Allgemeine Beschreibung des Verfahrens, Ausrüstung, Technik
Die Thoraxchirurgie umfasst ein breites Spektrum von Verfahren. Häufig durchgeführte, weniger invasive Verfahren umfassen Mediastinoskopie, Tubus-Thorakostomie, Pleuroskopie oder Thorakoskopie und videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS).
Mediastinoskopie
Die Mediastinoskopie ist ein Verfahren, bei dem ein Mediastinoskop durch einen kleinen Einschnitt in das Mediastinum eingeführt wird. Das Verfahren wird typischerweise zur Probenahme von mediastinalen Geweben oder Lymphknoten verwendet. Biopsiezangen oder andere Instrumente können durch das Mediastinoskop geführt werden, um Gewebe zu sezieren und Lymphknoten und andere Gewebe zu biopsieren, je nach Bedarf. Es kann entweder eine zervikale Mediastinoskopie oder seltener eine parasternale (oder anteriore, Chamberlain-Prozedur) Mediastinoskopie durchgeführt werden.
Tubus-Thorakostomie
Die Tubus-Thorakostomie ist ein Verfahren am Krankenbett, bei dem ein Drainageschlauch über einen kleinen Einschnitt in den Pleuraraum eingeführt wird. Das Rohr ist mit einem geschlossenen Drainagesystem verbunden, das zum Absaugen gebracht werden kann. Die Tubus-Thorakostomie kann relativ schnell durchgeführt werden, um Flüssigkeit abzulassen oder Luft aus der Brust zu evakuieren.
Pleuroskopie, Thorakoskopie und VATS
Pleuroskopie, Thorakoskopie und videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) stellen ein Kontinuum minimalinvasiver Eingriffe dar. Jeder beinhaltet einen kleinen Einschnitt oder eine Reihe von Einschnitten in der Brustwand, durch die ein Zielfernrohr platziert werden kann, um die Brusthöhle sichtbar zu machen. Pleuroskopie, manchmal auch als medizinische Thorakoskopie bezeichnet, beinhaltet in der Regel nur einen kleinen Einschnitt und kann unter mäßiger Sedierung und örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Die Pleuroskopie ist nützlich für die Diagnose und Behandlung von Pleuraerkrankungen, da das Verfahren die Drainage von Pleuraflüssigkeit, die Sammlung von Pleuraflüssigkeit für die zytologische Analyse, die Durchführung von Pleurabiopsien (hauptsächlich parietale Pleurabiopsien) und die Pleurodese ermöglicht.VATS, die typischerweise unter Vollnarkose durchgeführt wird, beinhaltet in der Regel die Verwendung von Einzel-Lungen-Beatmung durch einen größeren doppellumigen Schlauch und mehrere Port-Sites. Ein kleiner Zugangsschnitt kann auch zur Instrumentierung der Brust verwendet werden. Mit dem verbesserten Zugang, den diese zusätzlichen Schnitte bieten, können eine Reihe komplexerer chirurgischer Eingriffe zusätzlich zu denen, die mit Pleuroskopie durchgeführt werden können, mit VATS durchgeführt werden. Dazu gehören Lungenresektionen, die von einfachen Keilresektionen bis hin zu anatomischen Lappenresektionen reichen.
Vordere Mediastinotomie (Chamberlain-Verfahren)
Dies ist ein Verfahren, das ideal ist, um Gewebebiopsien von vorderen Mediastinalmassen zu erhalten, insbesondere solche, die genügend Gewebe für strukturelle Informationen benötigen, wie bestimmte Lymphome. Perkutane Biopsien sind oft klein, zeigen keine Tumorarchitektur und können bei einer heterogenen Masse nicht diagnostisch sein. Es handelt sich um einen kleinen medialen Einschnitt (3-6 cm), der den zweiten Interkostalraum überlagert.
Mediastinoskopie
Die Mediastinoskopie wird normalerweise zur Inszenierung von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) durchgeführt. Paratracheale und subkarinale Lymphknoten können mittels zervikaler Mediastinoskopie entnommen werden, um den Grad der mediastinalen Lymphknotenbeteiligung bei Patienten mit NSCLC zu beurteilen. Aorto-pulmonale Fensterlymphknoten können über parasternale Mediastinoskopie entnommen werden. Diese Techniken können auch verwendet werden, um Gewebe von Patienten zu erhalten, bei denen der Verdacht besteht, dass sie andere Arten von Malignomen wie Lymphom oder Speiseröhrenkrebs haben.
