen begleitet wird. Daher ist das klinische Erscheinungsbild das wichtigste Merkmal für Zahnärzte bei der Diagnose dieses Zustands. Dies ist besonders im frühen Stadium der Zahnerosion von Bedeutung. Die Zähne sollten gründlich getrocknet und gut beleuchtet werden, um geringfügige Oberflächenveränderungen zu bemerken .

Wenn die NCCL schmerzlos ist und die Ästhetik nicht beeinträchtigt, gibt es im Allgemeinen keine Beschwerden des Patienten. Manchmal ist es nicht völlig schmerzfrei, aber das Dentin ist teilweise (oder vollständig) von Zahnbelag, Zahnstein oder Zahnfleisch bedeckt. Eine einfache Entfernung (oder Verschiebung) dieser Abdeckung, gefolgt von der Anwendung eines Reizes (wie ein empfindlicher Luftstoß), kann einen Schmerzprozess auslösen. Wenn Schmerzen vorhanden sind, wird der Ort der Läsion leichter zu erkennen. Schmerz ist einer der Faktoren, die die Entscheidung für die restaurative Therapie sowie die angewandte Technik direkt beeinflussen.

Sobald die Zahnkaries als primäre Ursache beseitigt ist, müssen die möglichen beteiligten Faktoren identifiziert werden. Diese nichtkaren Prozesse können Abrieb, Korrosion und (möglicherweise) Abfraktion umfassen, die allein oder in Kombination wirken.

Es gibt Faktoren, die direkt mit der Entstehung von NCCL zusammenhängen, wie Okklusion, Speichel, Alter, Geschlecht, Ernährung und parafunktionelle Gewohnheiten .

Abrieb ist das Ergebnis der Reibung zwischen einem Zahn und einem exogenen Mittel . Wenn Zähne an ihren Kauflächen, Inzisalflächen oder beiden durch Reibung vom Nahrungsbolus getragen werden, wird dieser Verschleiß als „Kauabrieb“ bezeichnet. Kauabrieb kann auch an den Gesichts- und Lingualaspekten der Zähne auftreten, da grobe Nahrung während des Kauens von Zunge, Lippen und Wangen gegen diese Oberflächen gedrückt wird. Wir sollten die Relevanz einiger aktueller Ernährungsgewohnheiten nicht unterschätzen, die als „gesund“ gelten, aber potenziell schädlich für die Zähne sind (Müsli, Nüsse, Kleie und Säuresäfte). Abrieb kann auch durch übereifriges Zähneputzen, unsachgemäße Verwendung von Zahnseide und Zahnstochern oder schädliche Mundgewohnheiten auftreten. Die NCCL, mit vorherrschendem Einfluss von Abrieb, weist häufig Markenzeichen auf. Häufig erscheinen sie als schmerzlose Hohlräume mit polierten Oberflächen, aber Schmerzen sind keine Seltenheit. Typischerweise, wenn unsachgemäßes Zähneputzen eine der Ursachen für die NCCLs ist, widersteht der Zahnschmelz anders als das Dentin, das nach dem Weg der Zahnbürste erodiert .In der Zahnmedizin wird der Begriff Erosion verwendet, um den Verlust von Zahnhartgewebe durch chemische Einwirkung ohne Beteiligung von Bakterien zu definieren. Erosion, wie von der American Society for Testing and Materials Committee on Standards definiert , ist „der fortschreitende Verlust eines Materials von einer festen Oberfläche aufgrund mechanischer Wechselwirkung zwischen dieser Oberfläche und einer Flüssigkeit, einer Mehrkomponentenflüssigkeit, auftreffenden Flüssigkeit oder festen Partikeln.“ Daher sollte diese Terminologie in der Zahnmedizin vermieden werden.

