Obwohl der häufigste Grund, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs bei der Beurteilung eines akuten, produktiven Hustens zu bestellen, darin besteht, eine Lungenentzündung auszuschließen, gibt es keine starken Beweise, die einem Arzt bei der Entscheidung helfen, wann er diese Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestellen soll. Akute Hustenpatienten mit Rhinorrhoe, Halsschmerzen, Atemfrequenz ≤25 Atemzüge pro Minute, Temperatur < 100 ° F und dem Fehlen von Nachtschweiß, Myalgie und ganztägiger Sputumproduktion haben jedoch ein minimales bis kein Risiko für eine Lungenentzündung und benötigen daher keine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Stärke der Empfehlung: A, basierend auf einer klinischen Entscheidungsregel, die in 2 hochwertigen Kohortenstudien validiert wurde).1,2
Entscheidungsregel nicht perfekt, aber immer noch besser als das eigene Urteil des Arztes
Drew E. Malloy, MD
University of Arizona, Campus Health Services, Tucson
Diese Entscheidungsregel für die Bestellung einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs wurde in einer Studie an 1758 erwachsenen, nicht schwangeren, ambulanten Patienten mit akutem produktivem Husten von weniger als 4 Wochen validiert. Mit einem Schwellenwert von ≥1 Punkt wurden 25 von 46 Pneumonien (59%) erkannt, verglichen mit einer Erkennungsrate von 33% ohne Erkennungsregel. All das großartige Zeug, das wir in unserem Training über die Anamnese und die körperliche Untersuchung gelernt haben, verpasste satte 67% der Pneumonien. Die Anwendung der Entscheidungsregel verfehlte immer noch 41% (21 von 46 Pneumonien), aber das ist viel besser als das übliche ärztliche Urteil. Überraschenderweise konsultierten die Patienten, bei denen Pneumonien versäumt wurden, nicht häufiger, und wir müssen glauben, dass sie alle gut waren. Dieser interessante Leckerbissen wirft die Frage auf, ob eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder eine Behandlung für jemanden erforderlich ist, der nicht krank genug ist, um mit einer akuten Atemwegsinfektion im Krankenhaus zu sein. Wird die Verwendung dieser Entscheidungsregel in Ihrer Praxis unnötige Röntgen- oder Antibiotika reduzieren? Vielleicht. Ich habe diese Entscheidungsregel bereits in meiner Praxis ausprobiert und bisher keine Überraschungen gefunden.
Evidenzzusammenfassung
Obwohl die Röntgenaufnahme des Brustkorbs einem Goldstandard für die Diagnose einer Lungenentzündung so nahe kommt wie wir (ABBILDUNG), wird sie in der Praxis nur in etwa 11% der Fälle bestellt.3 Individuelle klinische Befunde wie Puls über 100 Schlägen pro Minute, Atemfrequenz über 25 Atemzügen pro Minute, Temperatur über 99.9 ° F, lokale Dumpfheit gegenüber Perkussion, Rasseln, asymmetrische Atmung, Pleurareiben, Egophonie, erhöhter Fremitus und Kachexie sind schwache Prädiktoren für Lungenentzündung, die in 4% bis 28% der radiologisch nachgewiesenen Lungenentzündung vorhanden sind.1 Einzelne Symptome wie Schüttelfrost, Nachtschweiß, Fieber und Auswurf treten bei 31% bis 79% der Patienten mit Lungenentzündung auf, aber auch bei 18% bis 62% der Patienten ohne Lungenentzündung. Daher wurden Vorhersageregeln unter Verwendung von Kombinationen statistisch signifikanter Faktoren entwickelt, um zu entscheiden, wann eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zur Diagnose einer Lungenentzündung bestellt werden soll.Leider haben fast alle Studien, die Vorhersageregeln entwickelt haben, Patienten mit höherem Risiko vorausgewählt – diejenigen, die bereits ausgewählt wurden, um eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zu erhalten (basierend auf unbekannten Anzeichen und Symptomen).4-6 Die Anzeichen und Symptome, die eine Lungenentzündung bei Patienten vorhersagen, die bereits für eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ausgewählt wurden, können sich von denen bei nicht ausgewählten Patienten unterscheiden. Diese Studien gehen auch davon aus, dass die Beurteilung des Arztes bei der Bestellung einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs zu 100% empfindlich ist und somit alle Patienten mit Lungenentzündung korrekt identifiziert wurden.
Nur 2 Studien haben Röntgenaufnahmen des Brustkorbs bei allen nicht schwangeren Erwachsenen mit einem ersten Besuch für einen Husten von weniger als 4 Wochen Dauer und ohne andere Ausschlusskriterien durchgeführt.1,7 Ärzte gaben an, dass sie bei 12% bis 15% dieser Patienten Röntgenaufnahmen des Brustkorbs bestellen wollten (ähnlich den nationalen Statistiken), aber sie hätten nur ein Drittel aller Pneumonien festgestellt. Eine dieser Studien untersuchte Anzeichen und Symptome und führte eine schrittweise Diskriminanzanalyse mit den Faktoren durch, die für eine Lungenentzündung signifikant waren, und ordnete ihnen dann Punktwerte zu (TABELLE 1 UND 2).1 Durch die Begrenzung der Röntgenaufnahmen des Brustkorbs auf Patienten mit einem klinischen Score von 1 oder mehr würden 13% der Patienten eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit 59% der erkannten Pneumonien erhalten – fast doppelt so viele wie ohne die Vorhersageregel.
Ein Problem bei der Anwendung von Vorhersageregeln besteht darin, dass sie immer mit verpassten Pneumonien verbunden sind. Es ist nicht viel über die Pneumonien bekannt, die durch Anwendung der Vorhersageregel übersehen würden, oder über diejenigen, die nach ärztlichem Ermessen übersehen werden. In der obigen Studie wären vor den Ergebnissen der Röntgenaufnahmen nur 50% der Lungenentzündungspatienten Antibiotika verschrieben worden. In einer anderen Studie, in der Patienten mit Infektionen der unteren Atemwege alle Röntgenaufnahmen erhielten, die behandelnden Ärzte jedoch die Röntgenergebnisse nicht sahen, erhielt nur die Hälfte der Patienten mit Röntgenveränderungen, die mit einer Lungenentzündung übereinstimmten, Antibiotika.8 Überraschenderweise war die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Konsultation bei Patienten mit Infektionsveränderungen im Röntgenbild des Brustkorbs nicht höher als bei Patienten ohne diese Veränderungen, was darauf hindeutet, dass ein bestimmter Prozentsatz der ambulanten Pneumonien selbstlimitierend ist.7