Die zervikale Mediastinoskopie wird routinemäßig im Rahmen der präoperativen Beurteilung aller Patienten durchgeführt, die sich in einigen Zentren einer Operation für resektables NSCLC unterziehen. Während die routinemäßige Anwendung der Mediastinoskopie umstritten ist, sind sich die meisten Experten einig, dass Lymphknoten, die größer als 1 cm sind oder eine hypermetabolische Aktivität bei der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) aufweisen, vor der Resektion entnommen werden sollten und dass Patienten mit lokal fortgeschrittenen oder großen Primärtumoren sollten vor der chirurgischen Resektion ihres Lungenkrebses einer zervikalen Mediastinoskopie unterzogen werden. Die mediastinale Lymphadenopathie ist ein Merkmal des inoperablen NSCLC.
Tubus-Thorakostomie
Die Tubus-Thorakostomie oder die Platzierung des Thoraxschlauchs kann wirksam zur Diagnose und Behandlung einer Reihe von Erkrankungen eingesetzt werden, einschließlich Pneumothorax, Hämothorax und Pleuraerguss aus einer Vielzahl von Ursachen. Bei jedem Patienten mit Anzeichen eines Spannungspneumothorax sollte ein Thoraxschlauch angebracht werden. Dem kann eine Nadeldekompression vorausgehen, wobei eine zur Hälfte mit Kochsalzlösung gefüllte Nadel und Spritze in die Mittelklavikularlinie im zweiten Interkostalraum eingeführt wird. Die Platzierung des Tubus kann nach der Dekompression der Nadel erfolgen, wenn eine sofortige Platzierung eines Thoraxtubus nicht möglich ist. Ein Patient mit einem Pneumothorax, der sich einer Überdruckbeatmung unterzieht, sollte sich wegen des Risikos eines Spannungspneumothorax ebenfalls einer Tubus-Thorakostomie unterziehen. Hypoxie und zunehmende Größe des Pneumothorax sind weitere Faktoren, die zu einer dringenden Einführung des Thoraxschlauchs führen sollten.
Die Platzierung des Thoraxschlauchs sollte bei hämodynamisch instabilen Patienten, die ein Brusttrauma erlitten haben, in Betracht gezogen werden, um die Diagnose eines Hämothorax oder Pneumothorax zu stellen, und als erster Schritt bei der Behandlung dieser Erkrankungen. Thoraxschläuche können auch als Teil des Managements von infektiösen Prozessen verwendet werden, die die Pleuraräume kontaminieren. Obwohl eine definitivere Therapie erforderlich sein kann, kann die anfängliche Drainage eines Empyems oder einer Flüssigkeit aus einer perforierten Speiseröhre mit der Einführung eines Thoraxschlauchs erfolgen. In frühen, nicht lokalisierten Sammlungen können Thorakostomie und Antibiotika ausreichend sein. Gutartige und bösartige Pleuraergüsse können auch über eine Tubus-Thorakostomie abgelassen werden, einschließlich semipermanenter Drainagesysteme wie Verweiltunnel-Pleurakatheter, die für die Drainage zu Hause geeignet sind.
Pleuroskopie, Thorakoskopie und VATS
Alle diese Verfahren erfordern eine einzelne Lungenbeatmung. Die Patienten müssen über ausreichende Atemreserven verfügen, um das Verfahren zu tolerieren, ungeachtet des Einflusses von hypoxische pulmonale Vasokonstriktion, die zu einer bevorzugten Perfusion der beatmeten (nicht operativen) Lunge führt.
Die Pleuroskopie ist bei Patienten mit Verdacht auf eine gutartige oder bösartige Pleuraerkrankung indiziert, wenn Pleuraflüssigkeitsproben und Pleurabiopsien erforderlich sind, um einen Einblick in die Art der Erkrankung zu erhalten. Die Pleura ist eine reichhaltige Datenquelle, einschließlich Histologie, Zytologie und Tumormarker. Die Pleuroskopie kann auch bei Patienten mit bekannter maligner Pleurabeteiligung nützlich sein, um zu beurteilen, ob sich die Lunge nach Evakuierung eines Pleuraergusses ausdehnt. Wenn eine ausreichende Ausdehnung der Lunge auftritt, kann die Pleurodese in derselben Umgebung durchgeführt werden. Wenn keine Apposition der parietalen und viszeralen Pleura vorliegt, ist es unwahrscheinlich, dass die Pleurasymphyse erfolgreich ist, und die Platzierung eines transkutanen Langzeitkatheters zur intermittierenden Drainage des Ergusses kann geeigneter sein (Verweiltunnelpleurakatheter).