Korrosion ist der geeignetere Begriff und stellt einen durch chemische oder elektrochemische Einwirkung verursachten Zahnoberflächenverlust dar. Es gibt sowohl endogene als auch exogene Korrosionsquellen. Bei endogenen Korrosionsquellen wie Bulimie oder gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) erscheint der Zahnschmelz dünn und durchscheinend, der Zahnschmelz geht an den hinteren okklusalen und vorderen Gaumenoberflächen verloren und es treten Vertiefungen an den zervikalen Bereichen der oberen Frontzähne auf. „Hohle“ oder invaginierte Bereiche entwickeln sich dort, wo Dentin aufgrund von Verschleiß auf den Kauflächen der Seitenzähne freigelegt wurde. In den exogenen Korrosionsquellen ist der Aspekt ähnlich, aber der Gewebeverlustort ändert sich nach den Bereichen, die mit dem Durchgang des korrosiven Elements zusammenhängen . Es wurde berichtet, dass jede Lebensmittelsubstanz mit einem kritischen pH-Wert von weniger als 5,5 zu einem Korrosionsstoff werden und Zähne entmineralisieren kann. Dies kann durch den Verzehr von stark sauren Lebensmitteln und Getränken wie Zitrusfrüchten, kohlensäurehaltigen Erfrischungsgetränken und dem Saugen an sauren Bonbons auftreten. Saure Mundspülungen können ebenfalls beteiligt sein. Angesäuerte kohlensäurehaltige Erfrischungsgetränke sind zu einem Hauptbestandteil vieler Diäten geworden, insbesondere bei Jugendlichen und Kleinkindern. Es ist offensichtlich, dass dieser Zustand nicht ausschließlich die zervikalen Bereiche betrifft, sondern in Verbindung mit anderen Faktoren synergistisch wirkt . Es wird angenommen, dass eine Abfraktion stattfindet, wenn eine übermäßige zyklische, nichtaxiale Zahnbelastung zu einer Beugung der Höcker und einer Stresskonzentration im anfälligen zervikalen Bereich der Zähne führt. Es wird dann angenommen, dass ein solcher Stress direkt oder indirekt zum Verlust der zervikalen Zahnsubstanz beiträgt . Obwohl es theoretische Beweise für die Abfraktion gibt, hauptsächlich aus Finite-Elemente-Analyse-Studien, ist Vorsicht geboten, wenn die Ergebnisse dieser Studien aufgrund ihrer Einschränkungen interpretiert werden .

Häufig können mehr als zwei Mechanismen an der Ätiologie von Zahnoberflächenläsionen beteiligt sein, die ein multifaktorielles Phänomen aufweisen. Zum Beispiel könnte eine korrosive zervikale Läsion durch Zähneputzen verschlimmert werden. Wenn zu diesen beiden Mechanismen die Wirkung von Stress (Abfraktion) aufgrund von Bruxismus oder okklusaler Interferenz hinzukommt, werden diese Läsionen korrosiv-abrasiv abfraktiv. Diese verschiedenen Mechanismen können entweder synergistisch, sequentiell oder abwechselnd auftreten. Das Zusammenspiel von chemischen, biologischen und Verhaltensfaktoren ist entscheidend und hilft zu erklären, warum manche Menschen mehr Erosion zeigen als andere . Daher kann das Bewusstsein für eine multifaktorielle Ätiologie bei nichtkariösen Zervixläsionen dem Kliniker helfen, einen geeigneten Behandlungsplan für den Patienten zu formulieren.

3. Beseitigung (oder Behandlung) der Ursachen

Abrieb ist der am häufigsten genannte ätiologische Faktor für die Entwicklung von NCCL. In klinischen Umfragen klassifizierten 94% der befragten Zahnärzte die Läsion als Abrieb und 66% bewerteten das Zähneputzen als wahrscheinlichste Ursache. Die verwendeten Behandlungsmethoden variierten, ohne klare Präferenz . Zervikale Zahnbürstenabschürfungen werden im Allgemeinen als Folge von Zahnbürstenfaktoren wie häufigem oder kräftigem Zähneputzen, fehlerhaften oder kräftigen Techniken, Filamentsteifigkeit oder -design, dominanter Handfertigkeit oder abrasiven Zahnputzmitteln angesehen. Untersuchungen können jedoch aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse keinen Faktor als primäre Ätiologie eindeutig feststellen. Daher kann eine Reihe von Aspekten im Zusammenhang mit Zahnbürstenfaktoren in Verbindung mit Zahnerosion und okklusaler Belastung wirken . Dennoch kann diese Ätiologie kontrolliert werden. Die Klärung der Patienten, ihre Orientierung an den Bürsttechniken und die Änderung einiger der oben genannten Faktoren können zu greifbaren Ergebnissen führen und müssen durchgeführt werden.Eine andere Ätiologie, die effektiv modifiziert werden kann, ist die chemische Korrosion (auch „Zahnerosion“ genannt) und sollte korrekt diagnostiziert werden. Der Behandlungserfolg hängt von der Mitarbeit des Patienten ab. Bei Essstörungen (Bulimie) oder GERD kann die Behandlung die Teilnahme eines Arztes erfordern. Die extrinsische Ätiologie ist leichter behandelbar; Das Entfernen oder Ändern der schädlichen Gewohnheit, wie in der Abriebätiologie, liefert konsistente Ergebnisse.