Wenn zusätzlicher Zugang erforderlich ist, um eines dieser Manöver sicher durchzuführen, oder wenn eine weitere Dissektion erforderlich ist, ist VATS eine geeignetere Technik. VATS ist auch eine Option zur Durchführung von Keilbiopsien der Lunge. Wenn eine diffuse parenchymale Lungenerkrankung vorliegt, kann eine VATS-Keilbiopsie leicht durchgeführt werden, da keine spezifische Lokalisation erforderlich ist. Eine oberflächliche Lage des Lungenknotens erleichtert die Identifizierung des Knotens und ermöglicht es, die Biopsie durch VATS leichter abzuschließen. Ein VATS-Ansatz eignet sich gut zur Evakuierung von zurückgehaltenem Hämothorax nach Trauma oder Herzoperation. Anatomische Lungenresektionen können über einen VATS- oder VATS-unterstützten Ansatz durchgeführt werden, sofern keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen.
Anteriore Mediastinotomie (Chamberlain-Verfahren)
Die typische Situation betrifft einen jungen Patienten mit Brustdruck, Schmerzen oder Dyspnoe mit einer neu dokumentierten mediastinalen Masse. Während transthorakale Biopsien ausreichen können, um breite Diagnosen zu stellen, sind häufig detaillierte strukturelle Informationen erforderlich, von der pathologischen Analyse bis hin zu direkten Therapien, die auf einige Lymphome abzielen.
Kontraindikationen
Mediastinoskopie
Für die Durchführung der zervikalen Mediastinoskopie ist eine Nackenverlängerung erforderlich, daher ist die zervikale Mediastinoskopie kontraindiziert, wenn der Hals des Patienten nicht verlängert werden kann. Während der zervikalen Mediastinoskopie liegt die präparierte Ebene unmittelbar hinter der Arteria innominata und dem Aortenbogen. Wenn die Arteria innominata und der Aortenbogen stark verkalkt sind oder ein mobiles Atherom enthalten, kann die Durchführung der zervikalen Mediastinoskopie ein erhöhtes Risiko für Schlaganfall oder Gefäßkomplikationen mit sich bringen.
Darüber hinaus kann ein großer zervikaler Kropf die Durchführung einer zervikalen Mediastinoskopie ausschließen, und eine vorherige sternale oder zervikale Inzision kann die Schwierigkeit der Durchführung einer Mediastinoskopie aufgrund von Narbengewebe erhöhen.
Tubus-Thorakostomie
Während der Tubus-Thorakostomie ist äußerste Vorsicht geboten, wenn Anzeichen einer Adhäsion der Lunge an der Brustwand vorliegen und der Patient zuvor einen chirurgischen Eingriff an der Seite der geplanten Tubus-Thorakostomie durchgeführt hat. Wenn der Patient eine bekannte Koagulopathie hat, die ein elektives Verfahren erfordert, sollte die Tubus-Thorakostomie verschoben werden, bis die Koagulopathie korrigiert ist, obwohl eine Verschiebung in Notfällen möglicherweise nicht möglich ist.
Pleuroskopie, Thorakoskopie und VATS
Pleuroskopie, die typischerweise bei Patienten unter elektiven Umständen durchgeführt wird, sollte vermieden werden, wenn der Patient koagulopathisch oder hämodynamisch instabil ist, bis diese Zustände korrigiert sind. Ein komplexer Erguss ist eine relative Kontraindikation für die Pleuroskopie, da eine geeignete Eintrittsstelle in eine dominante Sammlung in den meisten Fällen durch transthorakalen Ultraschall am Krankenbett identifiziert werden kann. Ein verschmolzener Pleuraraum ist eine absolute Kontraindikation für das Verfahren.
Wenn es Hinweise darauf gibt, dass die Lunge an der Brustwand haftet, ist beim Zugang zum Pleuraraum Vorsicht geboten, um Lungenverletzungen zu vermeiden. VATS wird in der Regel auch unter diesen Umständen vermieden. VATS sollten auch bei anatomischen Lungenresektionen vermieden werden, wenn die Größe des Tumors so groß ist, dass eine Entfernung durch einen kleinen Zugangsschnitt ausgeschlossen ist, wenn der Tumor die Beweglichkeit der Lunge erheblich beeinträchtigt und wenn der Tumor an der Brustwand oder am Hilus beteiligt ist. Während Hülsenresektionen mit einem VATS-Ansatz durchgeführt wurden, werden sie normalerweise durch eine Thorakotomie durchgeführt. Eine unvollständige Fissur ist keine absolute Kontraindikation für eine VATS-Lobektomie, kann das Verfahren jedoch schwieriger machen.
Anteriore Mediastinotomie (Chamberlain-Verfahren)
Dies ist im Allgemeinen ein schlechter Ansatz bei Patienten, die zuvor eine Brustoperation hatten. Der präoperative CT-Scan sollte im Detail untersucht werden, um sicherzustellen, dass der Ansatz am besten geeignet ist, da dieser Ansatz aufgrund der Nähe der mediastinalen Strukturen relativ wenig Zugang zur Brust bietet.
Einzelheiten zur Durchführung des Verfahrens
Mediastinoskopie
Die zervikale Mediastinoskopie kann zur Beurteilung von paratrachealen und subkarinalen Lymphknoten oder Geweben durchgeführt und ambulant durchgeführt werden. Der Patient wird in den Operationssaal gebracht, eine Vollnarkose eingeleitet und ein Endotrachealtubus eingeführt. Der Patient wird dann in Rückenlage mit ausgestrecktem Nacken positioniert, wobei darauf zu achten ist, dass der Kopf gestützt wird. Hals und Brust werden vorbereitet und drapiert, wobei das gesamte Brustbein in das sterile Feld eingeschlossen wird, da sonst unkontrollierbare Blutungen eine Sternotomie erfordern können.
Als nächstes wird ein kleiner Einschnitt direkt über der sternalen Kerbe erzeugt, das subkutane Gewebe und das Platysma werden mit Elektrokauterisation geteilt, und die Riemenmuskeln werden in der Mittellinie getrennt, ebenfalls mit Elektrokauterisation. Die prätracheale Faszie ist scharf geteilt und der prätracheale Raum tritt ein. Das Mediastinoskop wird eingeführt und eine stumpfe Dissektion durchgeführt, um Lymphknoten oder Strukturen von Interesse zu identifizieren. Die Aspiration von Geweben kann vor der Biopsie durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass ein Blutgefäß nicht fälschlicherweise als Gewebe für die Biopsie identifiziert wurde.
Biopsiezangen können verwendet werden, um Gewebebiopsien zu erhalten. Es sollte darauf geachtet werden, kein Gewebe mit Gewalt zu ziehen, da dadurch erhebliche Blutungen auftreten können. Blutungen sollten mit Elektrokauterisation und Verpackung behandelt werden. Nachdem eine zufriedenstellende Blutstillung erreicht ist, werden das Platysma und die Haut schichtweise mit resorbierbaren Nähten verschlossen und ein steriler Verband angelegt.
Die anteriore Mediastinoskopie kann verwendet werden, um Gewebeproben aus dem anterioren Mediastium oder dem aortopulmonalen Fenster zu erhalten. Eine Vollnarkose wird induziert und der Patient in Rückenlage auf den Operationstisch gelegt. Das Operationsfeld wird steril vorbereitet und drapiert. Entweder eine vertikale oder horizontale Inzision wird normalerweise über den zweiten Interkostalraum, normalerweise auf der linken Seite, vorgenommen, und die Dissektion wird durch den Brustmuskel fortgesetzt. Der Rippenknorpel kann bei Bedarf reseziert werden. Der Mediastinum- oder Pleuraraum wird betreten und Biopsien erhalten, wie für die zervikale Mediastinoskopie beschrieben. Die Pectoralis-Faszie und die Haut werden dann schichtweise verschlossen und ein steriler Verband angelegt.
Tubus-Thorakostomie
Der Patient wird in Rückenlage gebracht und der ipsilaterale Arm wird gebeugt und über den Kopf des Patienten angehoben, um die Brust maximal freizulegen. Die Stelle zum Einführen des Thoraxschlauchs wird identifiziert – normalerweise der vierte oder fünfte Interkostalraum, ungefähr an der Midaxillarlinie. Diese Stelle entspricht normalerweise der Höhe der Brustwarze bei einem Mann oder der inframammären Falte bei einer Frau. Die Truhe wird vorbereitet und Vorhänge platziert. Lidocain wird verabreicht, um die Stelle von der Haut bis zur Pleura zu betäuben. Transthorakaler Ultraschall kann verwendet werden, um eine optimale Eintrittsstelle zu identifizieren, insbesondere bei der Einstellung von Pleuraerguss.
Eine kleine, transversale Inzision von etwa 2-3 cm wird an einer Stelle vorgenommen, die dem Interkostalraum etwas unterlegen ist. Mit einer Kelly-Klemme seziert der Kliniker das Unterhautgewebe in einer Cephalad-Richtung und durchquert dabei die Rippe. Direkt über der Rippe wird der Interkostalmuskel mit der Kelly-Klemme präpariert. Der Trakt wird mit einem Finger palpiert, um den Fortschritt und den Ort der Dissektion zu bewerten.