Wenn die Ätiologie der Abfraktion diagnostiziert wird, besteht kein Konsens über Behandlungsstrategien. Es ist wichtig, dass Mundgesundheitsexperten verstehen, dass Abfraktion immer noch ein theoretisches Konzept ist, da es nicht bewiesen ist. Aufgrund der berichteten Assoziationen zwischen okklusalen Interferenzen und Abfraktionsläsionen sowie zwischen der Belastungsrichtung (beeinflusst durch Höckerschrägen) und ungünstigen Zugspannungen wurde eine okklusale Anpassung befürwortet, um deren Einleitung und Progression zu verhindern und das Versagen von zervikalen Restaurationen zu minimieren. Okklusale Anpassungen können das Ändern von Höckerschrägen, das Reduzieren schwerer Kontakte und das Entfernen vorzeitiger Kontakte umfassen. Die Wirksamkeit einer solchen Behandlung wird nicht durch Beweise gestützt. In der Tat können unangemessene okklusale Anpassungen das Risiko für bestimmte Erkrankungen wie Karies, okklusalen Zahnverschleiß und Dentinüberempfindlichkeit erhöhen . Die Wissenschaft der Okklusion ist komplex und die Behandlung erfordert Verständnis, Sorgfalt und Erfahrung. Obwohl es wünschenswert ist, Seitenkräfte auf Zähne mit stressinduzierten zervikalen Läsionen zu reduzieren, erfordern umfangreiche restaurative Verfahren, wie die Wiederherstellung der anterioren Führung oder kieferorthopädische Bewegung, eine Kosten-Nutzen-Rechtfertigung.

Eine okklusale Anpassung sollte nur in Fällen vorgenommen werden, in denen die Interferenzen gut festgestellt und diagnostiziert sind. Der Fachmann muss in der Lage sein, die Anpassungen vorzunehmen, und sich darüber im Klaren sein, dass dieses Verfahren nur durchgeführt werden darf, wenn dies genau angegeben ist. Die Einstellung muss durchgeführt werden, um nur die Interferenzen zu entfernen, wobei die ursprünglichen Punkte der zentrischen Okklusion erhalten bleiben. Eine andere Möglichkeit besteht: die Schaffung einer schützenden Hundeführung mit Kompositharz. Es ist ein konservatives Verfahren, da es nur die Anwendung eines Kompositharzes beinhaltet, aber es ist wichtig, die Möglichkeit einer übermäßigen Belastung, die auf diesen Zahn konzentriert ist, sorgfältig zu beobachten.Tatsächlich wird empfohlen, destruktive, irreversible Behandlungen zur Behandlung sogenannter Abfraktionsläsionen wie die okklusale Anpassung zu vermeiden oder nur in Ausnahmefällen durchzuführen.

Okklusionsschienen, die darauf abzielen, den nächtlichen Bruxismus und die nichtaxialen Zahnkräfte zu reduzieren, wurden empfohlen, um die Einleitung und das Fortschreiten von Abfraktionsläsionen zu verhindern. Es ist jedoch zu beachten, dass die Verwendung von Okklusionsschienen zur Verringerung des Bruxismus immer noch ein kontroverses Thema ist. Einige Studien belegen ihre Wirksamkeit . Okklusale Schienen haben das Potenzial, die nichtaxiale Zahnbelastung zu reduzieren, wenn sie entsprechend konstruiert sind. Obwohl sie eine konservative Behandlungsoption für die Behandlung von vermuteten Abfraktionsläsionen bieten, gibt es laut einigen Autoren keine Evidenzbasis, um ihre Verwendung zu unterstützen . In Gegenwart von Beweisen für die Relevanz des Abfraktionsmechanismus bei der Entwicklung von Läsionen sollte die okklusale Schiene aufgrund ihrer konservativen Natur als eine gute Behandlungsstrategie angesehen werden.