Wenn die parietale Pleura erreicht ist, wird die Spitze der Kelly-Klemme durch die parietale Pleura in den Pleuraraum eingeführt. (Nur die Spitze des Instruments sollte eingeführt werden, um Verletzungen von Strukturen in der Brust zu vermeiden. Als nächstes wird ein Finger in die Brust eingeführt, um zu bestätigen, dass der Eintritt in die Brust erreicht wurde und dass keine Adhäsionen zwischen der Lunge und der Brustwand vorhanden sind. Der Thoraxschlauch wird dann eingeführt. Am Ende des Röhrchens kann eine Kelly-Klemme angebracht werden, um es durch den neu geschaffenen Trakt zu führen.
Wenn der Schlauch zum Ablassen von Flüssigkeit platziert wird, kann er für eine optimale Drainage mehr nach posterior gerichtet sein; Wenn der Schlauch für einen Pneumothorax platziert wird, kann eine anteriorere und apikalere Position gewünscht werden. Ein 28-Mm-Thoraxschlauch wird häufig verwendet, aber es hat sich gezeigt, dass Rohre mit kleinerem Durchmesser eine gleichwertige Wirksamkeit aufweisen, insbesondere bei Pneumothorax oder einfachen Pleuraflüssigkeitsansammlungen.
Nachdem der Schlauch platziert wurde, sollte er mit Nähten an der Haut befestigt und der Schlauch an eine geschlossene Absaugvorrichtung angeschlossen werden. Nach Abschluss des Verfahrens wird ein steriler Verband angelegt.
Pleuroskopie, Thorakoskopie und VATS
Einige Kliniker verwenden bei der Durchführung der Pleuroskopie nur Lokalanästhesie und mäßige Sedierung. Eine Vollnarkose und ein doppellumiger Endotrachealtubus werden jedoch typischerweise für Bottiche verwendet, um eine Einzellungenbeatmung zu ermöglichen.
Der Patient wird in die laterale Dekubitus-Position gebracht. Nach dem Anlegen eines sterilen Feldes wird in etwa dem siebten oder achten Interkostalraum ein Einschnitt von etwa 2 cm erzeugt. Elektrokauter wird verwendet, um durch das Unterhautgewebe und den Interkostalmuskel zu sezieren, und die Brust wird mit Vorsicht betreten, um Verletzungen der Lunge zu vermeiden. Ein stumpfer Trokar wird durch den Einschnitt gelegt, das Thorakoskop oder Pleuroskop wird eingeführt und die Pleurahöhle wird inspiziert. Ein zusätzliches Instrument kann eingeführt werden, um Biopsien zu erhalten oder Gewebe zu manipulieren, indem der vorhandene Einschnitt vergrößert wird. Bei der Pleuroskopie wird die Zugangsstelle im Allgemeinen durch transthorakalen Ultraschall identifiziert und eine Elektrokauterisation wird normalerweise nicht durchgeführt.
Für VATS-Verfahren werden auf ähnliche Weise zusätzliche Port-Sites erstellt. Diese Stellen werden normalerweise (1) nur posterior, (2) nur inferior und (3) mehr anterior zur Spitze des Schulterblatts gemacht. Die drei Standorte sind dreieckig angeordnet. Ein größerer Zugangsschnitt kann auch geschaffen werden, um die Durchführung komplexerer Verfahren wie der Lobektomie zu erleichtern. Proben können von der Pleuraoberfläche erhalten werden, und Elektrokauter wird verwendet, um Blutungen zu kontrollieren. Die Biopsie der Pleura ist im Allgemeinen auf die parietale Pleura beschränkt, wenn eine Pleuroskopie durchgeführt wird.
Keilresektionen können unter Verwendung von Heftvorrichtungen durchgeführt werden. Anatomische Lungenresektionen werden nach Prinzipien durchgeführt, die für die traditionellen offenen Operationen entwickelt wurden.
Nach Abschluss des Eingriffs wird das Operationsfeld einschließlich der Portstellen auf Blutstillung untersucht. Sobald die Hämostase erreicht ist, wird das Operationsfeld bewässert. Thoraxschläuche werden wie angegeben platziert und die Portstellen werden mit resorbierbarem Nahtmaterial schichtweise verschlossen. Sterile Verbände werden platziert.
Anteriore Mediastinotomie (Chamberlain-Verfahren)
Der Patient wird mit einem einlumigen Schlauch intubiert und befindet sich in Rückenlage. Entweder die rechte oder linke Seite kann zugegriffen werden. 3-5 cm) beginnend am sternalen Rand und seitlich im zweiten Zwischenraum. Die Dissektion setzt sich durch den Muskel fort, um zum oberen Rand der Rippe zu gelangen, der von seinen Interkostalmuskeln befreit ist. Die innere Brustarterie oder -vene kann auftreten und sollte nach Möglichkeit erhalten bleiben. Die Pleura kann verletzt werden oder nicht, aber wenn die Pleura verletzt wird, sollte ein Thoraxschlauch platziert werden. Eine Biopsiezange oder sogar die sorgfältige Verwendung eines Skalpells mit der Nummer 15 können zu großzügigem Biopsiegewebe führen. Die Blutung sollte kontrolliert, bei Bedarf ein Thoraxschlauch platziert und dann der Einschnitt in Schichten geschlossen werden.
Interpretation der Ergebnisse
Mediastinoskopie
Biopsiematerial aus der Mediastinoskopie wird zur mikroskopischen Untersuchung an das Pathologielabor geschickt. Während gefrorene Schnitte erhalten werden können, um sofortige Informationen zu erhalten, wird Gewebe unter Verwendung permanenter Schnitte detaillierter ausgewertet.
Bei der Einstellung von NSCLC wird Knotengewebe auf das Vorhandensein oder Fehlen von Metastasen untersucht. Wenn eine Masse unbekannter Ätiologie biopsiert wurde, kann eine histologische Untersuchung mit oder ohne Immunzytochemie verwendet werden, um eine Diagnose zu stellen. Bei Verdacht auf ein Lymphom kann eine Durchflusszytometrie durchgeführt werden.
Tubus-Thorakostomie
Wertvolle Informationen können bei der Platzierung des Thoraxschlauchs erhalten werden. Ein Luftstoß, der aus der Brust ausgestoßen wird, wenn die Pleurahöhle betreten wird, ist diagnostisch für einen Spannungspneumothorax. Wenn Blut in der Einstellung eines Hämothorax evakuiert wird, kann das Volumen quantifiziert und die anhaltende Blutung gemessen werden. Einblick kann in die Ätiologie des Ergusses gewonnen werden, indem Pleuraflüssigkeit gesammelt und die Spiegel von Lactatdehydrogenase (LDH), Protein, Albumin, Amylase, Glucose, pH und Zellzahl gemessen werden und Differential. Gram-Färbung und Kultur können den Erreger aufdecken, wenn eine Infektion die Ursache des Ergusses ist.
Pleuroskopie, Thorakoskopie und VATS
Pleuroskopie, Thorakoskopie und VATS können verwendet werden, um Informationen über Erkrankungen der Pleura oder Lunge zu erhalten. Pleuroskopie oder Thorakoskopie kann verwendet werden, um die Pleuraoberflächen zu visualisieren, Biopsien von Pleuraläsionen zu erhalten und Pleuraflüssigkeit für Zellzahlen, Zytologie und biochemische Analyse zu sammeln. Molekulare Auswertung und Tumormarker können leicht an Pleuragewebe durchgeführt werden. Bei parenchymalen Lungenerkrankungen unklarer Ätiologie oder unbestimmter Knötchen können Keilbiopsien der Lunge unter Verwendung eines VATS-Ansatzes erhalten werden. In einigen Fällen kann die VATS-Biopsie sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein. Zum Beispiel, wenn ein großzügiger Keil genommen wird und zu metastasierender Krankheit gefunden wird, wird dies oft als therapeutisch angesehen. Ebenso kann ein verdächtiger Erguss, der zu einer VATS-Pleurabiopsie führt, in eine Pleurodese umgewandelt werden, wenn der gefrorene Abschnitt eine entzündliche Erkrankung aufdeckt.
Anteriore Mediastinotomie (Chamberlain-Verfahren)
Es wird genügend Biopsiematerial erhalten, um es für den Tiefkühlschnitt und die permanente pathologische Analyse sowie für die Durchflusszytometrie usw. zu senden.
Leistungsmerkmale des Verfahrens (gilt nur für diagnostische Verfahren)
Mediastinoskopie
Die zervikale Mediastinoskopie ist hochwirksam für das Staging von NSCLC. In einer gepoolten Analyse der verfügbaren Evidenz betrug die Sensitivität der zervikalen Mediastinoskopie 81 Prozent, während der negative Vorhersagewert 91 Prozent betrug.