3.1. Begleitung

Es sollte beachtet werden, dass Kliniker bei der Wiederherstellung von NCCLs nicht die Ätiologie behandeln, sondern lediglich das ersetzen, was verloren gegangen ist. Einige Zahnärzte empfehlen zu beobachten und zu warten. Andere empfehlen eine frühzeitige Intervention . Es gibt keine allgemein anerkannten, spezifischen Richtlinien in der Literatur, die besagen, dass alle Läsionen wiederhergestellt werden sollten. Logik und gutes klinisches Urteilsvermögen würden darauf hindeuten, dass sie wiederhergestellt werden sollten, wenn sich klinische Konsequenzen (z. B. Dentinüberempfindlichkeit) entwickelt haben oder sich wahrscheinlich in naher Zukunft entwickeln werden. Ästhetische Anforderungen des Patienten können auch die Entscheidung beeinflussen, diese Läsionen wiederherzustellen. Bei der Wiederherstellung dieser Läsionen muss eine Risiko-Nutzen-Analyse durchgeführt werden. Zervikale Restaurationen können zu einer erhöhten Plaqueansammlung beitragen, die möglicherweise zu Karies und Parodontitis führt .

Es gibt verschiedene Gründe für die Notwendigkeit einer restaurativen Behandlung: die strukturelle Integrität des Zahnes ist bedroht, das freiliegende Dentin ist überempfindlich, der Defekt ist für den Patienten ästhetisch inakzeptabel oder es ist wahrscheinlich, dass eine Pulpaexposition auftritt .

Wenn der Zahnarzt gegen unempfindliche flache Hohlräume ist, die keine zusätzliche Plaque-Retention bieten, sollte eine Begleitung durchgeführt werden. Die möglichen Ursachen der NCCLs sollten identifiziert und beseitigt (oder behandelt) werden.

Fotografische Aufzeichnungen sollten jährlich gemacht werden, ebenso wie Ganzkörperabdrücke. Die Modelle sollten für zukünftige Vergleiche sicher aufbewahrt werden. Wenn die Ätiologie der Abfraktion in Betracht gezogen wird, sollte die Okklusion mit rotem und blauem Artikulationspapier markiert werden, um zu überprüfen, ob sich Änderungen ergeben haben, und es sollten fotografische Aufzeichnungen aus okklusaler Sicht erstellt werden. Wenn ein Fortschreiten des NCCLs diagnostiziert wird, sollten Änderungen in der Therapie in Betracht gezogen werden, um gegebenenfalls eine restaurative Behandlung bereitzustellen .

3.2. Restaurative Behandlung

Sobald die restaurative Behandlung angezeigt ist, muss der Zahnarzt die verschiedenen Ursachen und Aspekte jeder Situation kennen und die beste Strategie wählen. Obwohl NCCL-Restaurationen in Kliniken sehr häufig vorkommen, stellen sie leider auch eine der weniger haltbaren Arten von Restaurationen dar und weisen einen hohen Index für Retentionsverlust, marginalen Überschuss und Sekundärkaries auf . Obwohl diese Restaurationen ein anhaltendes Problem in der restaurativen Zahnheilkunde darstellen, sind die Ursachen für die verminderte Langlebigkeit noch wenig verstanden. Das Versagen von zervikalen adhäsiven Restaurationen wird häufig auf unzureichende Feuchtigkeitskontrolle, Haftung auf verschiedenen gegenüberliegenden Substraten (Schmelz und Dentin), Unterschiede in der Dentinzusammensetzung und auch Höckerbewegung während der Okklusion zurückgeführt. Um die beste restaurative Strategie zu wählen, wird jeder Schritt des restaurativen Verfahrens berücksichtigt.

3.3. Isolation

Zu den Problemen bei der Wiederherstellung von NCCLs gehören Schwierigkeiten bei der Feuchtigkeitskontrolle und der Zugang zu subgingivalen Rändern . Kofferdamklemmen, Zahnfleischretraktionsschnur und Parodontalchirurgie sind Methoden, mit denen das Zahnfleischgewebe zurückgezogen und kontrolliert werden kann, um den Zugang zu erleichtern und auch die Feuchtigkeit zu kontrollieren. Die Exsudation von Zahnfleischflüssigkeit ist möglicherweise eine der Herausforderungen für die Adhäsion im zervikalen Bereich, die bereits durch andere Faktoren beeinträchtigt wird (z. B. das Fehlen von Zahnschmelz in der Zahnfleischwand der Kavität und die Eigenschaften des Dentins bei NCCLs). Kofferdamisolierung sollte wann immer möglich verwendet werden. Intrinsische anatomische und morphologische Eigenschaften der Halsregion führen zu Einschränkungen bei der Platzierung von Kofferdam und Klemme. Die richtige Isolierung ist sehr schwierig, manchmal unmöglich, wenn sich die Läsionen proximal oder unter der Gingiva erstrecken. Manchmal kann ein Teil der Struktur nicht isoliert werden und der Damm fördert die Ansammlung von Restaurationsmaterial. Der Zugang ist ebenfalls begrenzt, was zu Problemen beim Einsetzen des Restaurativs führt. Wenn eine ausreichende Kofferdamisolierung nicht möglich ist, muss eine andere Isolationsmethode angewendet werden. Das Einführen von nicht imprägnierten Retraktionsschnüren kann bei der Feuchtigkeitskontrolle helfen. Eine weitere Option ist eine vorgeschlagene Assoziation von Mylar-Matrix mit Holzkeilen und einer photohärtenden Zahnfleischbarriere . In jedem Fall ist eine ordnungsgemäße Isolierung der erste Schritt für den Erfolg bei der Wiederherstellung von NCCLs, aber obwohl sie die Grundlage für die anderen nachfolgenden Schritte bildet, wird sie wahrscheinlich am meisten unterschätzt.