Tubus-Thorakostomie
Die Tubus-Thorakostomie kann sowohl als diagnostisches als auch als therapeutisches Instrument nützlich sein, insbesondere bei Traumata, um eine Diagnose von Hämothorax oder Pneumothorax zu stellen und den anhaltenden Blutverlust zu quantifizieren. Wenn Röhrchen für Pleurasammlungen unbekannter Ätiologie eingeführt werden, können Untersuchung und biochemische Analyse der Flüssigkeit einen Einblick in die Ätiologie geben.
Pleuroskopie, Thorakoskopie und VATS
Pleuroskopie, Thorakoskopie und VATS sind hochwirksam bei der Bereitstellung von Gewebe zur Diagnose von Pleuraerkrankungen; VATS ist ein nützliches Werkzeug zur Gewinnung von Lungenbiopsien.
Anteriore Mediastinotomie (Chamberlain-Verfahren)
Dies ist ein äußerst erfolgreicher Ansatz, um adäquates, architektonisch genaues diagnostisches Gewebe zu erhalten. In einer randomisierten Studie mit 95 Lymphompatienten war die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose signifikant höher (96%) als bei der Mediastinoskopie (80%).
Ergebnisse (gilt nur für therapeutische Verfahren)
Die Mediastinoskopie ist nur ein diagnostisches Verfahren.
Die Tubus-Thorakostomie ist hochwirksam bei der akuten Behandlung von Pneumothorax und der Drainage von Pleuraflüssigkeit.
Pleurosocpy hat sich als sicheres Verfahren mit geringer Komplikationsrate erwiesen. Sowohl Pleuroskopie als auch VATS haben Nutzen bei der Diagnose von Pleuraergüssen, aber auch bei deren Behandlung. Gute Ergebnisse wurden auch bei der VATS-Lobektomie beobachtet, deren Komplikations- und Mortalitätsraten denen der traditionellen offenen Operation ähneln.
Alternative und / oder zusätzliche zu berücksichtigende Verfahren
Mediastinoskopie
Wenn Kontraindikationen für die Mediastinoskopie vorliegen, können eine Reihe alternativer Verfahren verwendet werden, um ähnliche Daten zu erhalten. Endobronchialer Ultraschall (EBUS) oder endoskopischer Ultraschall kann verwendet werden, um die Nadelaspiration von Lymphknoten oder anderen Läsionen in der Nähe der großen Atemwege zu leiten, eine perkutane transthorakale Nadelbiopsie kann verwendet werden, um Gewebe im vorderen Mediastinum zu entnehmen, und VATS können zur Biopsie von aortopulmonalen Fensterlymphknoten oder mediastinalen Massen eingesetzt werden. Das am besten geeignete Verfahren kann sich nach dem Ort der Läsion und der betreffenden Adenopathie richten. Die Läsion im höchsten Stadium sollte in allen Fällen beprobt werden.
Tubus-Thorakostomie
Während die Tubus-Thorakostomie als wirksame Technik zur Evakuierung von Luft oder Flüssigkeit aus dem Pleuraraum dient, können auch alternative Methoden hilfreich sein. Thorazentese kann verwendet werden, um Flüssigkeit aus der Brust für diagnostische Zwecke und Linderung der Symptome abzulassen, obwohl eine wiederholte Thorazentese erforderlich sein kann, sollte eine erneute Ansammlung von Flüssigkeit auftreten.
Perkutane Katheter mit kleiner Bohrung können auch verwendet werden, um den Pleuraraum zu entleeren. Radiologische Führung, einschließlich der Verwendung von Ultraschall oder Computertomographie, kann für die Katheterplatzierung verwendet werden. Die Möglichkeit, diese Katheter präzise perkutan zu platzieren, kann vorteilhaft sein, Dies kann jedoch zeitaufwändiger sein als die herkömmliche Tubus-Thorakostomie. Katheter mit kleiner Bohrung neigen eher dazu, verstopft zu werden als größere Thoraxschläuche. Taktiles Feedback in der Umgebung des komplexen Pleuraraums kann dazu beitragen, versehentliche Lungenverletzungen zu mildern.
Pleuroskopie, Thorakoskopie und VATS
Anstatt diese Techniken zu verwenden, um Pleuraflüssigkeit für die Analyse zu erhalten, kann die Thorazentese oder die Platzierung eines Thoraxschlauchs mit kleiner Bohrung ausreichend Flüssigkeit für die Analyse liefern. Wenn es große, pleura-basierte Massen gibt, kann Nadelbiopsie verwendet werden, um Gewebe für die mikroskopische Untersuchung zu erhalten. Die transthorakale Nadelaspiration von Lungenknoten ist eine Alternative zur Durchführung von VATS-Keilbiopsien.