3.4. Materialauswahl

Auch bei fortgeschrittener Zerstörung sollten minimalinvasive restaurative Eingriffe wie Versiegelung oder Abdeckung mit Kompositmaterial die Therapie der Wahl sein. Aus der jüngsten Literatur geht hervor, dass metallische Materialien wie Amalgam und Gold in der modernen Restaurierung von NCCLs keinen Platz haben. Glasionomerzemente (GICs), harzmodifizierte GICs (RMGICs), eine mit einem Harzkomposit laminierte GIC / RMGIC-Linerbasis und ein Harzkomposit in Kombination mit einem Dentinbindemittel sind restaurative Optionen .

Einige Autoren empfehlen, dass RMGIC die erste Präferenz für die Wiederherstellung von NCCLs oder in ästhetisch anspruchsvollen Fällen eine GIC / RMGIC-Linerbasis mit Harzkomposit sein sollte . In der Tat weist GIC mehrere Eigenschaften auf, die sie zu einer guten Wahl machen: Biokompatibilität, Haftung auf verkalkten Substraten (insbesondere bei Dentinsklerose, bei der die herkömmliche Haftung möglicherweise schlechter abschneidet) und Elastizitätsmodul ähnlich dem Dentin. Einige andere Eigenschaften machen seine Verwendung jedoch selten: technische Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Klebrigkeit des Materials, schlechte Ästhetik, Löslichkeit insbesondere in sauren oralen Umgebungen und Retentionsversagen. Einige Autoren behaupten, dass unter der Wirkung parafunktioneller Belastungen ein frakturinduziertes Versagen von zervikalen GIC-Restaurationen am zervikalen Rand auftritt. Es wird ferner gezeigt, dass das Restaurationsmaterial vor dem Bruch einer Dehnungserweichung unterzogen wird, was wiederum zu Schäden führt und die beteiligten Materialien schwächt. Die Erweichung des Materials erfolgt im zervikalen Bereich des Restaurationsbereichs, der mit dem Ort der meisten klinisch beobachteten Ausfälle in Verbindung gebracht wurde . Dies kann mit der Sprödigkeit des Materials (Zement) zusammenhängen. Der Autor gibt GIC oder RMGIC nicht häufig an, aber es ist ein guter Hinweis in tiefen NCCLs, wo eine Laminattechnik (Sandwichtechnik mit Kompositharzen) verwendet werden kann.

Die besten Materialien für die Wiederherstellung von NCCLs sind die Kompositharze. Innerhalb dieser Gruppe von Materialien empfehlen einige Autoren, dass NCCLs, bei denen der Verdacht besteht, dass sie hauptsächlich durch Abfraktion verursacht werden, mit einem mikrogefüllten Harzkomposit oder einem fließfähigen Harz mit niedrigem Elastizitätsmodul wiederhergestellt werden sollten, da es sich somit mit dem Zahn biegt und die Retention nicht beeinträchtigt . In der Literatur kann jedoch keine endgültige Schlussfolgerung zum Unterschied zwischen den Ausfallraten von Harzverbundwerkstoffen unterschiedlicher Steifigkeit gefunden werden, die zur Wiederherstellung von NCCLs verwendet werden. Dennoch empfehlen die Autoren in dieser Situation Verbundwerkstoffe mit niedrigem Modul oder Assoziationen von Verbundwerkstoffen mit unterschiedlichem Modul .