Komplikationen und deren Behandlung
Mediastinoskopie
Die Mediastinoskopie ist ein relativ sicheres Verfahren mit geringer Inzidenz signifikanter Komplikationen und einer niedrigen Mortalitätsrate (weniger als 1%). Obwohl Komplikationen selten sind, können sie schwerwiegend sein.
Signifikante Blutungen sind eine mögliche schwerwiegende Komplikation der Mediastinoskopie. Eine Reihe großer Blutgefäße, einschließlich der Lungenarterie, der Innominatarterie, des Aortenbogens, der oberen Hohlvene und der azygoten Vene, können während des Eingriffs verletzt werden. Blutungen aus Bronchialarterien können ebenfalls auftreten. Wenn jedoch erhebliche Blutungen auftreten, sollte eine Transfusion eingeleitet werden. Wenn die Blutung massiv ist und nicht mit serieller Verpackung kontrolliert werden kann, sollte eine mediane Sternotomie durchgeführt werden, damit die Gefäßreparatur durchgeführt werden kann. Wenn die Blutung eindeutig aus der azygoten Vene kommt, kann eine rechte Thorakotomie der bevorzugte Ansatz sein. Die Arteria innominata kann durch digitale Kompression gegen die sternale Grenze gesteuert werden, bis eine Sternotomie durchgeführt wird. Ligation oder Primärreparatur sind akzeptable Alternativen. Bemerkenswert wenige Patienten leiden neurologische oder obere Extremität Behinderung von emergent innominate Arterie Ligatur.Andere mögliche Komplikationen der Mediastinoskopie sind Pneumothorax, der eine Platzierung des Thoraxschlauchs erfordern kann, und rezidivierende Kehlkopfnervenverletzung, die auf der linken Seite häufiger auftritt. Die letztere Komplikation kann konservativ behandelt werden oder eine Stimmbandinjektion erfordern, wenn das Problem weiterhin besteht.
Tubus-Thorakostomie
Eine der häufigsten Komplikationen bei der Platzierung des Thoraxschlauchs sind Blutungen, die auf eine Verletzung der Interkostalgefäße zurückzuführen sind. Diese Komplikation kann vermieden werden, indem besonders darauf geachtet wird, den Schlauch über die ausgewählte Rippe zu legen. Blutungen können selbstlimitierend sein, können jedoch einen chirurgischen Eingriff erfordern, wenn sie schwerwiegend sind oder andauern.
Andere Komplikationen sind Verletzungen wichtiger Strukturen in der Brust. Vorsicht ist geboten, wenn Schläuche auf der linken Seite platziert werden, um eine Verletzung des linken Ventrikels zu vermeiden. Um Verletzungen des Lungenparenchyms, des Hilus der Lunge, der Aorta, des Herzens, der oberen Hohlvene oder anderer wichtiger Strukturen in der Brust zu vermeiden, sollte beim Sezieren durch den Interkostalraum nur die Spitze der Kelly-Klemme in die Brusthöhle gelangen. Wenn eine dieser Strukturen verletzt wird, ist ein sofortiger chirurgischer Eingriff erforderlich.
Es kann zu einer Fehlstellung des Thoraxschlauchs in den extrapleuralen Raum oder zu einer Fissur der Lunge kommen. Um solche Komplikationen zu vermeiden, ist es sinnvoll, den Eintritt in den Pleuraraum durch Abtasten zu bestätigen und den Schlauch in die entsprechende Position zu führen.
Schmerzen sind eine unvermeidbare Komplikation bei der Platzierung des Thoraxschlauchs, können jedoch durch ausreichende Analgesie minimiert werden. Dies wird oft am besten durch milde Sedierung und intravenöse Opioide und Ermutigung erreicht. Es ist wichtig, die Atemdepression zu berücksichtigen, die mit Sedierung oder Opiatanalgesie einhergehen kann.
Pleuroskopie, Thorakoskopie und Bottiche
Blutungen von Zugangsstellen und Biopsiestellen sind eine der häufigsten Komplikationen dieser minimalinvasiven Techniken. Abhängig von der Schwere der Blutung kann eine Transfusion oder eine erneute Operation erforderlich sein. Wenn die Blutung nicht durch die für das Verfahren erstellten Schnitte behandelt werden kann, kann eine Umstellung auf eine Thorakotomie erforderlich sein.
Anteriore Mediastinotomie (Chamberlain-Verfahren)
Wenn die Pleura verletzt wird und die Luft während des Verschlusses nicht evakuiert wird, kann sich ein Pneumothorax entwickeln, der entweder eine intraoperative oder eine postoperative Tubus-Thorakostomie erfordert.