3.5. Hohlraumreinigung

Nach der Isolierung sollte ein weiterer wichtiger und häufig vernachlässigter Schritt durchgeführt werden: die Prophylaxe der Kavität. Aufgrund ihrer Beschaffenheit sind NCCLs mit einer kontaminierten Schicht ausgekleidet, die der Haftung widersteht. Die gingivale Nähe (manchmal teilweise oder vollständig den Hohlraum bedeckend) macht dieses Verfahren zu einem komplexeren Schritt. In einigen Fällen können rotierende Prophylaxebürsten nicht verwendet werden, um mechanische Aggressionen und Blutungen zu vermeiden .

In unempfindlichen Kavitäten empfehlen die Autoren, die Kavität und ihre Peripherie mit einem mit einem anionischen Reinigungsmittel getränkten Wattepellet zu reiben, gefolgt von Spülen mit Wasser, Trocknen und konventionellem Totalsäureätzen (37% Phosphorsäure — 10 Sekunden auf Dentinen und 20 Sekunden auf Schmelz) mit dem Ziel, die klebrige Schicht zu entfernen. Selbst wenn der Aufrauvorgang durchgeführt wird, wird die gleiche Reihenfolge empfohlen.

In Gegenwart von Empfindlichkeit ist das Reiben mit Reinigungsmittel immer noch angezeigt, aber die Phosphorsäure sollte nur auf Emaille aufgetragen werden. Dentin wird durch den selbstätzenden Primer / Klebstoff konditioniert. Bei der Wahl eines konventionellen GIC ist die vorherige Konditionierung mit Polyacrylsäure angezeigt, um eine gute Oberflächenbenetzung zu erzielen. Wenn ein RMGIC gewählt wird, scheint die Vorbehandlung des Dentins mit selbstätzenden Klebesystemen vor dem Füllen eine gute Alternative zum herkömmlichen Dentinkonditionierer des Herstellers zu sein .

3.6. Haftung

Einige intrinsische Eigenschaften des NCCL stellen einzigartige Herausforderungen an die Zahnhaftung. Einige neuere Studien zeigen wichtige histologische Unterschiede zwischen präpariertem Dentin und dem betroffenen Dentin aus NCCLs.

Eine auf Raman-Analyse basierende Arbeit zeigte, dass die ausgeprägten Zusammensetzungs- und Strukturveränderungen in Mineral- und Matrixkomponenten von NCCLs das Dentin beeinflussten. Im betroffenen Dentinsubstrat von NCCLs zeigte sich eine heterogene hypermineralisierte Schicht mit charakteristischen Merkmalen wie hohem Phosphat- / niedrigem Carbonatgehalt, hohem Kristallinitätsgrad und teilweise denaturiertem Kollagen .In einer anderen Studie, die sich auf die Adhäsion an sklerotisches Dentin konzentrierte, beobachteten die Autoren, dass die meisten Dentintubuli durch stäbchenförmige sklerotische Abdrücke ausgelöscht wurden und nicht durch Säureätzen gelöst werden konnten. Sowohl die Hybridzone als auch die Harzmarkierungen wurden nach der Restauration im sklerotischen Dentin beobachtet. Obwohl es weniger Harzmarken gab und es keine Kommunikation gab, waren die Länge der Harzmarken und die Dicke der Hybridzone denen des Schalldentins fast ähnlich. Sie kamen zu dem Schluss, dass sich die Bindung an sklerotisches Dentin von der Bindung an gesundes Dentin unterscheidet und durch weniger Harzmarken und -kommunikation beeinträchtigt werden kann . Die Transmissionselektronenmikroskopie ergab, dass zusätzlich zum Verschluss der Tubuli durch Mineralkristalle viele Teile keilförmiger zervikaler Läsionen eine hypermineralisierte Oberfläche enthalten, die der Ätzwirkung sowohl von selbstätzenden Primern als auch von Phosphorsäure widersteht. Diese Oberfläche verhindert die Hybridisierung des darunter liegenden sklerotischen Dentins. Darüber hinaus werden Bakterien häufig auf der hypermineralisierten Schicht nachgewiesen. Saure Konditionierer und Harze dringen mit variablen Abständen in diese mehrschichtigen Strukturen ein. Die Untersuchung beider Seiten der gescheiterten Bindungen ergab eine große Variation der Bruchmuster, die alle diese Strukturen betrafen. Mikrotensile Bindungsstärken zu den okklusalen, gingivalen und tiefsten Teilen dieser keilförmigen Läsionen waren signifikant niedriger als ähnliche Bereiche, die künstlich in normalen Zähnen präpariert wurden .Weitere Studien sind erforderlich, um die Rolle zu verstehen, die diese Veränderungen als Reaktion auf Säureätzen und Bindung an diese klinisch relevanten Substrate spielen. Darüber hinaus stimmen einige Autoren darin überein, dass Restaurationen in Zähnen, deren Dentin / Zahnschmelz präpariert oder aufgeraut wurde, eine statistisch signifikant höhere Retentionsrate aufwiesen als solche in Zähnen mit unvorbereitetem Dentin . In Anbetracht dieser Studien und der klinischen Erfahrung des Autors ist eine leichte Aufrauhung des oberflächlichen Dentins mit einer Diamantspitze angezeigt, wenn polierte nichtempfindliche NCCLs wiederhergestellt werden. Dieses Verfahren erzeugt keine zusätzliche Empfindlichkeit und zielt darauf ab, in dieser spezifischen Situation eine zuverlässigere Haftung zu erzielen. Wenn der Hohlraum tief ist und eine ausreichende Dicke aufweist, kann eine Sandwichtechnik durchgeführt werden, bei der die gute Haftung des GIC an Kalzium ausgenutzt wird. Es ist wichtig anzumerken, dass Klebstoffe mit direkter Wechselwirkung mit Kalzium kürzlich entwickelt wurden und in diesen Fällen eine vielversprechende Option darstellen .

Die Adhäsionsstrategie für empfindliche NCCLs muss anders sein. Mit gesundem Menschenverstand ist es logisch, basierend auf der hydrodynamischen Theorie zu dem Schluss zu kommen, dass die Dentintubuli nicht ausgelöscht werden; im Gegenteil, sie sind wahrscheinlich geöffnet. Daher sollte das Ätzen schonend sein, um ein gutes Substrat für die Haftung bereitzustellen, ohne die Empfindlichkeit zu erhöhen.

Auf dieser Grundlage und unter Berücksichtigung der verfügbaren Klebstoffe sollten die selbstkonditionierenden (SE) Klebstoffe die erste Wahl sein. Obwohl einige Artikel ihre Effizienz in Aspekten wie Haftfestigkeit und marginaler Verfärbung bezweifeln , zeigen andere eine akzeptable klinische Leistung . Ein vorheriges Säureätzen des umgebenden Emails ist angezeigt, da bekanntermaßen die durch die SE-Klebstoffe erzeugten Mikroretinte nicht ausreichen, um eine Haftfestigkeit ähnlich der durch herkömmliches Säureätzen erzielten zu ergeben. Innerhalb dieser Gruppe zeigen die selbstätzenden Primer (zwei Schritte) bessere Ergebnisse als die selbstätzenden Klebstoffe (ein Schritt) . Man muss immer daran denken, dass eine aktive Anwendung dieser Klebstoffe verwendet werden sollte, Reiben Sie die Oberfläche mit einer eingeweichten Mikrobürste für 15 Sekunden, Warten andere 15 Sekunden, um die Verflüchtigung von Lösungsmitteln zu ermöglichen. Dies ist wichtig, da die Zervixwand des Hohlraums dazu neigt, überschüssigen Klebstoff zurückzuhalten, was zu zukünftigen Verfärbungen und Spaltbildungen führt.

3.7. Insertionstechniken

Trotz des scheinbar einfachen Zugangs und der Insertion weist NCCL einige Besonderheiten auf, die hervorgehoben werden sollten. Dies kann die hohe dokumentierte Ausfallrate und die Anzahl der veröffentlichten Artikel zu diesem Thema rechtfertigen .

Der erste Punkt, der Schwierigkeiten bereitet, ist, dass die Hohlraumgrenzen nicht genau definiert sind, insbesondere die proximalen Grenzen. Restaurationen mit überschüssigem Material sind daher häufig. Es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um die zukünftige Restaurierung abzugrenzen, da die überschüssige Entfernung und die Endbearbeitung und das Polieren andere Schwierigkeiten bereiten. Eine gute Zahnfleischverschiebung und die Verwendung verbessernder optischer Geräte sind indiziert.

Eine weitere Herausforderung besteht darin, die Spaltbildung an der Zahnfleischwand zu eliminieren oder zu reduzieren. Die einfache Tatsache, mit Hohlräumen an gegenüberliegenden Wänden aus unterschiedlichen Geweben wie Dentin und Zahnschmelz zu arbeiten, schafft bereits intrinsische Probleme. Das Management ihres völlig unterschiedlichen Klebeverhaltens ist ein Aspekt, der nicht übersehen werden sollte.

Es wurden mehrere Restaurationstechniken vorgeschlagen, um das Schrumpfen aufgrund von Polymerisation zu minimieren und auch eine bessere Randanpassung in Kavitäten der Klasse V zu erreichen. Da die Haftfestigkeit zum Zahnschmelz normalerweise größer ist als zum Dentin, wurde vorgeschlagen, dass Hohlräume in mehreren Schichten wiederhergestellt werden können, beginnend mit einer inkrementellen Platzierung in der okklusalen Wand des Präparats. Dies würde das Austreten in den Dentinrand minimieren. Es wurde auch vorgeschlagen, dass der durch Polymerisationsschrumpfung verursachte Kontraktionsspalt am Zahnfleischrand durch die inkrementelle Platzierung eines Kompositmaterials, das im Dentinabschnitt der Zubereitung beginnt, verhindert werden könnte. In Bezug auf die Möglichkeit der Massenplatzierung wurde festgestellt, dass dies häufig zu offenen Dentinrändern führt, wodurch das Mikroleckage erhöht wird .

Da die Schmelzhaftung stärker, stabiler und vorhersehbarer ist, sollte das Einsetzen des Materials von der Zahnfleischwand aus beginnen, ohne den Zahnschmelz zu umgeben. Durch die Vermeidung eines gleichzeitigen Einführens an gegenüberliegenden Wänden und das Belassen einer freien Oberfläche kann die Haftung an der Zervixwand ohne antagonistische Kräfte erreicht werden. Wann immer möglich, sollte der Hohlraum in drei oder mindestens zwei Schritten wiederhergestellt werden. Der letzte wird am unteren Rand platziert. Mit einer sorgfältigen Technik ist es möglich, eine Restauration mit minimalem oder keinem Nachbearbeitungs- und Poliervorgang zu erreichen.

Unter Berücksichtigung der Ästhetik ist die Farbe des zervikalen Bereichs leicht zu erhalten, normalerweise mit einer höheren Sättigung und einer geringeren Transluzenz im Vergleich zur Farbe der anderen zwei Drittel des Zahns.

3.8. Schlichten und Polieren

Bei den Restaurationen von NCCLs sollte jeglicher Überschuss oder jede Rauheit vermieden werden. Plaque-Retention, Zahnfleischentzündung und Auftreten von Kariesläsionen stellen nicht nur ein Versagen der Restauration dar, sondern auch eine Schaffung neuer Probleme für den Patienten. Schlecht durchgeführte Veredelungs- und Polierverfahren können zu Schäden an Weich- und Hartgewebe führen. Techniken mit minimalem Bedarf an Finishing und Polieren sind ideal, aber richtig konturierte Restaurationen werden selten erreicht, ohne dass überschüssiges Material entfernt werden muss . Wenn sie benötigt werden, ist eine gute Option die Verwendung von empfindlichen Diamantveredelungspunkten, gefolgt von der Anwendung eines Oberflächendichtmittels oder eines flüssigen Poliermittels .

3.9. Klinische Kontrolle

Wie bereits betont, ist die Behandlung von NCCLs nicht einfach, und manchmal sind neue Verfahren oder andere Ansätze erforderlich. Halbjährliche Termine sollten durchgeführt werden, um die Entwicklung der Läsionen, den Zustand der Restaurationen und andere Bedenken des Patienten zu beobachten. Auch die Wartung der Oberflächenpolitur kann mit einem neuen Oberflächenversiegelungsauftrag durchgeführt werden.

4. Schlussfolgerungen

Die Behandlung von NCCLs umfasst notwendigerweise diese Schritte: Problemerkennung, Diagnose, Entfernung ätiologischer Faktoren oder Behandlung und gegebenenfalls Wiederherstellung. Aufgrund des multifaktoriellen Charakters ist es kein einfaches Verfahren. Ein erfolgreicher Diagnose- und Behandlungsplan erfordert eine gründliche Anamnese und sorgfältige Beobachtungen und Bewertungen. Für jede spezifische Situation sollten unterschiedliche Ansätze verfolgt werden.

Danksagung

Die Autoren bedanken sich herzlich für die wissenschaftliche Unterstützung von CAPES und FAPERJ.